方 淼，杜明奎，湯加柱，匡敬勇，劉靜男，朱 機(jī)，匡正達(dá)

椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效探討

方 淼1，杜明奎2，湯加柱2，匡敬勇2，劉靜男2，朱 機(jī)2，匡正達(dá)2

目的 觀察經(jīng)皮椎間孔鏡(precutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的療效及其并發(fā)癥。方法 由同一名醫(yī)師完成的經(jīng)非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)的單節(jié)段LDH患者83例，其中L4-552例，L5-S131例，包容型64例，非包容型19例。觀察術(shù)前、術(shù)后第一天及末次隨訪時(shí)患肢疼痛視覺模擬評分(visual analog scale ，VAS)， Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry Disability Index ，ODI)評定和改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)臨床療效。結(jié)果 83例均獲6～15個(gè)月隨訪，術(shù)后第一天及末次隨訪VAS分別為(10.3±2.1)，(9.6±1.4)，均低于術(shù)前(75.8±2.3)分(P<0.01)；末次隨訪ODI指數(shù)為(10.4±2.0)%，低于術(shù)前(68．8±14.6)% (P<0.01) 。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)61例，良6例，可5例，差11例。術(shù)后復(fù)發(fā)10例，6例行二次開放TLIF手術(shù)治療；1例發(fā)生腦脊液漏，加壓包扎后痊愈。結(jié)論 PETD是LDH安全、有效、微創(chuàng)治療方法，但手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)充分考慮術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及其影響因素。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；微創(chuàng)手術(shù)；并發(fā)癥

腰椎間盤突出癥是以腰椎間盤髓核從纖維環(huán)破裂處突出，壓迫神經(jīng)根所引起的一系列腰腿疼痛為主要癥狀的疾病[1]，手術(shù)治療最為有效。傳統(tǒng)治療以開放手術(shù)為主，腰椎外科微創(chuàng)技術(shù)第一次被研究并取得有效的應(yīng)用，是木瓜凝乳蛋白酶椎間盤注射治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)[2]。近年來，隨著顯微外科、脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，對LDH的手術(shù)治療日趨微創(chuàng)化，并取得了良好的臨床效果。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(precutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)為目前LDH手術(shù)治療的重要方法之一，本研究對該療法療效進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)單側(cè)下肢神經(jīng)根性疼痛，伴或不伴腰痛；(2)CT和MRI證實(shí)為非鈣化或輕度鈣化椎間盤突出，并未合并椎管狹窄；(3)體征與影像學(xué)表現(xiàn)相符，并且影像學(xué)上無節(jié)段性腰椎不穩(wěn)；(4)經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療3個(gè)月以上患肢癥狀無改善，患肢疼痛嚴(yán)重影響患者生活。

1.1.2 資料收集 2011-09至2012-10收治符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的LDH患者83例，其中男52例(62.7%)，女31例(37.3%)；年齡18～64歲，平均36.8歲。病程3個(gè)月～5年，L4-552例，L5-S131例。其中4例曾行髓核消融術(shù)或椎間盤熱凝治療，1例先后曾行椎間孔鏡和co-flex治療。

1.2 手術(shù)方法 患側(cè)屈髖，屈膝健側(cè)臥位于透視床上，C形臂前后位和側(cè)位透視定位病變椎間，并于體表標(biāo)記出穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向。采用靜脈泵右美托咪啶+1% 的利多卡因局部浸潤麻醉。穿刺針穿入病變節(jié)段椎間盤后，拔出導(dǎo)絲。向病變椎間盤內(nèi)注入1∶9亞甲藍(lán)/安射力混合染色劑約2 ml，確定病變椎間并顯示纖維環(huán)撕裂程度(圖1)。通過穿刺針置入導(dǎo)絲后退出穿刺針,沿導(dǎo)絲縱行切開皮膚約0.6 cm。在C形臂X線機(jī)導(dǎo)向下沿穿刺針逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠?，環(huán)鋸逐級擴(kuò)大椎間孔,最后置入30°工作套筒，并通過X線檢查工作套管的位置，工作套管放置到椎間盤平面，剛好位于椎弓根連線處。使用各種器械如抓鉗、活檢鉗等逐步摘除松散的組織及椎間盤碎片。內(nèi)鏡直視下受影響神經(jīng)根完全松弛后，旋轉(zhuǎn)工作套筒窗口，保護(hù)神經(jīng)根，開口朝向椎間盤并盡可能的摘除椎間盤內(nèi)組織(圖2)。探查確保神經(jīng)根減壓充分后，行患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)70°無疼痛后，射頻止血、封閉纖維環(huán)撕裂，切口皮內(nèi)縫合1針。

