安徽省池州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(安徽 池州 247000)

劉嘯峰 錢 彬 朱正斌

甲狀腺結(jié)節(jié)樣病變良惡性的MDCT鑒別診斷價值

安徽省池州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(安徽 池州 247000)

劉嘯峰 錢 彬 朱正斌

目的 探討甲狀腺結(jié)節(jié)樣病變良惡性的MDCT鑒別診斷價值。方法 對36例經(jīng)手術(shù)病理及穿刺活檢證實的甲狀腺結(jié)節(jié)樣病變患者的臨床及MDCT資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 惡性病變16例，良性病變20例。二者性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)；惡性者多表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，甲狀腺包膜不完整，鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯和頸部淋巴結(jié)的增大，與良性者比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；病灶鈣化率無顯著性差異(P＞0.05)，但鈣化的形態(tài)及部位差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。病灶形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、甲狀腺包膜不完整、病灶內(nèi)細(xì)顆粒狀鈣化、鄰近結(jié)構(gòu)侵犯和頸部淋巴結(jié)增大對惡性診斷的陽性預(yù)測值分別為68.8%、70.6%、75.0%、77.8%、100.0%、76.9%，敏感性分別為68.8%、75.0%、75.0%、43.8%、56.3%、62.5%，特異性分別為75.0%、75.0%、80.0%、90.0%、100.0%、85.0%。結(jié)論 MDCT能全面觀察甲狀腺結(jié)節(jié)樣病變的大小、形態(tài)、數(shù)量、邊緣、強(qiáng)化、鈣化、有無囊變、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系及頸部淋巴結(jié)情等況，對這些征象進(jìn)行綜合分析，對良惡性的鑒別具有重要價值。

甲狀腺結(jié)節(jié)樣病變；多排螺旋CT；鑒別診斷

甲狀腺病變是頸部最常見的疾病之一，大多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣病變，一直以來CT在甲狀腺結(jié)節(jié)的早期鑒別診斷中占據(jù)著重要的位置[1]，但表現(xiàn)有很多重疊，易造成誤診，定性困難。而不同性質(zhì)的病變，治療方案的選擇與預(yù)后不同，因此良惡性的鑒別診斷越來越受到臨床醫(yī)生的重視。本文對36例經(jīng)手術(shù)病理、穿刺活檢證實的甲狀腺結(jié)節(jié)樣病變患者的臨床及MDCT資料進(jìn)行回顧性分析，探討其良惡性的MDCT鑒別診斷價值，以提高甲狀腺結(jié)節(jié)樣病變良惡性的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組甲狀腺惡性結(jié)節(jié)樣病變患者16例，男性6例，女性10例，年齡14～69歲，平均38.9歲，均為甲狀腺癌，其中乳頭狀癌15例，濾泡癌1例；良性結(jié)節(jié)樣病變20例，男性8例，女性12例，年齡19～69歲，平均51.4歲，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例，腺瘤5例，甲狀腺炎3例，1例。所有病例經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實。大部分表現(xiàn)為頸部腫塊，伴或不伴聲音嘶啞及吞咽異常，部分病例體檢時發(fā)現(xiàn)，無癥狀。

1.2 檢查方法 采用GE公司64排螺旋CT機(jī)(Light Speed VCT)，掃描層厚2.5mm，螺距0.984：1，36例均進(jìn)行常規(guī)平掃及雙期動態(tài)增強(qiáng)掃描。用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對比劑碘佛醇(320mgI/ml)1.5ml/kg，流速3ml/s，掃描范圍從顱底至鎖骨上，延遲時間分別為30s，60s。并根據(jù)需要，采用多平面重組(multiplanar reformation,MPR)獲得不同切面圖像。

