趙軍艦, 關(guān)鵬飛,鄭 強(qiáng),孫麗娜,王 靜,翟曉剛,白 潔

超踝外固定支架配合簡(jiǎn)易內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折療效分析

趙軍艦1, 關(guān)鵬飛2,鄭 強(qiáng)1,孫麗娜1,王 靜1,翟曉剛1,白 潔1

目的 探討超踝外固定支架配合簡(jiǎn)易內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折的臨床療效。方法 分析26例Ⅲ型Pilon骨折患者資料，手術(shù)采用超踝外固定支架牽引復(fù)位配合克氏針簡(jiǎn)易內(nèi)固定的治療。結(jié)果 隨訪10～18個(gè)月，平均12個(gè)月；骨折愈合時(shí)間18～25周，平均 20周；術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能按Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)13例，良10例，可3例，優(yōu)良率為88%；除1例出現(xiàn)針道感染外，其余傷口愈合良好，無(wú)骨折不愈合及延遲愈合發(fā)生，手術(shù)過(guò)程無(wú)血管、神經(jīng)副損傷。結(jié)論 采用超踝外固定支架配合簡(jiǎn)易內(nèi)固定的方法，可最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后可帶架早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

超踝外固定支架；簡(jiǎn)易內(nèi)固定；Ⅲ型Pilon骨折

Pilon骨折占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%[1，2]，常發(fā)生于高處墜落及車禍時(shí)高能量軸向擠壓暴力,其中Ⅲ型Pilon骨折是高能量損傷所致的復(fù)雜骨折，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，干骺端明顯壓縮，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷，治療難度大，術(shù)后并發(fā)癥多。我院2010-06至2012-08，對(duì)不能采取“多鋼板夾持內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[3]”的Ⅲ型Pilon骨折患者26例，用超踝外固定支架配合簡(jiǎn)易內(nèi)固定的方法，治療效果較好。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 26例中，男19例，女7例，年齡28～49歲，平均35.5歲。右側(cè)14例，左側(cè)12例。交通傷12例，墜落傷9例，砸傷5例。閉合性骨折20例，開放性骨折6例。本組26例均合并有腓骨骨折，同時(shí)合并有股骨干骨折4例，跟骨骨折5例，顱腦損傷1例，休克1例。本組26例均使用山西奧康生產(chǎn)的同種異體骨加自體髂骨混合移植(因考慮到需要的植骨量較多，且髂骨取骨多會(huì)影響其外形和功能，所以全部使用自體髂骨移植不現(xiàn)實(shí))。一期手術(shù)18例，二期手術(shù)8例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 首先積極搶救治療休克、顱腦損傷，對(duì)不能一期急診手術(shù)的患者可行跟骨牽引并抬高患肢，常規(guī)抗炎消腫治療，軟組織有損傷的局部清潔后可外敷磺胺嘧啶銀，它能促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，涂藥后創(chuàng)面采用暴露療法，待傷口愈合后行二期手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 均采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)驅(qū)血后氣囊止血帶止血，確保術(shù)野清楚，閉合骨折直接采用脛骨下端前內(nèi)側(cè)切口。首先固定腓骨下段骨折，這樣可以恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度，同時(shí)防止旋轉(zhuǎn)；對(duì)于Ⅲ型Pilon骨折，干骺端嚴(yán)重粉碎骨折，手術(shù)中必須用銳利的刀適當(dāng)剝離骨膜，看清骨折塊的位置及移位情況，認(rèn)真的梳理，逐個(gè)找出骨塊的解剖位置并拼接在一起，用2 mm克氏針固定。在脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)開窗，用斯氏針對(duì)干骺端帶有關(guān)節(jié)面的骨塊進(jìn)行撬撥，使關(guān)節(jié)面保持平整，如不穩(wěn)定時(shí)可以用1.5 mm克氏針橫穿維持穩(wěn)定；本組患者均在骨缺損空腔處用自體髂骨加同種異體骨混合填滿、填實(shí)。將超踝外固定架擺放在脛骨內(nèi)側(cè)，在骨折遠(yuǎn)近端分別標(biāo)出2枚螺紋釘?shù)倪M(jìn)釘位置、方向，去掉外固定架，在脛骨內(nèi)側(cè)垂直于脛骨，由內(nèi)向外依次在脛骨近端2枚，在距骨、跟骨各1枚；將超踝外固定支架與4枚螺紋釘連接，在C形臂X線機(jī)下觀察骨折的對(duì)位、對(duì)線，以及關(guān)節(jié)面達(dá)到或接近解剖復(fù)位后，即可逐個(gè)擰緊螺絲。對(duì)于臨時(shí)固定骨塊的克氏針去留，主要看骨塊的穩(wěn)定程度，對(duì)主要骨塊起到穩(wěn)定作用的必須保留，其余可拔出。