圖1 腰椎間盤突出癥髓核組織及神經(jīng)根

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)脫水，應(yīng)用激素2 d。手術(shù)次日佩戴腰圍下地進(jìn)行簡單活動(dòng)及腰背部功能鍛煉，出院后腰圍保護(hù)6～8周。術(shù)后8周內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前、術(shù)后第1天和末次隨訪時(shí)患肢疼痛視覺模擬評分(VAS)；術(shù)前，末次隨訪時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評定和改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效。

圖2 腰椎間盤突出癥手術(shù)徹底減壓后的神經(jīng)根(箭頭所指)

2 結(jié) 果

術(shù)前VAS評分(75.8±2.3)分，手術(shù)次日(10.3±2.1)分；末次隨訪時(shí)VAS為(9.6±1.4)分，手術(shù)前與術(shù)后次日及末次隨訪時(shí)VAS變化均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.021和0.003)。末次隨訪ODI指數(shù)為(10.4±2.0)%，低于術(shù)前(68.8±14.6)% (P<0.01)。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)61例，良6例，可5例，差11例，優(yōu)良率80.7%。術(shù)前、術(shù)后MRI對比，可見突出壓迫神經(jīng)根的組織完全去除，減壓徹底(圖3)。3例在穿刺的過程中發(fā)生導(dǎo)絲斷裂，透視引導(dǎo)下取出體內(nèi)斷端，繼續(xù)手術(shù)。2例術(shù)中出現(xiàn)劇烈頸肩部疼痛，考慮因術(shù)中灌洗液壓力過大引起，調(diào)整沖洗液高度及沖洗液速度后緩解，術(shù)后患者無不良反應(yīng)。10例術(shù)后出現(xiàn)與術(shù)前相似的同側(cè)或?qū)?cè)患肢疼痛，行影像學(xué)證實(shí)為復(fù)發(fā)，6例行開放TLIF后癥狀緩解。1例術(shù)后切口處腫脹、滲出，考慮為腦脊液漏，給予切口全層縫合，加壓包扎后愈合。

圖3 腰椎間盤突出癥術(shù)前、術(shù)后MRI對比

A.術(shù)前見椎間盤突出，神經(jīng)根嚴(yán)重受壓；B.手術(shù)復(fù)查見突出椎間盤切除，側(cè)隱窩部及神經(jīng)根減壓徹底