1.3 圖像分析 由影像科2名主治及以上醫(yī)師共同對甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、數(shù)量、邊緣、強(qiáng)化、鈣化、有無囊變、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系及頸部淋巴結(jié)情等況進(jìn)行觀察。多結(jié)節(jié)病例由于數(shù)量多，無法對每個結(jié)節(jié)逐一分析，僅觀察最大結(jié)節(jié)。鈣化量化標(biāo)準(zhǔn)[2]，細(xì)顆粒狀鈣化，鈣化長徑≤2mm，粗大鈣化，鈣化長徑＞2mm，混合型鈣化，二者兼有。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS軟件13.0版本，計量資料結(jié)果以x-±s表示，行t檢驗；定性資料采取卡方檢驗，設(shè)定檢驗水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。計算惡性病變MDCT征象的陽性預(yù)測率、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)樣病變的MDCT表現(xiàn) 惡性病變的CT征象多表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，大小不一，邊緣不清楚，病灶內(nèi)部見細(xì)顆粒狀鈣化，增強(qiáng)可均勻或不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部可見壞死、囊變，囊變區(qū)密度較高、渾濁，甲狀腺包膜不完整，以及鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯和頸部淋巴結(jié)的腫大，部分淋巴結(jié)內(nèi)可見與腺體內(nèi)結(jié)節(jié)類似的鈣化(圖1-3)，本組16例患者中，7例＞3cm，13例單發(fā)，11例形態(tài)不規(guī)則，12例邊界不清晰，12例甲狀腺包膜不完整，不均勻強(qiáng)化12例，5例有囊變，10例伴鈣化，其中7例為細(xì)顆粒狀鈣化，3例為粗大或混合型鈣化，9例鈣化位于病灶內(nèi)部，9例鄰近結(jié)構(gòu)侵犯，10例頸部淋巴結(jié)增大(短徑＞5mm)；良性者常表現(xiàn)為多發(fā)，大小不一，邊界清晰，可見粗大鈣化或混合型鈣化，多在病灶邊緣，增強(qiáng)可均勻或不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部可見壞死、囊變，囊變區(qū)密度較低、均勻，甲狀腺包膜完整，無鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯，頸部淋巴結(jié)增大少見(圖4-6)，本組20例患者中，8例＞3cm，13例多發(fā)，5例形態(tài)不規(guī)則，5例邊界不清晰，4例甲狀腺包膜不完整，不均勻強(qiáng)化13例，7例有囊變，13例伴鈣化，其中11例為粗大或混合型鈣化，2例為細(xì)顆粒狀鈣化，10例位于病灶邊緣，3例位于病灶內(nèi)部，鄰近結(jié)構(gòu)均無侵犯，3例可見輕度增大淋巴結(jié)。

圖1 甲狀腺癌 右側(cè)葉單發(fā)結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見細(xì)顆粒狀鈣化，強(qiáng)化尚均勻，甲狀腺包膜不完整，鄰近結(jié)構(gòu)浸潤，未見增大淋巴結(jié)；圖2 甲狀腺癌 雙側(cè)頸部多枚增大淋巴結(jié)并融合，邊界欠清，內(nèi)見細(xì)顆粒狀鈣化；圖3 甲狀腺癌 病灶內(nèi)見囊變區(qū)，邊界較清，密度偏高。圖4 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)，邊界較清晰，無明顯鈣化，強(qiáng)化不均勻，甲狀腺包膜完整，鄰近結(jié)構(gòu)無侵犯，未見增大淋巴結(jié)；圖5 亞急性甲狀腺炎 病灶邊緣見粗大鈣化；圖6 甲狀腺腺瘤 右側(cè)葉單發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清晰，不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見邊界清晰的囊變區(qū)，密度較低，未見鈣化，甲狀腺包膜光整，鄰近結(jié)構(gòu)無侵犯，未見增大淋巴結(jié)。

2.2 惡性病灶和良性病灶比較 ①發(fā)病年齡，經(jīng)t檢驗，P=0.312，＞0.05，無明顯差異；性別，經(jīng)X2檢驗，P=0.878，＞0.05，無明顯差異。②病灶大小比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。③組間病灶單發(fā)和多發(fā)、形態(tài)是否規(guī)則，邊界是否清晰、甲狀腺包膜是否完整、鄰近結(jié)構(gòu)侵犯與否、頸部有無腫大淋巴結(jié)經(jīng)X2檢驗，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。④病灶鈣化率、增強(qiáng)后密度是否均勻及有無囊變的比較，P＞0.05，無顯著性差異，但鈣化的形態(tài)及部位具有顯著性差異，P＜0.05。具體情況見表1。

病灶形態(tài)不規(guī)則、病灶邊界不清晰、甲狀腺包膜不完整、病灶內(nèi)細(xì)顆粒狀鈣化、鄰近結(jié)構(gòu)侵犯和頸部淋巴結(jié)增大對惡性診斷陽性預(yù)測值分別為68.8%、70.6%、75.0%、77.8%、100.0%、76.9%，敏感性分別為68.8%、75.0%、75.0%、43.8%、56.3%、62.5%，特異性分別為75.0%、75.0%、80.0%、90.0%、100.0%、85.0%。

