譚少健 蔡潔

【述評】

重視高度近視并發(fā)白內障的治療△

譚少健 蔡潔

高度近視；白內障；白內障手術

中國是一個近視大國，不僅近視發(fā)病率高，而且高度近視所占比例也高。高度近視可出現白內障、青光眼等一系列并發(fā)癥，其中白內障發(fā)生早，且多數為核性，嚴重影響患者視覺質量。由于高度近視患者解剖結構的特殊性，增加了白內障手術的難度。本文就此類患者手術時機、術前檢查、手術技巧、并發(fā)癥等方面進行述評。

[眼科新進展，2014，34(11)：1001-1004]

中國是近視患病高發(fā)國家之一，研究表明在中國老年人群中，眼軸長度≥27.0 mm和≥28.5 mm的近視患者所占比例遠遠大于歐美人群的1.0%和0.1%[1]，且高度近視患者并發(fā)性白內障的發(fā)生年齡相對較早，可見高度近視合并白內障在中國患病率亦較高，這一疾病嚴重危害患者視力。目前高度近視并發(fā)白內障的治療主要為手術治療，手術方式主要有超聲乳化白內障摘出聯合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術和小切口白內障摘出聯合IOL植入術。隨著技術的進步，白內障手術已由復明手術轉變?yōu)榍馐中g，而超聲乳化白內障摘出術的發(fā)展、IOL設計的日趨完善、負度數IOL的問世等原因使得超聲乳化白內障摘出聯合IOL植入術逐漸成為治療高度近視并發(fā)白內障的主流術式。近年來，隨著人們對視功能要求的日益提高，對于高度近視患者的晶狀體屈光手術亦越來越受到人們的關注和重視。

眾所周知，高度近視患者具有眼軸長、鞏膜壁薄、晶狀體懸韌帶異常、玻璃體液化、眼底常常合并視網膜脈絡膜萎縮等眼底病變的特點，而高度近視合并白內障與正常白內障相比，晶狀體囊袋大、皮質多，晶狀體核大、厚、硬，晶狀體黏度高，加上高度近視眼球解剖因素常導致手術難度大，并發(fā)癥較非高度近視者高，術中容易發(fā)生后囊膜破裂、懸韌帶離斷、眼內出血，術后易形成視網膜脫離、后發(fā)性白內障、IOL位置不固定等問題，屬于難治性白內障。研究表明高度近視患者激光治療后發(fā)性白內障容易引起視網膜脫離[2]。另一方面，隨著生活水平的提高，人們對視覺質量要求日趨提高，不僅僅是滿足裸眼遠視力提高，而且能兼顧遠近距離視功能，改善對比敏感度，提高視覺生活質量，而這些在高度近視并發(fā)白內障患者中表現更強烈，他們希望擺脫眼鏡的困擾。因此如何更好地解決白內障、矯正高度近視及改善高度近視并發(fā)白內障患者的視覺質量，成為眼科亟待解決的問題，我們從以下幾方面進行敘述，以供參考。

1 手術時機

高度近視并發(fā)白內障以晶狀體核混濁為主，早期核性混濁雖然混濁不嚴重，但位于視軸區(qū)，矯正視力提高不明顯，配戴眼鏡能保留一定的視力，但也難以滿足日常生活用眼的需求。過去，由于高度近視眼球解剖的特殊性導致白內障手術難度大，并發(fā)癥多，降低了手術效果，致使術后視力提高不理想，使人們對手術望而卻步，白內障手術時間比較晚。隨著人們對視功能要求日益提高，超聲乳化白內障摘出聯合IOL植入術更加完善，使這部分患者對于白內障手術治療時間越來越提前。目前認為即使晶狀體輕度混濁，只要影響患者的日常生活，矯正視力低于0.5就可以考慮行白內障手術[3]。因此高度近視并發(fā)白內障患者應盡早手術，一方面可以提高視力，擺脫厚重眼鏡困擾，緩解視疲勞，改善美觀；另一方面白內障早期核硬度低，超聲乳化使用能量小及時間短，可以有效避免術中術后晶狀體核過硬引起的合并癥及危險因素。另外高度近視患者多雙眼發(fā)病，目前大多數專家認為一眼白內障術后短期內應行對側眼的手術治療，以減少單眼術后發(fā)生嚴重屈光參差，改善雙眼視功能。