1.4 術(shù)后處理 對(duì)于皮膚有缺損、包括腓骨骨折手術(shù)切口因張力過(guò)大不能閉合者，必須用深筋膜覆蓋鋼板內(nèi)固定物，再用凡士林紗布覆蓋傷口或用創(chuàng)面負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage, VSD),待Ⅱ期手術(shù)植皮。術(shù)后抬高患肢，抗菌、消腫等藥物對(duì)癥治療，待手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)減輕后即開始做前足、趾的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，以及屈膝、屈髖活動(dòng)，2周后拆線，逐漸開始不負(fù)重扶拐下地練習(xí)，以便觀察超踝外固定支架的緊固件的松緊度，確保支架的穩(wěn)定性。術(shù)后3周通過(guò)放松支架的關(guān)節(jié)軸來(lái)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。在骨折愈合的后期(3個(gè)月以后)根據(jù)骨折復(fù)查拍片的情況決定，放松伸縮桿，逐漸扶拐，部分負(fù)重練習(xí)，使骨折端產(chǎn)生縱向應(yīng)力刺激，以增強(qiáng)骨折的愈合速度。一般16～20周骨折臨床愈合后即可在門診拆除超踝外固定支架。

2 結(jié) 果

均隨訪10～18個(gè)月，平均12個(gè)月，骨折愈合時(shí)間18～25周，平均20周，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能按Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)13例，良10例，可3例，優(yōu)良率為88%；本組3例踝關(guān)節(jié)伸屈功能部分受限， 1例針道感染，其余傷口愈合良好，無(wú)骨折不愈合及延遲愈合發(fā)生，鋼釘無(wú)松動(dòng)、失效現(xiàn)象發(fā)生，無(wú)骨髓炎發(fā)生。圖1為同一患者的術(shù)前、術(shù)后影像對(duì)比資料。

圖1 脛骨Ⅲ型Pilon骨折術(shù)前、術(shù)后的影像檢查

3 討 論

3.1 骨折治療的復(fù)雜性 Ⅲ型Pilon骨折是高能量損傷所致的復(fù)雜骨折，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，干骺端明顯壓縮，往往有大塊骨缺損和嚴(yán)重軟組織損傷，70%～80%合并腓骨骨折，骨折極不穩(wěn)定，復(fù)位后很難維持，治療難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，病殘率高[2]。常規(guī)的脛骨內(nèi)側(cè)鋼板支撐固定不適用，其導(dǎo)致的皮膚壞死、切口裂開及深部感染等并發(fā)癥高達(dá)37%～62%[4]。

