陳忠 熊英

［摘要］在兒科學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用模擬教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生在接觸病人前就得到充分的實踐培訓(xùn)，為理論學(xué)習(xí)與在病人身上的實踐操作之間做了一個過渡的鋪墊，可以促進醫(yī)學(xué)生成長，減少醫(yī)療事故和糾紛在臨床實踐中的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)兒科學(xué)

［中圖分類號］R72［文獻標識碼］A［文章編號］2095-3437（2014）09-0139-02我國的醫(yī)學(xué)教學(xué)經(jīng)歷了一個漫長的歷史發(fā)展過程，由最初的家傳、師徒式的教學(xué)模式，發(fā)展到班級式的講授教學(xué)和背誦式教學(xué)，但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，傳統(tǒng)教學(xué)中不可避免的醫(yī)療風(fēng)險始終存在于醫(yī)學(xué)教育之中。現(xiàn)代模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)以高科技為基礎(chǔ)，以模擬臨床實際情況為前提，以實踐教學(xué)、情景教學(xué)和個體化教學(xué)為特征，以其有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險為突出優(yōu)點，配合遠程教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），必將在醫(yī)學(xué)教學(xué)方法上再次掀起一場革命。

一、什么是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)就是利用各種模擬手段，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的工作場景，為學(xué)習(xí)者提供一個無風(fēng)險的學(xué)習(xí)臨床知識和技能的條件與環(huán)境。[1]醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)利用更加科學(xué)的、人性化的教學(xué)和考核手段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敏捷正確的臨床思維，全面提高學(xué)生的臨床綜合診斷能力及各項臨床操作技能，從而有效減少醫(yī)療事故和糾紛在臨床實踐中的發(fā)生。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)發(fā)展大致可分為五個階段：[2] 1.基礎(chǔ)解剖模型，這是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的早期階段，能夠給學(xué)生直觀印象；2.局部功能型模型，相對于前者的示教功能，局部功能型模型能起到更多培訓(xùn)功能，學(xué)生可以對局部模型反復(fù)進行技能練習(xí)； 3.計算機輔助訓(xùn)練模型，通過計算機軟件將具有各種醫(yī)學(xué)操作和人體體征的模型有機地結(jié)合起來，實現(xiàn)對操作的反饋；4.生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)，和上一代相比，可以集更多的生理學(xué)功能、病理生理學(xué)功能、 藥理學(xué)功能以及廣泛的治療方法于一體，讓模型人能夠?qū)崟r自動模擬出真實人體的各種癥狀、體征和對各種操作的反應(yīng)，創(chuàng)造了一個全功能的臨床模擬教學(xué)環(huán)境，提供給學(xué)生全新的實踐體驗；5.虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)，在生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)基礎(chǔ)上，對團隊進行模擬訓(xùn)練，真實再現(xiàn)病人診治過程和方法。醫(yī)學(xué)模擬實驗室包括基礎(chǔ)技能培訓(xùn)實驗室、專科技能培訓(xùn)實驗室、醫(yī)學(xué)模擬中心及模擬醫(yī)院。全球已建立1000 所以上的模擬培訓(xùn)中心， 目前1/3以上美國醫(yī)學(xué)院擁有模擬訓(xùn)練中心。[3]

二、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在兒科的應(yīng)用

兒童不是縮小版的成人，在解剖、生理、病理生理等方面有其自身特點，因此在臨床病例特點、查體治療以及臨床操作上也具有特殊性，加之患兒家長對患兒的關(guān)心，使很多學(xué)生沒有臨床練習(xí)的機會。同時，在醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)學(xué)道德的因素下，教學(xué)時讓學(xué)生在不熟悉的情況下直接接觸病人甚至處理危急重癥是不安全的。而以往傳統(tǒng)的教學(xué)中，我們應(yīng)用各種基礎(chǔ)解剖模型和多媒體課件授課，可以加深學(xué)生的理論知識，但對于操作能力的培養(yǎng)卻收效甚微。更多的臨床技能訓(xùn)練是在接觸病人后獲得的，而現(xiàn)在我們有了模擬人作為教學(xué)工具，可以讓學(xué)生在結(jié)束理論學(xué)習(xí)之后到臨床技能中心訓(xùn)練。目前國際流行的模擬培訓(xùn)模式就是采用“簡短理論講授+分項技術(shù)練習(xí)”及“綜合模擬演練+錄像分析總結(jié)”的方式。演練過程全程錄像、 錄音， 演練完成后回放錄像，指導(dǎo)教師進行錯誤分析和問題解答，然后可再次從模型上進行演練，使學(xué)生能夠得到更好的訓(xùn)練，[4]加深學(xué)生的理解，促進醫(yī)學(xué)生的成長。

以新生兒窒息復(fù)蘇的教學(xué)為例，窒息復(fù)蘇需要在盡量短的時間內(nèi)建立新生兒的生命體征，這對于新生兒科醫(yī)生來說是極其重要的，而且是必須掌握的技能。如果一個初學(xué)者沒經(jīng)過足夠的訓(xùn)練就直接面對窒息患兒實施操作，如果因為操作不夠熟練延誤最佳復(fù)蘇時間或者出現(xiàn)操作的失誤，其后果將是極其嚴重的。但是每個醫(yī)務(wù)人員又都是從初學(xué)者開始的，如何讓初學(xué)者有更多、更安全的操作機會？模擬教學(xué)就能助初學(xué)者一臂之力。教師在講授新生兒窒息復(fù)蘇的內(nèi)容之后，可以利用模擬人設(shè)定特定環(huán)境，將模擬病兒交給學(xué)生處理。

