劉 紅，李勁薇，趙光鳳

(四川省南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637900)

支氣管肺炎又稱小葉肺炎，是小兒常見(jiàn)病，多發(fā)于氣候較冷或者冷熱變化較大的冬春季節(jié)，室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、致病性微生物較多時(shí)也易發(fā)生，多以咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定濕 音、有時(shí)伴發(fā)熱為共同臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響嬰幼兒的健康，甚至危及生命[1]。糖皮質(zhì)激素具有調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白的生物合成和代謝作用，還具有抗炎、抗毒、抗休克、抗過(guò)敏和抑制免疫應(yīng)答的作用，是目前作用最強(qiáng)的抗炎平喘藥，常用的有潑尼松、地塞米松、布地奈德、氫化可的松等[2]?，F(xiàn)就我院兒科支氣管肺炎患者的糖皮質(zhì)激素使用情況作一分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

通過(guò)我院醫(yī)院識(shí)別系統(tǒng)(CIS)電子處方查詢系統(tǒng)，調(diào)出兒科2012 年1 月住院病歷，其中69 例診斷為支氣管肺炎，均符合2007 年小兒支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男47 例，女22 例;年齡33 d ～13 歲，體重2.9 ～33 kg。

采用回顧性調(diào)查的方法，對(duì)每例患兒性別、年齡、體重、出院診斷、肺部聽(tīng)診情況，糖皮質(zhì)激素的名稱、規(guī)格、單價(jià)、給藥途徑、用法用量、用藥療程等情況進(jìn)行記錄，以藥品說(shuō)明書(shū)為標(biāo)準(zhǔn)，參照衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、第17 版《新編藥物學(xué)》、2010 年版《臨床用藥須知》等，對(duì)患兒的糖皮質(zhì)激素的使用現(xiàn)狀和用藥合理性作一綜合分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

用藥情況:69 例支氣管肺炎患兒糖皮質(zhì)激素的使用情況見(jiàn)表1。給藥途徑霧化吸入37 例(3.62% )，靜脈滴注26 例(37.68% )，靜脈注射5 例(7.25% )，口服1 例(1.45% )。聯(lián)合用藥情況兩藥聯(lián)用32 例(46.38% )，三藥聯(lián)用3 例(4.35% )。

疾病轉(zhuǎn)歸:小兒支氣管肺炎治愈66 例(95.65%)，好轉(zhuǎn)2 例(2.90%)，無(wú)效1 例(1.50%，系放棄治療)。病程最短1 d(系放棄治療)，最長(zhǎng)10 d，平均6 d。

表1 69 例支氣管肺炎患兒糖皮質(zhì)激素使用情況

2.2 分析

2.2.1 適應(yīng)證

支氣管肺炎是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的下呼吸道感染，病原體繁多，多由病毒和細(xì)菌引起，發(fā)病率和死亡率均居首位，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣喘、呼吸困難等。本病常采用綜合治療，以患兒的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為依據(jù)，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥[1]。臨床醫(yī)師根據(jù)不同病原的肺炎特點(diǎn)和好發(fā)年齡確定可能的病原體，選擇相應(yīng)的抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎平喘。糖皮質(zhì)激素是迄今最有效的抗炎藥物，可抑制炎癥病灶周?chē)拿庖呋钚约?xì)胞和炎癥介質(zhì)的釋放，減輕氣道腫脹、黏液分泌，減少血管擴(kuò)張，穩(wěn)定溶酶體膜，增強(qiáng)支氣管平滑肌β2受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，因此糖皮質(zhì)激素也由原先的三線藥上升為一線藥[4]。

2.2.2 用藥品種

從表1 可以看出，臨床醫(yī)師使用吸入用布地奈德混懸液的頻率最高，其次是注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、注射用氫化可的松琥珀酸鈉、地塞米松磷酸鈉注射液、醋酸潑尼松片。

布地奈德高效且具有局部抗炎作用，能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，減少組胺等過(guò)敏性活性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，減輕平滑肌的收縮，又可同時(shí)作用于細(xì)胞因子，減少其對(duì)炎性細(xì)胞的影響，從而發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎作用[5]。