3.2 固定材料選擇 Vidyadhara等[5]報(bào)道采用Liizarov支架治療伴有嚴(yán)重軟組織損傷的關(guān)節(jié)粉碎性Pilon骨折，有利于復(fù)位及加壓主要骨折塊，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度，保證力線良好，還允許踝關(guān)節(jié)一定范圍的活動(dòng)，對(duì)軟組織損傷小，血供保護(hù)良好，在一定程度上消除腫脹，效果滿意。1998年，羅從風(fēng)等[6]首先報(bào)道有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架，治療高能量Pilon骨折19例。因此在鋼板螺絲釘無(wú)法使用的情況下，外固定支架配合克氏針簡(jiǎn)易內(nèi)固定就是最佳選擇。目前使用的超踝關(guān)節(jié)帶關(guān)節(jié)的外固定支架遠(yuǎn)端的兩枚螺紋釘分別固定在距骨和跟骨之上。這種支架不僅可以在術(shù)中通過(guò)支架延長(zhǎng)恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度，利用肌腱、韌帶及軟組織的復(fù)位作用，使粉碎性骨折更好地整合，也有利于關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，而且其關(guān)節(jié)軸在踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中可與踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸保持一致，術(shù)后通過(guò)放松支架的關(guān)節(jié)來(lái)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)早期運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，改善關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)和愈合，促進(jìn)功能的恢復(fù)，預(yù)防踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)僵硬[7]。盡管超踝外固定支架在術(shù)后3周可以松開軸進(jìn)行功能練習(xí)，但是這一活動(dòng)也比較有限，不能大幅度活動(dòng)，以免影響骨折的穩(wěn)定性；再加上這類骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率很大，后者本身引起的關(guān)節(jié)疼痛也可以影響到關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。黃家基等[8]認(rèn)為，盡早拆除外固定，行踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，以減少踝關(guān)節(jié)伸屈角度的丟失，一般只要骨折線模糊，即可拆除外固定，其最早拆除外固定為術(shù)后14周，無(wú)一例發(fā)生骨折再移位。筆者亦贊同這一觀點(diǎn)，本研究最早拆除外固定的時(shí)間為術(shù)后16周。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 筆者主張一期手術(shù)，在受傷后第一時(shí)間確診住院，術(shù)前創(chuàng)傷局部冰敷，以最大限度地減輕肢體腫脹，為手術(shù)創(chuàng)造條件。朱慧華等[9]認(rèn)為，早期使用內(nèi)固定，可穩(wěn)定骨與關(guān)節(jié)周圍軟組織有序排列，有利于恢復(fù)骨折斷端和軟組織血運(yùn)重建及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。本組18例在入院后的4 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，其余8例因皮膚條件差創(chuàng)面涂用磺胺嘧啶銀同時(shí)跟骨牽引，以恢復(fù)并保持肢體長(zhǎng)度，創(chuàng)面恢復(fù)后進(jìn)行二期手術(shù)。

3.4 合并腓骨下段骨折的固定原則 骨折內(nèi)固定的順序是先固定腓骨骨折，尤其是對(duì)骨折距外踝<10 cm者。為了防止踝穴不穩(wěn)定必須用鋼板螺絲釘堅(jiān)強(qiáng)固定，同時(shí)腓骨骨折的固定對(duì)嚴(yán)重粉碎的Pilon骨折起到重要的作用：一是小腿長(zhǎng)度得到恢復(fù)，脛骨骨折的固定有了參照和依據(jù)；二是可以防止脛骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。

3.5 注意事項(xiàng) (1)手術(shù)切口：脛骨下端前內(nèi)側(cè)切口，如開放性傷口正在切口范圍可適當(dāng)延長(zhǎng)，在剝離骨膜時(shí)一定用刀銳性局限性剝離，減少鈍性剝離造成的副損傷，以及造成骨折塊的移位；(2)加強(qiáng)對(duì)軟組織的保護(hù)：在手術(shù)操作過(guò)程中始終堅(jiān)持生物學(xué)的治療原則[3]，在皮瓣的牽拉過(guò)程中要適當(dāng)用力，注意保護(hù)皮瓣的血運(yùn)，對(duì)開放性骨折的處理要做到認(rèn)真、仔細(xì)、規(guī)范；(3)帶有關(guān)節(jié)面的骨折塊進(jìn)行撬撥，關(guān)節(jié)面重建復(fù)位后留下的骨空腔，用同種異體骨加自體髂骨混合填滿、填實(shí)，這樣一可以對(duì)碎骨塊進(jìn)行擠壓起到穩(wěn)定的作用，二可植骨起到抗感染作用，三可以減少骨折不愈合及延期愈合的發(fā)生；(4)骨的張力側(cè)在內(nèi)側(cè)，將超踝外固定支架放在脛骨內(nèi)側(cè)，且鉆孔后螺紋釘頭必須過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)約0.3 cm，爭(zhēng)取一次性穿釘成功，消除釘、骨界面動(dòng)態(tài)性應(yīng)力，這是防止固定釘松動(dòng)的重要措施[10]；(5)釘?shù)琅c外界相同，因此釘尾用乙醇紗布纏繞后每天還要按時(shí)滴乙醇，以預(yù)防釘?shù)栏腥?，本組有1例釘?shù)栏腥荆褪且驗(yàn)榧?xì)節(jié)沒有處理好。