2 手術方式

超聲乳化白內障吸出聯合IOL植入術以手術切口小、術中前房穩(wěn)定性較好、眼內組織損傷小、安全性好、術后散光小、適合植入高端IOL等優(yōu)勢，已成為治療高度近視并發(fā)白內障主流術式，而小切口白內障摘出聯合IOL植入術相對超聲乳化IOL植入術成本低，對設備要求不高，醫(yī)師學習曲線短，可作為基層醫(yī)院治療高度近視并發(fā)白內障較好的手術方式。

3 術前檢查

由于高度近視并發(fā)白內障患者的解剖特殊性，術前應對患者進行深入了解，做好詳細的眼部檢查。首先術前詳細詢問病史，包括戴鏡史、眼外傷史、內眼手術史、屈光手術史，排除未控制的高血壓、糖尿病患者，排除青光眼、視網膜脫離等眼疾者。高度近視并發(fā)白內障常規(guī)術前檢查與正常白內障相同，術前常規(guī)視力、驗光、裂隙燈、眼底鏡、眼壓、角膜曲率、眼A/B超、角膜地形圖、角膜內皮功能及超聲生物顯微鏡等檢查以充分掌握晶狀體與周圍眼組織的關系。對于高度近視患者應充分散瞳，詳細檢查玻璃體及視網膜情況，晶狀體未完全混濁者應行間接眼底鏡、前置鏡檢查，必要時行三面鏡檢查，如發(fā)現視網膜周邊干性裂孔的患者需要預先作視網膜光凝，減少視網膜脫離的機會。白內障混濁明顯無法窺清眼底者，應行眼B超檢查了解眼后節(jié)情況，是否發(fā)生后鞏膜葡萄腫及玻璃體混濁，同時可聯合光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、視覺電生理等檢查大致評估術后視力情況，對于嚴重玻璃體混濁及視網膜脫離患者，需要聯合玻璃體切割術治療。為了保證術后屈光度的準確性，對于IOL度數計算尤為重要，這需要術前精確測量眼軸長度和角膜曲率。眼軸較長是導致總屈光度誤差的重要因素。高度近視患者眼軸長，眼后極部常合并后鞏膜葡萄腫，有時候雙眼眼軸測量相差很大，導致眼軸測量常常出現誤差。目前常用眼軸測量方法有水浴法B超、接觸式A超和IOLMaster。研究表明對于高度近視并發(fā)白內障患者來說，水浴法B超測量優(yōu)于A超，其測量準確性與IOLMaster相當[4]。術前應反復進行眼軸、角膜曲率測量，取平均值。另外選擇正確屈光度數的計算公式、可靠地預留術后的屈光度數亦相當重要。對于眼軸長度大于26.0 mm的近視眼，SRK-T、Holladay-Ⅱ公式均較為適用[5]；眼軸長度小于24.5 mm者，SRK-Ⅱ、Hoffer-Q、Holladay-Ⅱ均可使用；眼軸長度為24.5～26.0 mm者，可用SRK-Ⅱ、Hoffer-Q、Holladay-I。目前我國常用IOL計算公式主要以第三代理論公式SRK-T、SRK-Ⅱ計算為主，保證了較高的精確性。

4 手術技巧

4.1 麻醉方法 多采用表面麻醉，尤其對患有全身疾病如心血管病的老年患者，手術安全度高，步驟簡單。而傳統(tǒng)球后或球周麻醉有刺破眼球，球周、球內出血，麻醉藥物誤入球內，以及視網膜中央動脈痙攣、視網膜缺血等風險。如有精神異常緊張、血壓反復波動等特殊情況，可在全身麻醉下實施手術。

4.2 手術切口選擇 目前多數醫(yī)師選擇透明角膜切口，主要是其簡化手術步驟，減少眼組織損傷，切口小，恢復快，術后散光小等優(yōu)點。另一類常用切口是鞏膜隧道切口，若術中出現并發(fā)癥，如出核困難、后囊膜破裂，有利于術者及時擴大切口并改變術式為白內障囊外摘出術，適合晶狀體核較大、硬核患者及植入PMMA硬性IOL者。