以一個窒息復(fù)蘇的操作為例，教師告訴學(xué)生，假設(shè)現(xiàn)有一位經(jīng)產(chǎn)婦足月妊娠，進入分娩前期，入院后不久即破羊水，羊水中有黏稠的胎糞，類似“豌豆湯”，胎心監(jiān)視顯示偶有晚期減速，判斷應(yīng)該可以陰道分娩。嬰兒完全降生后，肌張力差，呼吸微弱，中心性紫紺，教師將模擬窒息的模擬人交給學(xué)生處理，學(xué)生按照窒息復(fù)蘇指南進行以下操作：在經(jīng)大孔吸引管清理口咽內(nèi)的胎糞后，置于輻射暖臺，從氣管插入氣管導(dǎo)管，接上胎糞吸引管一邊退管一邊吸引，這時教師提示吸引管內(nèi)無胎糞吸出，嬰兒呼吸仍微弱，于是學(xué)生進行下一步操作，包括用溫毛巾擦干嬰兒，輕拍腳底誘發(fā)呼吸，同時重新擺正頭位以保持呼吸道通暢，應(yīng)用面罩緊貼其臉給予通氣支持，10分鐘后，教師提示嬰兒呼吸規(guī)律，心率達到150次/min，未吸氧狀態(tài)下皮膚粉紅，于是學(xué)生考慮逐漸停止正壓通氣，經(jīng)過觀察后，將新生兒放在母親胸前。至此整個模擬復(fù)蘇過程結(jié)束，教師點評學(xué)生在操作中的表現(xiàn)，并可以適時給予指導(dǎo)糾正。這樣的窒息復(fù)蘇病例，可以給練習(xí)者反復(fù)多次的訓(xùn)練強化，甚至增加病例的難度，從而提高其窒息復(fù)蘇水平，讓其在真正面對類似情況時能夠駕輕就熟地操作。可以想象，如果沒有模擬人，讓練習(xí)者直接對現(xiàn)實的病人進行復(fù)蘇，不僅無法實現(xiàn)訓(xùn)練的重復(fù)性，更不能有效保證病人安全。

實施模擬教學(xué)當(dāng)然離不開模擬人，美國METI公司（Medical education technologies Incorporation）在1999年研制出兒童綜合模擬人，在2004年研制出新生兒智能化綜合模擬系統(tǒng)，可真實模擬急診時兒童和新生兒的所有相關(guān)體征，如瞳孔狀態(tài)、動脈搏動、心律、心肺聽診等，并可使用臨床急救措施如CPR、藥物治療等。智能化模擬病人，會根據(jù)操作者的不同施救措施，表現(xiàn)出不同的生命體征變化。通過模擬人開發(fā)的病例編輯功能，教師可根據(jù)臨床實際或教學(xué)需要自主編輯所需的急診病例，供學(xué)生訓(xùn)練使用。通過模擬人網(wǎng)絡(luò)交互功能能完成全體教學(xué)，教師可隨時獲取學(xué)生的操作數(shù)據(jù)，及時糾正或指導(dǎo)。隨著技術(shù)的進一步發(fā)展，相信會有更多更先進的模擬人被研制出來，造福人類。

三、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的意義

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)可以加深學(xué)生理論知識的理解，培養(yǎng)操作能力，讓學(xué)生提前接觸臨床操作，大大加速了學(xué)生的成長，當(dāng)他們實際操作時就不再是一個完全的新手了?？陀^來講，在當(dāng)前實際醫(yī)療環(huán)境中讓一個毫無操作經(jīng)驗的學(xué)生在病人身上進行有風(fēng)險的侵入性操作，當(dāng)然也是無奈的選擇。但如果通過模擬教學(xué)，學(xué)生在模擬人身上進行過反復(fù)訓(xùn)練，可以讓學(xué)生在有一定操作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)向在病人身上操作，這無疑會更加安全，對病人更是多了一份人性化的照顧。這不僅反映著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步，而且標志著醫(yī)學(xué)道德進步，更高層次上實現(xiàn)了對人的尊重，[5]同時也提高了實習(xí)生第一次實際操作的成功率，對于樹立他們的信心，促進醫(yī)學(xué)生成長是很有利的。特別是如今，隨著患者自身保護意識的增強，醫(yī)患糾紛呈現(xiàn)上升趨勢，模擬教學(xué)也在一定程度上有助于緩解這些問題。

［參考文獻］

［1］孫靜，萬學(xué)紅.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006（1）.

［2］萬學(xué)紅,姚巡,卿平．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展及其對醫(yī)學(xué)教育的影響［J］．中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2008（6）:413-415．

［3］Akaike M, Fukutomi M, Nagamune M, Fujimoto A, Tsuji A, Ishida K, Iwata T.Simulation-based medical education in clinical skills laboratory.J Med Invest.2012;59（1-2）:28-35.

［4］McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education？ A meta-analytic comparative review of the evidence.Acad Med.2011 Jun;86（6）:706-11.

［5］Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S.Simulation-based medical education: an ethical imperative.Acad Med.2003 Aug;78（8）:783-8.

［責(zé)任編輯：鐘嵐］