3.6 本固定術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) (1)克氏針簡(jiǎn)易內(nèi)固定作為超踝外固定支架的輔助治療，操作簡(jiǎn)單，僅需小切口，骨膜剝離少，皮膚和軟組織損傷小，通過(guò)牽引、撬撥用克氏針固定有助于骨塊、關(guān)節(jié)面復(fù)位，同時(shí)也可避免皮瓣壞死和內(nèi)固定物外露，有利于骨折、傷口愈合；(2)解決了Ⅲ型Pilon骨折治療的難題，外固定支架的撐開作用使關(guān)節(jié)囊、韌帶得到整復(fù)，下肢長(zhǎng)度得到恢復(fù)，粉碎的骨折塊得到整合、包容，整體比較穩(wěn)定，有利于骨折愈合；(3)可以避免和緩解因皮膚軟組織內(nèi)容量壓力增加，從而避免皮膚壞死的和內(nèi)固定材料外露發(fā)生；(4)支架的可調(diào)節(jié)性，方便糾正術(shù)后的成角移位，一般3周后關(guān)節(jié)軸放松，可早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬，有利于關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；(5)支架軸向動(dòng)力刺激可以促進(jìn)骨折愈合及骨痂塑型、改建[11]。

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(2013-06-17收稿 2013-08-20修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Efficacy of spanning external fixation plus simple internal fixation for type Ⅲ Pilon fracture

ZHAO Junjian1, GUAN Pengfei2, ZHENG Qiang1, SUN Lina1, WANG Jing1, ZHAI Xiaogang1, and BAI Jie1.

1. Tangshan Branch of Hebei Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Tangshan 063004, China; 2. Trauma Department of Tangshan Second Hospital, Tangshan 063000, China

Objective To study the efficacy of spanning external fixation plus simple internal fixation for Type Ⅲ Pilon fracture. Methods This study enrolled 26 patients with type Ⅲ Pilon fracture. They underwent spanning external fixation plus simple internal fixation with Kirschner wire. Results All patients were followed up for 10-18 months (average 12 months), the healing time was 18 to 25 weeks (average 20 weeks), 13 cases had excellent results, 10 cases good and 3 cases fair according to Mazur’s criteria. The excellent and good rate was 88%. The wounds healed well except that 2 cases developed pin-related infection, There were no delay fracture healing and nonunion, nor vessel and accessory nerve injury. Conclusions Type Ⅲ Pilon fracture is difficult to deal with because of the poor skin condition and the severe comminuted fracture. It cannot be fixed by plate and screws. Spanning external fixation plus simple internal fixation is the best way for type Ⅲ Pilon fracture. It is relatively simple, easy to learn and can minimize the operative trauma. It has advantages of early movement and less complications.

spanning external fixation; simple internal fixation; type Ⅲ Pilon fracture

趙軍艦,本科學(xué)歷, 主任醫(yī)師, E-mail：zhaojunjian_ts@163.com

1. 063004，武警河北總隊(duì)醫(yī)院唐山分院外科；2. 063000，河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)三科

孫麗娜, E-mail: 1755831533@qq.com

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