張枝橋，董方田，葉俊杰，陳有信

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京 100730

玻璃體黃斑牽引綜合征的手術(shù)療效

張枝橋，董方田，葉俊杰，陳有信

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京 100730

目的 分析玻璃體切除術(shù)治療玻璃體黃斑牽引綜合征的療效。方法 回顧性分析2008年1月至2012年12月經(jīng)頻域相干光斷層掃描檢查確診并接受玻璃體切除術(shù)治療的22例(22只眼)玻璃體黃斑牽引綜合征患者的臨床資料?；颊咝g(shù)后平均隨訪8個月(1～51個月)，觀察手術(shù)前后最佳矯正視力和黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的變化情況。結(jié)果 22只眼中有12只眼(54.5%)為視力明顯改善，6只眼(27.3%)為視力輕微改善；3只眼(13.6%)為視力不變；1只眼(4.5%)為視力下降。其中視力達到0.3及以上者所占比例由術(shù)前的13.6%增加至術(shù)后的59.1%。術(shù)前黃斑中心凹視網(wǎng)膜平均厚度為(545±175)μm，術(shù)后平均厚度為(220±105)μm，術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜平均厚度較術(shù)前明顯減少(P<0.01)。結(jié)論 玻璃體切除手術(shù)是治療玻璃體黃斑牽引綜合征的有效方法。

玻璃體切除術(shù)；光學相干斷層掃描；玻璃體黃斑牽引綜合征

MedJPUMCH,2014,5(1):100-103

玻璃體黃斑牽引綜合征是指黃斑區(qū)玻璃體不完全后脫離導致殘存的玻璃體對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜持續(xù)粘連牽拉而引起的一組眼部病變，可出現(xiàn)黃斑水腫、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔及黃斑囊樣改變，引起視力下降、視物變形等癥狀[1]。頻域相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)不僅可以清晰地反映視網(wǎng)膜的斷面結(jié)構(gòu)，還可以精確地分辨玻璃體與視網(wǎng)膜的關(guān)系，是診斷玻璃體黃斑牽引綜合征的金標準[2- 3]。本研究對2008年1月至2012年12月在本院眼科經(jīng)頻域OCT檢查確診為玻璃體黃斑牽引綜合征并接受玻璃體切除術(shù)治療的患者病例資料進行回顧，分析其手術(shù)療效。

資料和方法

臨床資料

收集2008年1月至2012年12月在北京協(xié)和醫(yī)院眼科就診，經(jīng)頻域OCT檢查確診為玻璃體黃斑牽引綜合征并接受玻璃體切除術(shù)治療的病例資料，共22例22只眼。所有病例均經(jīng)過常規(guī)眼科檢查，包括標準對數(shù)視力表最佳矯正視力、裂隙燈檢查、間接眼底鏡檢查、彩色眼底照相和頻域OCT檢查 (3D OCT 1000, Topcon Corp)。22例患者中男9例，女13例；初診年齡27～78歲，平均年齡63.8歲。22只眼中，右眼9只，左眼13只；人工晶體眼2只；合并黃斑裂孔者6只眼，合并黃斑前膜者7只眼，合并高度近視者2只眼；最佳矯正視力為眼前指數(shù)至0.5。

手術(shù)及療效評價方法

按照玻璃體切除術(shù)的常規(guī)方法于鼻上、顳上、顳下分別做20G鞏膜穿刺口，行玻璃體切除術(shù)，解除玻璃體對黃斑的牽拉，術(shù)畢玻璃體腔注入曲安奈德4 mg；合并黃斑前膜者術(shù)中剝離前膜；合并黃斑裂孔者術(shù)中剝離黃斑區(qū)內(nèi)界膜，并用10% C3F8氣體填充；5只眼因晶狀體混濁明顯影響手術(shù)操作，其中4只眼于術(shù)中行晶狀體切除并于睫狀溝植入后房型人工晶體，1只眼行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)并于囊袋內(nèi)植入后房型人工晶體。

患者出院后門診隨診，每次復查均需檢測最佳矯正視力、裂隙燈檢查、間接眼底鏡檢查、彩色眼底照相，以及頻域OCT檢查測量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。