表1 甲狀腺16例惡性與20例良性結(jié)節(jié)樣病變的征象比較

3 討 論

正常甲狀腺含碘量高，密度高于周圍軟組織，邊界清晰，密度均勻，其血供豐富，增強(qiáng)后均勻性顯著強(qiáng)化。甲狀腺發(fā)生病變時，正常組織結(jié)構(gòu)破壞被病理組織取代，儲碘功能受損，MDCT上表現(xiàn)為低密度影，故CT對于甲狀腺病變的檢出率較高。但甲狀腺結(jié)節(jié)樣病變病因眾多，如炎癥、自身免疫性疾病或腫瘤均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生[3]，臨床對其良惡性的診斷和治療存在諸多爭議，影像學(xué)表現(xiàn)亦具有重疊，易造成臨床及影像學(xué)誤診[4]，影響治療及預(yù)后。隨著CT掃描技術(shù)的迅速發(fā)展和后處理技術(shù)的廣泛應(yīng)用，MDCT已經(jīng)成為鑒別甲狀腺腫瘤良惡性的重要方法之一，本組結(jié)果顯示，盡管甲狀腺結(jié)節(jié)樣病變MDCT表現(xiàn)常有重疊，缺乏特征性，但仍具有一定特點，有助于鑒別診斷。

3.1 病灶大小、形態(tài)、數(shù)量本組病例病灶的大小對良惡性的評定無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，可能與甲狀腺組織位置表淺、發(fā)生病變時患者較容易發(fā)現(xiàn)、就診較早有關(guān)，發(fā)現(xiàn)時一般病灶不大。數(shù)量上良性病變以多發(fā)為主，惡性病變以單發(fā)為主，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。形態(tài)上良性病灶膨脹性生長，呈類圓形，邊界清晰；惡性病變浸潤性生長，邊界不清，瘤體各部位生長速度及瘤周甲狀腺組織、血管、膠原纖維等成分對瘤體生長的限制不一，故形態(tài)不規(guī)則。形態(tài)規(guī)不規(guī)則、邊界清不清晰二者均具有統(tǒng)計學(xué)差異，且不規(guī)則形態(tài)對惡性病變的陽性預(yù)測值、敏感性及特異性分別為68.8%、68.8%、75.0%，邊界不清晰對惡性病變的陽性預(yù)測值、敏感性及特異性分別為70.6%、75.0%、75.0%，因此鑒別診斷具有一定意義。

3.2 甲狀腺包膜 甲狀腺包膜不完整CT表現(xiàn)為正常甲狀腺輪廓的局部缺損，被病變組織所取代，良性病變膨脹性生長，邊界清晰，對正常甲狀腺組成呈壓迫改變，病灶周圍存以或多或少正常甲狀腺組織，大部分甲狀腺包膜完整；惡性病變呈浸潤性生長，破壞、穿透包膜向周圍浸潤，病變周圍無正常甲狀腺組織。惡性病變的甲狀腺包膜不完整征象明顯高于良性者，二者之間具有統(tǒng)計學(xué)差異。包膜不完整對惡性病變的陽性預(yù)測值、敏感性及特異性較高，分別為77.8%、75.0%、80.0%。故甲狀腺包膜完整與否在鑒別診斷中具有重要意義。

3.3 病灶強(qiáng)化、囊變 甲狀腺結(jié)節(jié)樣病變由于易出血、囊變，本組良惡性病變增強(qiáng)后均可出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，內(nèi)有無強(qiáng)化的低密度囊變區(qū)及乳頭狀強(qiáng)化結(jié)節(jié)，強(qiáng)化均勻與否、是否合并囊變，二者無顯著差異，無明顯鑒別意義。但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)良惡性病灶的囊變區(qū)密度有所不同，良性病灶囊變區(qū)密度較低、均勻，而惡性者囊變區(qū)密度較高、渾濁。這可能是由于二者低密度產(chǎn)生的病理機(jī)制不同，惡性病灶的低密度多是由于病灶血管內(nèi)癌栓形成導(dǎo)致腫瘤組織壞死，而良性病灶的低密度是由于病灶發(fā)生玻璃樣變導(dǎo)致的。有文獻(xiàn)報道[7]良惡性病變的囊壁表現(xiàn)不同，惡性的囊壁不規(guī)則，良性的囊壁規(guī)則，本組資料未進(jìn)行相關(guān)的探討。

3.4 鈣化率、鈣化類型及部位 鈣化灶對于甲狀腺腫瘤良惡性的鑒別尚有爭議，本組病例顯示良惡性病變的鈣化率無明顯差異，但鈣化的類型及部位具有統(tǒng)計學(xué)差異。通常良性鈣化是由于炎癥、血腫吸收機(jī)化后形成的結(jié)節(jié)壁鈣化或纖維隔帶鈣化，多為粗大、混合型鈣化，且多位于病灶邊緣；惡性鈣化是由于癌細(xì)胞生長迅速，腫瘤血管及纖維組織增生，出現(xiàn)鈣鹽沉積，從而導(dǎo)致鈣化，多為細(xì)顆粒狀鈣化，且多位于腫瘤中心。細(xì)顆粒狀鈣化一直是公認(rèn)的CT診斷甲狀腺惡性病變的指標(biāo)[6]，本研究結(jié)果與之相符，病灶內(nèi)的細(xì)顆粒狀鈣化對惡性病變診斷的敏感性、特異性及陽性預(yù)測值分別為43.8%、90.0%、77.8%。提示病灶內(nèi)的細(xì)顆粒狀鈣化是惡性病變的特異性CT征象之一，并且鈣化分布的部位不同，對鑒別起到一定作用。

