南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) (江蘇 南京 210006)

郭靜麗 劉 浩

3.0T磁共振胰膽管成像在膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石上的臨床應(yīng)用

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) (江蘇 南京 210006)

郭靜麗 劉 浩

目的 探討3.0 T磁共振胰膽管成像（MRCP）在診斷膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石上的應(yīng)用價(jià)值。方法 分析39例經(jīng)手術(shù)或ERCP證實(shí)為膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石且術(shù)前已行MRCP的病人。結(jié)果 MRCP發(fā)現(xiàn)單純膽囊結(jié)石12例，單純膽總管結(jié)石11例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石16例。術(shù)后證實(shí)單純膽囊結(jié)石12例，單純膽總管結(jié)石10例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石17例。MRCP對(duì)于膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的診斷符合率為97.2%。結(jié)論 3.0 T MRCP準(zhǔn)確性較高，是術(shù)前診斷膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的一種安全、可靠的檢查方法。

磁共振胰膽管成像；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石是臨床上較為常見的疾病，發(fā)病率逐年升高。磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)是近年來迅速發(fā)展起來的一種磁共振檢查方法。其對(duì)膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的診斷提供了更加可靠的依據(jù)。高場(chǎng)強(qiáng)磁共振則更加快速、清晰、準(zhǔn)確。筆者收集分析了我院48例經(jīng)手術(shù)或ERCP證實(shí)為膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石且術(shù)前已行MRCP的病人，來應(yīng)用高場(chǎng)強(qiáng)磁共振來探討MRCP在診斷膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石上的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 總結(jié)我院2012年4月～2013年4月共48例經(jīng)手術(shù)或ERCP證實(shí)為膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石且術(shù)前已行MRCP的病人。其中，男性14例，女性25例，年齡22～77歲，平均54.8歲。所有病例經(jīng)開腹手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)或內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)證實(shí)，單純膽囊結(jié)石12例，單純膽總管結(jié)石10例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石17例。

1.2 檢查方法 采用飛利浦3．0 T Achieva MR掃描儀(Philips Medical Systems，Netherland)，選用表面線圈(SENSE-XL-Torso)，仰臥位，采用呼吸門控技術(shù)。掃描序列包括T1WI軸位、T2WI軸位及冠狀位、T2WI脂肪抑制、2DMRCP及3DMRCP。2DMRCP以層厚40mm，最大重建矩陣512，翻轉(zhuǎn)角90度，TE 740ms，TR shortest掃描。3D MRCP以層厚1mm，層數(shù)70，最大重建矩陣480，翻轉(zhuǎn)角90度，TE 740ms，TR shortest掃描。所得原始數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像重建。

2 結(jié) 果

2.1 膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的MRCP表現(xiàn) 在MRCP上，膽囊及膽總管內(nèi)的膽汁為高信號(hào)，結(jié)石為圓形、小點(diǎn)狀單發(fā)或多發(fā)低信號(hào)充盈缺損(圖1)。膽總管結(jié)石常伴有膽總管擴(kuò)張及杯口狀改變(圖2)。MRI常規(guī)T2WI圖像上，膽系泥沙樣結(jié)石均特征性的顯示為膽囊或膽總管內(nèi)分層狀改變，上層為均勻高信號(hào)的膽汁，下層為低信號(hào)的泥沙樣結(jié)石(圖3)。但其在MRCP的MIP圖像上僅僅顯示為局部信號(hào)模糊、減低或信號(hào)不均勻[1]。

2.2 本研究結(jié)果 MRCP發(fā)現(xiàn)單純膽囊結(jié)石12例，單純膽總管結(jié)石11例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石16例。一例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石誤診為單純膽總管結(jié)石，經(jīng)與手術(shù)對(duì)照發(fā)現(xiàn)，漏診病例為慢性膽囊炎患者，膽囊體積較小、多發(fā)皺褶，其內(nèi)小結(jié)石未能發(fā)現(xiàn)，而只診斷為單純膽總管結(jié)石(圖4)。