氫化可的松為短效糖皮質(zhì)激素，在體內(nèi)不需經(jīng)肝臟代謝，可直接進(jìn)入血液迅速到達(dá)靶器官，抑制炎性反應(yīng)，減少氣道反應(yīng)[6]。同時(shí)，還可防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，并減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展。

甲潑尼龍是一種合成的中效糖皮質(zhì)激素，具有很強(qiáng)的抗炎、抗過(guò)敏和免疫抑制作用，可減少炎癥浸潤(rùn)性組織反應(yīng)，特別適用于需用作用強(qiáng)、起效快的激素治療的疾病狀態(tài)。臨床上主要利用其抗炎作用強(qiáng)、藥物在肺組織濃度高的特點(diǎn)，通過(guò)靜脈滴注全身給藥，達(dá)血藥峰濃度后即可迅速起效，血漿半衰期為2.3 ～4 h，生物半衰期為12 ～36 h，即使在血漿中已檢測(cè)不到甲潑尼龍，藥理活性仍持續(xù)存在[7]。

地塞米松為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，可減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥的表現(xiàn)。其雖能夠抑制炎癥細(xì)胞，但對(duì)病原微生物并無(wú)抑制作用，由于其能抑制炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，降低機(jī)體的防御功能，反而有可能使?jié)撛诘母腥静≡罨顒?dòng)和擴(kuò)散，因此使用時(shí)應(yīng)特別注意及時(shí)加以控制[8]。

2.2.3 給藥途徑

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，霧化給藥所占的比例最大，其次是靜脈給藥。霧化吸入可濕化呼吸道，利于痰液排出，局部吸入的藥物可直接進(jìn)入支氣管樹(shù)，在肺內(nèi)沉積率高，通過(guò)氣道黏膜快速吸收，起效迅速，可避免全身用藥的不良反應(yīng)[9]?；純和ㄟ^(guò)霧化吸入的方式給藥，藥物在肺內(nèi)沉積率高且停留時(shí)間長(zhǎng)，肝臟的首過(guò)效應(yīng)不明顯，全身作用極小，故全身性不良反應(yīng)和局部不良反應(yīng)的發(fā)生率均很低，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)也無(wú)明顯的抑制作用，對(duì)患兒的生長(zhǎng)速度及代謝的影響均很小[10]。

靜脈給藥無(wú)吸收過(guò)程，可使藥物避免肝臟首過(guò)效應(yīng)而直接進(jìn)入血液，具有起效迅速、血藥濃度和治療效果穩(wěn)定的特點(diǎn)。但由于小兒組織器官發(fā)育尚不成熟，以及生理功能與調(diào)節(jié)機(jī)能不健全、耐受性差，藥物代謝動(dòng)力學(xué)與成人有明顯的差異，因此容易在靜脈用藥過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)[11]。患兒一般在危、急癥時(shí)才推薦使用靜脈給藥。

2.2.4 聯(lián)合用藥

一些處方中既使用口服或注射劑型的糖皮質(zhì)激素，同時(shí)又聯(lián)用吸入用布地奈德混懸液。有資料顯示，急性發(fā)作期和慢性持續(xù)性哮喘患兒采用布地奈德混懸液霧化吸入，通過(guò)對(duì)比研究，對(duì)改善臨床癥狀提高肺功能均明顯優(yōu)于全身給藥。因此，臨床醫(yī)師在使用了布地奈德混懸液霧化吸入后，應(yīng)密切觀察患兒病情的改變，結(jié)合臨床需要，只在必要時(shí)聯(lián)用其他的糖皮質(zhì)激素。

2.2.5 用法用量

根據(jù)各糖皮質(zhì)激素的藥品說(shuō)明書(shū)，其中吸入用布地奈德混懸液的兒童推薦劑量為0.5 ～1 mg，1 d 2 次。39 例使用吸入用布地奈德混懸液最大單次劑量為1 mg，符合說(shuō)明書(shū)上的推薦使用量。但是有5 例患兒吸入用藥達(dá)1 d 3 次。經(jīng)過(guò)調(diào)出詳細(xì)病例發(fā)現(xiàn)，有3 例患兒在入院前咳嗽伴氣喘時(shí)間較長(zhǎng)，1 例患兒是先用每次1 mg，1 d 2 次不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后改為1 d 3 次，另1 例患兒起先并沒(méi)有使用布地奈德，因咳嗽氣喘明顯加用霧化治療。