3.5 鄰近結(jié)構(gòu)侵犯、淋巴結(jié)增大 鄰近結(jié)構(gòu)侵犯表現(xiàn)為甲狀腺病灶周圍脂肪層模糊、消失，病灶與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清，部分甚至包繞鄰近結(jié)構(gòu)，使之變形；而良性病變較大時，對鄰近結(jié)構(gòu)呈壓迫推移改變，境界較清晰。頸部淋巴結(jié)增大多好發(fā)于頸靜脈鏈周圍、雙側(cè)氣管食管旁溝內(nèi)和甲狀腺周圍，惡性者病灶相互融合，境界不清，血供豐富，增強(qiáng)不均勻明顯強(qiáng)化，有與腺體內(nèi)結(jié)節(jié)類似的鈣化，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)鈣化伴有病變鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的一個特征性表現(xiàn)[8]；而良性病灶淋巴結(jié)增大為反應(yīng)性增生，境界清楚，密度均勻，無壞死、囊變及鈣化，增強(qiáng)輕度強(qiáng)化。本組資料顯示，病灶鄰近結(jié)構(gòu)有無侵犯、頸部淋巴結(jié)有無增大對良惡性的判斷具有統(tǒng)計學(xué)意義，鄰近結(jié)構(gòu)侵犯對惡性病變診斷的敏感性、特異性及陽性預(yù)測值分別為56.3%、100.0%、100.0%，淋巴結(jié)增大的敏感性、特異性及陽性預(yù)測值分別為62.5%、85.0%、76.9%，是診斷惡性病變的可靠征象，尤其是鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯是惡性病變診斷的肯定征象，特異性為100%。

綜上所述，MDCT能全面觀察甲狀腺結(jié)節(jié)樣病變的大小、形態(tài)、數(shù)量、邊緣、強(qiáng)化、鈣化、有無囊變、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系及頸部淋巴結(jié)情等況，對這些征象進(jìn)行綜合分析，對其良惡性的鑒別具有重要價值，能提高診斷準(zhǔn)確率，對臨床的治療具有重要指導(dǎo)意義。

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(本文編輯: 汪 兵)

The Value of MDCT Differential Diagnosis in Benign and Malignant Thyroid Nodular Lesions

LIU Xiao-feng, QIAN bin, ZHU Zheng-bing． Department of Medical Imageology, People's Hospital of Chi zhou City, An Hui Province, Chi zhou 247000, China

Objective To discuss the value of multi-detector row spiral CT( MDCT) differential diagnosis in benign and malignant thyroid nodular lesions．Methods The MDCT and clinical data were reviewed and analyzed in 36 cases confirmed by surgical pathology and biopsy of patients with malignant thyroid nodular lesions．Results Malignant lesions in 16 cases, 20 patients with benign lesions． No statistical difference in the gender and age of the benign and malignant lesion (P＞0．05)． Malignant lesions showde single nodules mostly, irregular shape, unclear boundary, incomplete thyroid capsule, the invasion of adjacent structure and the enlargement of cervical lymph nodes．It had statistically difference compared with benign (P＜0．05)． There was no significant difference in focal calcified rate (P＞0．05)． But calcified form and part had statistically significant difference (P＜0．05)． Positive predictive value on irregular shape，unclear boundary， incomplete thyroid capsule，the invasion of adjacent structure and the enlargement of cervical lymph nodes for malignant diagnosis were 68．8 % 、70．6 %、75．0 %、77．8 %、100．0 %、76．9 % respectively． Sensitivity were 68．8 %、75．0 %、75．0 %、43．8 %、56．3 %、62．5 % respectively． Specificity were 75．0 %、75．0 %、80．0 %、90．0 %、100．0 %、85．0 % respectively．Conclusion MDCT can observe the thyroid nodular lesions roundly on the size, shape, number, edge, reinforcement, calcification, with cystic change or not, the relationship with the adjacent structures and cervical lymph nodes．Comprehensive analysis of these signs has important value to identify benign lesion and malignancy lesion．

Thyroid Nodular Lesions; Multi-detector Row Spiral CT; Differential Diagnosis

R445.3；R739.91

A

2014-09-22

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.08.12

劉嘯峰