4.3 保持前房穩(wěn)定性 高度近視患者具有眼軸長、鞏膜壁薄、懸韌帶松弛、玻璃體液化以及對晶狀體的托浮作用弱的病理特點，術中容易發(fā)生前房加深、前房涌動從而增加術后視網膜脫離及黃斑囊樣水腫的發(fā)生。如何有效預防前房不穩(wěn)定、后囊膜破裂，減少對視網膜的牽拉，術中應注意以下幾點：(1)中央完整連續(xù)環(huán)形撕囊(CCCC)，根據核大小決定囊口的直徑，一般以5.5～6.0 mm為宜，直徑過小影響手術操作，直徑過大容易撕裂縫隙變大延伸到赤道部，造成后囊膜破裂；(2)充分水分離、水分層，目的是游離晶狀體核，避免晶狀體核對懸韌帶的牽拉，但水分離時忌注水太多，增加囊袋內壓力，導致懸韌帶離斷、后囊膜破裂；(3)灌注瓶高度和灌注量適當降低，保持注吸平衡；(4)超聲乳化過程中注意控制超聲乳化能量和時間，盡量減少不必要超聲能量的釋放，可采用原位超聲乳化法或將較小的晶狀體核移到前房進行操作[6]，另外I/A抽吸皮質臨近結束可先植入IOL，然后再抽吸囊袋內殘存的皮質，這樣可減少后囊膜波動。若術中發(fā)現前房異常加深，應停止超聲乳化，提示后囊膜可能破損；(5)術中使用前房維持器，可以有效減少前房涌動[7]，特別是在小切口白內障摘出術以及對手術技巧、經驗不太嫻熟的術者。眾所周知，小切口白內障摘出術中可出現一過性前房塌陷、眼壓不穩(wěn)定、波動大等缺點，為此術中可以使用前房維持器，同時結合黏彈劑使用，這對穩(wěn)定前房、保持手術過程中眼內容積與壓力的穩(wěn)定起到一定作用。也有學者提出小切口手法碎核白內障方式，即通過雙手使用T溝交替將晶狀體核旋轉入前房，再劈核，將晶狀體核變小后娩出[8]，亦可避免整個核娩出時瞬間的前房塌陷，減少對虹膜組織的擾動。

4.4 減少后發(fā)性白內障 術中徹底清除晶狀體皮質，精細地進行后囊膜、赤道囊膜拋光，減少手術騷動以及術后激素、非甾體激素使用可減少眼內炎癥反應，對于減少后發(fā)性白內障發(fā)生也至關重要。

5 術后隨訪

術后常規(guī)使用間接眼底鏡、前置鏡檢查眼底，1周后可散瞳詳細檢查周邊視網膜，術后1個月可散瞳行三面鏡檢查，若發(fā)現有視網膜干孔、視網膜變性區(qū)域，及時行預防性激光光凝治療。術后視力不提高，懷疑眼底黃斑囊樣水腫者，可行黃斑OCT檢查，評估黃斑視網膜情況。高度近視并發(fā)白內障患者術后矯正視力較一般白內障差，影響術后視力因素有很多，主要與眼底改變、眼軸長度有直接關系，眼軸越長、眼底病變越重，術后視力越差。多數患者白內障術后視力仍好于術前矯正視力，術后有較好滿意度。

6 術中及術后并發(fā)癥

術中常見并發(fā)癥有懸韌帶部分離斷、后囊膜破裂。根據術中晶狀體囊膜、懸韌帶情況可以選擇囊袋內與懸韌帶斷離方向同向植入IOL、與懸韌帶垂直方向睫狀體溝植入IOL以及輔助植入張力環(huán)并囊袋內植入IOL等方式。術后常見并發(fā)癥有視網膜脫離、黃斑囊樣水腫、后發(fā)性白內障。長期研究表明高度近視白內障術后視網膜脫離發(fā)生率為3%～4%[9-10]。年齡小、男性高度近視患者術后視網膜脫離幾率高[11-12]。若術中發(fā)生玻璃體脫出，更容易發(fā)生視網膜脫離。因此保持后囊膜完整是手術的關鍵，同時手術結束應檢查切口是否密閉，如果閉合不理想，必要時以10-0絲線水密縫合。術后定期復查眼底視網膜情況，散瞳詳細檢查周邊視網膜，及時激光封閉視網膜裂孔及變性區(qū)。對于后囊膜混濁的處理，我們主張對混濁區(qū)域不在視軸區(qū)域、對視力影響不明顯的患者，可暫不行后囊膜激光切開術，以減少視網膜脫離風險；對于后囊膜混濁明顯影響視力者，后囊膜激光切開的區(qū)域盡量小，激光孔要小于非高度近視患者，減少對后極部騷擾。特別是植入多焦點IOL患者，盡管后囊膜混濁對其視覺質量影響顯著，但考慮視網膜脫離的風險，行激光治療更為慎重[13]。部分患者由于眼球較大，晶狀體囊袋較大而出現IOL囊袋內移位，從而導致術后單眼復視，如無法適應建議行IOL調位或IOL置換術。