地塞米松磷酸鈉一般劑量為靜脈注射每次2 ～20 mg。在使用了此藥物的4 例患兒中，3 例都只有1 次用藥，1 ～4 mg 不等，另1 例連續(xù)3 d 用藥，每天3 mg。以上均符合說(shuō)明書(shū)標(biāo)準(zhǔn)。

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉說(shuō)明書(shū)規(guī)定的初始劑量10 ～500 mg不等，每24 h 的總量不應(yīng)少于0.5 mg/kg。說(shuō)明書(shū)亦規(guī)定嬰兒和兒童可減量，但依據(jù)應(yīng)是疾病的嚴(yán)重程度及患者的反應(yīng)，而不是年齡和體重。

注射用氫化可的松琥珀酸鈉說(shuō)明書(shū)規(guī)定成人每次使用135 mg靜脈滴注，可用至每日300 mg，療程不超過(guò)3 ～5 d。在使用了此藥物的3 例患兒中，日劑量為60 ～100 mg 不等，均沒(méi)有超過(guò)推薦劑量。

醋酸潑尼松片說(shuō)明書(shū)規(guī)定口服一般1 次5 ～10 mg(1 ～2 片)，每日10 ～60 mg(2 ～12 片)，在使用了此藥物的唯一的患兒中，為每日2 次，每次1 片用藥。

臨床醫(yī)師仍應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)《糖皮質(zhì)激素臨床使用指導(dǎo)原則》的熟悉，遵循適量逐減的原則，對(duì)于病情較重的患兒，可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，根據(jù)患兒病情的好轉(zhuǎn)情況，逐步減量停藥;避免大劑量、長(zhǎng)時(shí)間、過(guò)頻用藥，逐步做到規(guī)范、合理用藥。

2.2.6 用藥療程

根據(jù)《糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，糖皮質(zhì)激素在作為呼吸系統(tǒng)治療藥物時(shí)，通常采用沖擊療法，療程多小于5 d。皮質(zhì)激素的沖擊療法是指在短期內(nèi)大劑量應(yīng)用以迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。沖擊療法多應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍1 g，加入到5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 mL 中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3 d，然后用100 mg/d 強(qiáng)的松口服，3 ～4 周內(nèi)減至維持量。此次調(diào)出的病歷中沒(méi)有使用沖擊療法的患兒。

根據(jù)2010 年版《兒童支氣管肺炎臨床路徑》，支氣管肺炎患兒的標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 ～14 d。在病情得到控制之前，建議使用壓縮霧化吸入控制氣喘癥狀。在此次分析中，患兒最長(zhǎng)住院時(shí)間為10 d，沒(méi)有超過(guò)14 d 的。除1 例患兒放棄治療出院的，其余均是在病情好轉(zhuǎn)或得到痊愈時(shí)出院。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)此次調(diào)查分析可見(jiàn)，我院住院支氣管肺炎患兒的糖皮質(zhì)激素的使用基本合理，但也存在著一些問(wèn)題:1)有1 例患兒使用地塞米松的時(shí)間有3 d，地塞米松作為一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的抑制較嚴(yán)重，不適于長(zhǎng)時(shí)間用藥，只可作為臨時(shí)性用藥[12];且激素可抑制患兒的生長(zhǎng)和發(fā)育，應(yīng)使用短效或中效制劑。2)如果能使用吸入用布地奈德混懸液控制氣喘的癥狀，就盡量不聯(lián)合使用其他糖皮質(zhì)激素，特別是全身給藥，以避免不良反應(yīng)。3)由于激素的用量不是以患兒的年齡或者體重為依據(jù)，而是按照疾病的嚴(yán)重程度和患兒的反應(yīng)確定，故臨床醫(yī)師應(yīng)每天根據(jù)患兒病情的變化調(diào)整用量。

通過(guò)以上的調(diào)查分析，還應(yīng)該加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)《糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)和掌握，并在使用治療期間密切觀察患者的病情變化，注意其用藥療程，避免發(fā)生濫用以及依賴現(xiàn)象，確保合理用藥，減少和杜絕不良反應(yīng)發(fā)生。

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