圖1 T2WI冠狀位見膽囊結(jié)石，膽囊高信號(hào)膽汁內(nèi)見結(jié)節(jié)狀充盈缺損。

圖2 MRCP見膽總管結(jié)石，膽總管擴(kuò)張伴結(jié)節(jié)狀充盈缺損、下端杯口狀改變。

圖3 T1WI軸位見膽囊泥沙樣結(jié)石，膽囊內(nèi)分層狀改變，上層為均勻高信號(hào)的膽汁,下層為低信號(hào)的泥沙樣結(jié)石。

圖4 慢性膽囊炎、膽囊多發(fā)皺褶，其內(nèi)小結(jié)石未能發(fā)現(xiàn)，膽總管內(nèi)有結(jié)石。

3 討 論

膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中最常見的疾病(包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石)。一般與膽道感染(尤其是寄生蟲的感染)、膽汁的淤積及膽固醇代謝失調(diào)為結(jié)石的主要原因，且往往是多種原因綜合形成結(jié)石。隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，年齡的增長，膽囊結(jié)石及膽總管的發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性。術(shù)前的準(zhǔn)確診斷，既為治療措施的選擇提供了客觀依據(jù)，避免了患者遭受不必要的痛苦，同時(shí)減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生[2,12]。臨床上診斷膽囊及膽總管結(jié)石的方法有很多，主要的檢查方法包括B超、CT、MR及ERCP[13]。B超一直是臨床上首選的一種方便快捷的檢查方法，其價(jià)格便宜，并發(fā)癥少，可重復(fù)性強(qiáng)，對(duì)膽囊結(jié)石的診斷較為敏感、準(zhǔn)確，可作為首選的篩查手段，然而其容易受腸腔內(nèi)的氣體及操作者水平的影響，敏感性及特異性較低，對(duì)膽總管結(jié)石的診斷有所不足，其影像不夠直觀，不能顯示膽管樹的全貌[3]。CT具有較高的空間和密度分辨率，對(duì)高密度結(jié)石很敏感，但其對(duì)等密度的結(jié)石以及泥沙樣結(jié)石的診斷有困難[4]。等密度結(jié)石與周圍膽汁缺乏足夠的對(duì)比度，不使用經(jīng)膽道排泄的造影劑時(shí)，CT容易造成漏診[5]。盡管CT可以通過增強(qiáng)及三維重建來提高結(jié)石的診斷率，但其有輻射及造影劑過敏的風(fēng)險(xiǎn)，并且不能像MRCP一樣直觀、清晰的顯示膽管樹的全貌，因此CT并不常用于結(jié)石的診斷，而往往是無意發(fā)現(xiàn)。ERCP不僅能較好的診斷結(jié)石，而且能夠進(jìn)行取石，同時(shí)完成診斷和治療。然而需要使用含碘造影劑，有過敏風(fēng)險(xiǎn)，并且其為有創(chuàng)性檢查，并發(fā)癥為3%～5%[6]，死亡率為0.2%～1.0%[7]。還有3%～10%[8]的患者不能接受此項(xiàng)檢查。MRCP為無創(chuàng)性檢查方法，不需使用造影劑，不會(huì)發(fā)生過敏現(xiàn)象。其利用重T2的效果，即長TR加特長TE以增強(qiáng)胰膽管內(nèi)長T2值的液性結(jié)構(gòu)信號(hào)，從而突出胰膽管影像。不需要造影劑，就能清晰顯示膽管、胰管結(jié)構(gòu)，得到類似于ERCP的影像效果[9，14]，可直觀、全面、多角度的顯示膽管樹。在MRCP的診斷中，存在成像角度、進(jìn)動(dòng)后技術(shù)等。

許多技術(shù)性誤區(qū)和膽胰共同部假結(jié)石征象、膽囊管重疊等認(rèn)識(shí)性誤區(qū)[10]。了解及熟悉這些技術(shù)性及認(rèn)識(shí)性誤區(qū)，可以采用改進(jìn)的掃描方法，進(jìn)一步提高膽囊及膽總管結(jié)石的診斷率。以往的低場(chǎng)強(qiáng)MR采用重T2加權(quán)、脂肪抑制及空間飽和技術(shù)，信噪比不高，圖像層面較厚。本科高場(chǎng)強(qiáng)MR采用薄層T2加權(quán)像掃描進(jìn)行三維最大信號(hào)強(qiáng)度投影(MIP)，具有較高的空間及密度分辨率，更高的信噪比，成像時(shí)間更短。通過使用MRCP可以明確有無膽囊及膽總管結(jié)石、結(jié)石的位置及肝外膽管的解剖結(jié)構(gòu)，以此來指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇及手術(shù)過程，方便術(shù)后復(fù)查。因此，對(duì)于膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的診斷，采用B超進(jìn)行初步篩查，MRCP進(jìn)行進(jìn)一步確診成為很多臨床醫(yī)生的常規(guī)檢查程序。

總而言之，MR胰膽管成像，由于其技術(shù)特點(diǎn)，對(duì)于膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的顯示具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。MRCP對(duì)膽總管結(jié)石較高的診斷價(jià)值，可完全代替診斷性ERCP[11]。而3.0TMRCP的準(zhǔn)確性較低場(chǎng)強(qiáng)MRCP更高，是術(shù)前診斷膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的一種安全、可靠的檢查方法。

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(本文編輯:謝婷婷)

The Application Value of 3.0T Magnetic Resonance Cholangiopancreatography in the Diagnosis of Gallbladder and Common Bile Duct Stones

GUO Jing-li, LIU Hao． Department of radiology, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210006

Objective To investigate the application value of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in the diagnosis of gallbladder and common bile duct stones．Methods 39 cases of gallbladder or common bile duct stones confirmed by surgery or ERCP and performed with MRCP before surgery were analyzed．Results MRCP found simple gallbladder stones 12 cases, simple common bile duct stones 11cases, gallbladder stones with common bile duct stones 16 cases． And the surgery or ERCP confirmed simple gallbladder stones 12 cases, simple common bile duct stones 10 cases, gallbladder stones with common bile duct stones 17 cases． The diagnose accordance rate of MRCP in diagnosis of gallbladder and common bile duct stones was 97．2%．Conclusion 3．0 T MRCP have higher accuracy, and it is a safe and reliable inspection method in diagnosis of gallbladder and common bile duct stones．

Magnetic Resonance Cholangiopancreatography; Gallbladder Stones; Common Bile Duct Stones

R445.2；R575.6+2

A

2014-08-25

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.08.15

劉 浩