7 IOL類型及選擇

常規(guī)設計的IOL用于高度近視眼位置難于固定、度數誤差大者，20世紀80年代末低負度數IOL的問世解決了高度近視所需度數的問題，既解決了白內障，又矯正了高度近視[14]。目前大多數學者公認IOL囊袋內植入重建了晶狀體-虹膜隔屏障，避免了術后玻璃體震蕩前移對視網膜牽拉，減少視網膜脫離及黃斑水腫發(fā)生率，即使0.00 D也應植入[15]。同時，植入IOL可以矯正術后屈光度，提高視力。

目前常用的IOL材料多為丙烯酸酯，其良好的生物相容性可致術后眼內組織反應輕；同時能有效阻止晶狀體上皮細胞長入，減少后囊膜混濁的發(fā)生[16]。非球面IOL視覺質量優(yōu)于球面IOL，主要表現在明暗對比敏感度以及眩光狀態(tài)下對比度的改善[17-18]。目前專門為高度近視患者設計的IOL為BigbagIOL，光學部為前凹后凸形光學形態(tài)設計，總直徑10.35 mm，光學直徑6.50 mm，大直徑光學面有利于術后進行眼底檢查及可能發(fā)生的玻璃體視網膜手術。襻與光學面形成12°的夾角，三個大襻使得其與后囊膜貼服緊密并在囊袋中居中良好、穩(wěn)定，能支撐后囊膜并維持玻璃體的形狀。目前植入BigbagIOL具有較好的術后視覺質量優(yōu)點，但能否減少后發(fā)性白內障及眼底并發(fā)癥仍需要長期大量臨床觀察[19-20]。另外多焦點IOL中光學調節(jié)型IOL(衍射型及折射型)可以為患者提供良好的全程視力及視覺質量[16，21-22]。但對于患者要求較高，患有青光眼、角膜疾病、嚴重視網膜疾病、術前角膜散光≥1.0 D、有角膜屈光手術史、瞳孔直徑>5.5 mm或<3.0 mm、夜間眩光困擾患者以及預計術后視力不理想的患者均不適合植入多焦IOL。對于角膜散光較大的患者可以選擇散光型IOL。

高度近視患者視近多年，術前裸眼近視力往往好于裸眼遠視力，對術后近視力期望值較遠視力高，而晶狀體摘出術后植入IOL喪失其原有的調節(jié)功能，選擇IOL會預留一定的近視度數，避免術后出現視近困難。與患者充分溝通，根據患者年齡、職業(yè)以及患者對視物遠近的要求，同時參考對側眼情況，確定IOL的度數，一般預留-0.75～-3.00 D的近視。對于術前近視度數高的患者術后殘留屈光度適當增加，術前近視度數偏低者術后殘留屈光度適當降低[23]。

8 展望

隨著醫(yī)學技術的高速發(fā)展，期待更完善的手術設備更新、更完美的IOL設計，使得高度近視并發(fā)白內障患者手術效果和普通白內障手術效果相同，提高了視覺治療，改善了生活質量。

1 高巖，左克明.老年人眼屈光狀態(tài)的研討分析[J].中華眼科雜志，1989，25(2)：130.

2 Ravalico G，Michieli C，Vattovani O，Tognetto D.Retinal detachment after cataract extraction and refractive lens exchange in highly myopic patients[J].JCataractRefractSurg，2003，29(1)：39-44.

3 施玉英.現代白內障治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：43.

4 楊青華，陳兵，彭廣華，李朝輝，黃一飛.水浴法B超在高度近視眼白內障患者生物測量中的準確性研究[J].中華眼科雜志，2014，50(1)：32-36.

5 Ghanem AA，El-Sayed HM.Accuracy of intraocular lens power calculation in high myopia[J].OmanJOphthalmol，2010，3(3)：126-130.

6 謝立信，朱剛，曹景，史偉云，呂春燕.高度近視白內障囊袋上超聲乳化摘除探討[J].中國實用眼科雜志，2000，18(5)：276-277.

7 譚少健，梁皓，梁勇，區(qū)顯寧.前房維持器在白內障超聲乳化吸出術中的應用[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，1999，21(4)：307-308.

8 王梓，李一壯，李青.不同手術方式對高度近視合并白內障患者黃斑區(qū)視網膜厚度及視力的影響[J].眼科新進展，2012，32(9)：859-864.