3 討 論

過去60年中，大多數(shù)外科醫(yī)師行標(biāo)準(zhǔn)開放椎間盤切除術(shù)治療LDH，并且取得了良好臨床效果。然而，開放手術(shù)有合并各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如術(shù)中神經(jīng)根損傷和術(shù)后神經(jīng)根周圍纖維瘢痕形成。術(shù)后椎間隙狹窄增加相應(yīng)小關(guān)節(jié)載荷，造成術(shù)后退變性關(guān)節(jié)炎和椎間孔狹窄，導(dǎo)致脊柱形態(tài)的改變，癥狀復(fù)發(fā)。為了克服開放手術(shù)的缺點(diǎn)，并能在直接去除病變椎間盤組織的同時(shí)保留正常椎間盤組織，從而促進(jìn)許多微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展[3]。PETD是近年發(fā)展起來的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，是目前LDH手術(shù)治療重要的組成部分。PETD的優(yōu)勢之一是在局麻下進(jìn)行，局麻下去除病變椎間盤的同時(shí)盡可能地保留正常的組織結(jié)構(gòu)，因此不會(huì)造成明顯的腰骶部疼痛，對腰椎穩(wěn)定性也無明顯影響[4-7]。這種治療的主要優(yōu)點(diǎn)還包括對小關(guān)節(jié)損傷小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短以及住院費(fèi)用低[3]。PETD對術(shù)者解剖要求較高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，需要手術(shù)醫(yī)師具有熟練的鏡下手眼配合，并且應(yīng)具備內(nèi)鏡下操作的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用不當(dāng)易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響手術(shù)的治療效果[8]。本組83例患者根據(jù)末次隨訪MacNab療效評分優(yōu)良率81.9%，同Yeung和Tsou等[9]報(bào)道的結(jié)果相近。醫(yī)源性硬腦膜撕裂在開放脊柱外科中，是眾所周知的的并發(fā)癥。與此相反，關(guān)于經(jīng)皮脊髓手術(shù)硬膜撕裂的報(bào)告非常罕見，其發(fā)生率約1.1%。難治性神經(jīng)根性疼痛最常見的癥狀，而典型的表現(xiàn)，如腦脊液漏或傷口腫脹等相對較罕見[10]。本組出現(xiàn)硬脊膜撕裂1例，表現(xiàn)為術(shù)后切口出腫脹，滲液，無患肢神經(jīng)癥狀。給予加壓包扎后愈合。突出組織與硬脊膜粘連，術(shù)中操作粗暴，反復(fù)抓取同一塊組織等均容易引起硬脊膜撕裂，由于術(shù)中灌洗的原因，因此術(shù)中較難發(fā)現(xiàn)。術(shù)前充分的評估，術(shù)中勿強(qiáng)行反復(fù)抓取同一組織及細(xì)心的操作可在一定程度上避免硬脊膜撕裂的發(fā)生。Choi等[11]認(rèn)為術(shù)中出現(xiàn)頸部疼痛與頸椎硬膜外壓力增加有關(guān)聯(lián)，應(yīng)該考慮為驚厥發(fā)生前驅(qū)標(biāo)志，手術(shù)持續(xù)時(shí)間過長和輸注速度快是驚厥發(fā)生危險(xiǎn)因素。本組患者中術(shù)中2例患者術(shù)中發(fā)生頸部疼痛，經(jīng)降低沖洗液高度后，患者頸部疼痛癥狀緩解。尤其是手術(shù)中后期，由于硬脊膜的暴露，沖洗液直接沖擊硬脊膜，壓力傳導(dǎo)導(dǎo)致頸椎硬膜外壓力增加，較容易引起患者頸部疼痛。PETD只是將退變突出的椎間盤組織去除，而椎間盤內(nèi)尚殘留大量髓核組織，盡管術(shù)后纖維環(huán)裂口瘢痕愈合，但此處與其他部位椎間盤相比強(qiáng)度仍然相對薄弱。殘留的椎間盤組織發(fā)生退變，椎間應(yīng)力增加時(shí)由纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處擠出是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要機(jī)制[12]。青年、女性、吸煙和外傷也是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[13]。此外，由于手術(shù)移除組織相對于突出組織較少，神經(jīng)根減壓不徹底，以及突出組織由于隱藏殘留而未被去除也是復(fù)發(fā)的原因之一[14]。各家對PETD術(shù)后復(fù)發(fā)率報(bào)道不一，但普遍認(rèn)為PETD術(shù)后復(fù)發(fā)率較開放手術(shù)高。本組83例復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率12%。對患者職業(yè)按強(qiáng)度分類后分析發(fā)現(xiàn)，本組病例中司機(jī)、建筑工人和軍人等腰部活動(dòng)強(qiáng)度相對較大的患者復(fù)發(fā)8例，占所有復(fù)發(fā)病例的80%，而其他勞動(dòng)者僅復(fù)發(fā)2例，占所有復(fù)發(fā)病例的20%。高強(qiáng)度工作患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相對危險(xiǎn)度是普通患者的6.71倍(RR=6.71)。這也與Kim等[15]認(rèn)為保留纖維環(huán)內(nèi)的髓核和機(jī)械性超荷是復(fù)發(fā)的主要高危因素相吻合。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH是安全、有效、微創(chuàng)的治療方法。但手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)充分考慮術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及其影響因素。

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(2013-08-26收稿 2013-11-23修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Clinical outcomes of precutaneous endoscopic transforaminal discectomy in treatment of lumbar disc herniation

FANG Miao1,DU Mingkui2,TANG Jiazhu2，KUANG Jingyong2,LIU Jingnan2,ZHU Ji2,KUANG Zhengda2.

1. LiaoNing Medical University, 121001 Jinzhou, China; 2.General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, 100039 Beijing, China

Objective To study the efficacy and complications of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for the treatment of lumbar disc herniation. Methods : from September 2011 to October 2012, 83 patients

invalid conservative treatment or recurrent single segmental lumbar disc herniation performed by the same physician, including L4/5 52 cases, L5/S1 31cases, containment 42 cases and non- containment 19 cases. The limb pain visual analog scale (VAS), Oswestry Disability Index function (ODI) and modified MacNab criteria were observed at the time of the preoperative and post-operative first day and last follow-up to assess the clinical efficacy. Results 83 cases were followed up for 8 to 15 months, the VAS of the post-operative first day and the last follow-up were (10.3±2.1) and (9.6±1.4) respectively, which were significantly lower than the preoperative (75.8±2.3) (P<0.01), the last follow-up ODI index was (10.4±2.0)%, lower than the preoperative (68.8±14.6)% (P=0.004). According to the modified Macnab criteria: the therapeutic outcome was excellent in 61 cases, good in 6 cases, fair in 5 cases, and poor in 11 cases. 10 cases of postoperative recurrence (12%) and 6 cases with secondary open TLIF; 1 case of cerebrospinal fluid leakage, healed after pressure bandaging.Conclusions The PETD is of mini-invasive, safe and effective.However,the surgeon should take full account of the intra-operative and post-operative complications and influencing factors before operation.

lumbar disc herniation;PETD;mini-invasive;surgery,complication

方 淼，本科學(xué)歷，E-mail： 251401073@qq.com

1.121001錦州，遼寧醫(yī)學(xué)院，2.100039北京，武警總醫(yī)院骨科

匡正達(dá)，E-mail: kuangzd@sina.com

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