9 Martiano D，Cochener B.Multifocal IOLs in the high myope，6-year follow-up[J].JFrOphtalmol，2014，37(5)：393-399.

10Williams MA，McGimpsey S，Abugreen S，Chan W，Sharkey JA，Best RM，etal.The incidence and rate of egmatogenous retinal detachment seven years after cataract surgery in patients with high myopia[J].UlsterMedJ，2009，78(2)：99-104.

11Sheu SJ，Ger LP，Ho WL.Late increased risk of retinal detachment after cataract extraction[J].AmJOphthalmol，2010，149(1)：113-119.

12Haug SJ，Bhisitkul RB.Risk factors for retinal detachment following cataract surgery[J].CurrOpinOphthalmol，2012，23(1)：7-11.

13魏蔭娟，湯欣，宋慧.高度近視合并白內障植入不同多焦點IOL視覺質量分析[J].中國實用眼科雜志，2011，29(5)：489-492.

14Lyle WA，Jin GJ.Phacoemulsification with intraocular lens implantation in high myopia[J].JCataractRefractSurg，1996，22(2)：238-242.

15Neuhann IM，Neuhann TF，Heimann H，Schmickler S，Gerl RH，Foerster MH.Retinal detachment after phacoemulsification in high myopia：analysis of 2356 cases[J].JCataractRefractSurg，2008，34(10)：1644-1657.

16Wang Q，Zhao G，Wang Q，Jia W.Visual quality after AcrySof IQ ReSTOR intraocular lens implantation in eyes with high myopia[J].EurJOphthalmol，2012，22(2)：168-174.

17Fang Y，Lu Y，Miao A，Luo Y.Aspheric intraocular lenses implantation for cataract patients with extreme myopia[J].ISRNOphthalmol，2014，3(19)：1-6.

18Holladay JT，Piers PA，Kozanyi G，van der Mooren M，Norrby NE.A new intraocular lens designed to reduce spherical aberration of pseudophakic eyes[J].JRefractSurg，2002，18(6)：683-691.

19唐東永，李霞，梁皓，何劍，譚少健.應用超聲生物顯微鏡觀察Bigbag人工晶狀體在高度近視眼囊袋內的穩(wěn)定性[J].眼科新進展，2013，33(6)：542-545.

20凌宇，朱思泉，陳輝，郁梅，唐思夢.高度近視白內障植入不同類型IOL的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2007，25(3)：266-269.

21Ferrer-Blasco T，García-Lázaro S，Albarrán-Diego C，Pérez-Vives C，Montés-Micó R.Contrast sensitivity after refractive lens exchange with a multifocal diffractive aspheric intraocular lens[J].ArqBrasOftalmol，2013，76(2)：63-68.

22王樹先，梁皓，譚少健，李霞，李偉均.高度近視合并白內障患者植入Array多焦點人工晶狀體的臨床觀察[J].國際眼科雜志，2009，9(3)：562-563.

23劉顯勇，洪榮照，艾育德.高度近視眼IOL屈光度的確定[J].國外醫(yī)學眼科學分冊，2005，29(6)：412-415.

date：Aug 10，2014

National Natural Science Foundation of China(No：81160120)From theDepartmentofOphthalmology，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，GuangxiZhuangAutonomousRegion，China

To pay attention to treatment for cataract with high myopia

TAN Shao-Jian，CAI Jie

high myopia；cataract；cataract surgery

As a developing country，China not only has high incidence of myopia，but also has high proportion of high myopia.High myopia is associated with cataract，glaucoma etc and a series of complications.Cataract with high myopia appears early and mainly is nuclear cataract，which affect vision quality seriously.For the special anatomy of high myopia，it bring more difficult for cataract surgery.This article gives an account of operation time，preoperative examination，technique，complications，etal.

譚少健，蔡潔.重視高度近視并發(fā)白內障的治療[J].眼科新進展，2014，34(11)：1001-1004.doi：10.13389/j.cnki.rao.2014.0278

譚少健，男，1956年9月出生，廣西貴港人，博士研究生導師，主任醫(yī)師。研究方向：各種類型白內障診治、屈光不正的手術治療。聯系電話：0771-5333710(O)；E-mail：shaojiantan@163.com

About TAN Shao-Jian：Male，born in September，1956.Doctoral supervisor，chief physician.Tel：+86-771-5333710(O)；E-mail：shaojiantan@163.com

2014-08-10

國家自然科學基金資助(編號：81160120)

530021 廣西南寧市，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科

修回日期：2014-08-22

本文編輯：方紅玲

Accepted date：Aug 22，2014

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(11)：1001-1004]