手術(shù)療效評價標準：標準對數(shù)視力表最佳矯正視力提高2行以上者為視力明顯改善，視力提高2行以內(nèi)者為視力輕微改善，視力無變化者為視力不變，視力降低者為視力下降。

統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度進行配對t檢驗，對視力明顯改善、視力輕微改善、視力不變、視力下降者的術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度進行Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

手術(shù)前后最佳矯正視力變化

根據(jù)手術(shù)療效評價標準，22只眼中有12只眼(54.5%)為視力明顯改善，6只眼(27.3%)為視力輕微改善；3只眼(13.6%)為視力不變；1只眼(4.5 %)為視力下降(該眼術(shù)前沒有合并黃斑裂孔，術(shù)后發(fā)生黃斑裂孔，視力降低了1行)。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織低視力和盲的視力標準，22只眼手術(shù)前后的視力分布情況見表1。其中視力達到0.3及以上者所占比例由術(shù)前的13.6%增至術(shù)后的59.1%。

手術(shù)前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化

對比手術(shù)前后的頻域OCT圖像，可以發(fā)現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜牽拉得到解除，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫明顯減輕，正常的黃斑中心凹形態(tài)重新出現(xiàn)(圖1，2)。排除術(shù)后發(fā)生黃斑裂孔的眼，其余21只眼術(shù)前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為259～998 μm，平均厚度為(545±175)μm；術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為115～527 μm，平均厚度為(220±105)μm。術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前平均減少325 μm，配對t檢驗發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

視力明顯改善組、視力輕微改善組和視力不變組的術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜平均厚度分別為(235±128)、(235±50)和(132±14)μm。經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗發(fā)現(xiàn)，視力明顯改善組和視力輕微改善組的術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；視力明顯改善組與視力不變組的術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；視力輕微改善組和視力不變組的術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

術(shù)后隨訪情況及手術(shù)并發(fā)癥

表 1 玻璃體黃斑牽引綜合征22只眼手術(shù)前后視力分布情況[眼數(shù)(%)]

圖 1 70歲女性玻璃體黃斑牽引綜合征患者頻域相干光斷層掃描二維圖像A.首診時，右眼視力0.9，玻璃體后界膜牽拉黃斑中心凹視網(wǎng)膜輕度隆起，形成一個無反射信號的囊腔；B.4個月后復查時，右眼視力0.2，玻璃體后界膜與中心凹顳側(cè)視網(wǎng)膜的粘連已經(jīng)解除，黃斑中心凹視網(wǎng)膜出現(xiàn)全層缺損，符合II期黃斑裂孔的表現(xiàn)；C.術(shù)后3個月復查時，右眼視力0.5，玻璃體后界膜與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的牽拉已經(jīng)解除，黃斑裂孔愈合，黃斑區(qū)已經(jīng)恢復基本正常的形態(tài)

圖 2 66歲女性玻璃體黃斑牽引綜合征患者頻域相干光斷層掃描二維圖像A.首診時，右眼視力0.5，玻璃體后界膜牽拉黃斑中心凹視網(wǎng)膜隆起，形成兩個無反射信號的囊腔、黃斑水腫；B.術(shù)后3個月復查時，右眼視力0.8，玻璃體后界膜與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的牽拉已經(jīng)解除，黃斑區(qū)已經(jīng)恢復正常的形態(tài)

患者術(shù)后隨訪時間為1～51個月，平均隨訪時間為8個月。其中合并黃斑前膜的7只眼術(shù)后黃斑前膜消失；合并黃斑裂孔的6只眼術(shù)后黃斑裂孔愈合。1只眼術(shù)前沒有合并黃斑裂孔，術(shù)后發(fā)生黃斑裂孔，視力下降了1行，該患者隨訪2個月后失訪。3只眼術(shù)后7～8個月時因白內(nèi)障加重行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，末次隨訪術(shù)后最佳矯正視力分別達到了0.6、0.6和0.8。

視力明顯改善組、視力輕微改善組和視力不變組的術(shù)后平均隨訪時間分別為(12.4±15.6)、(4.3±1.0)和(6.2±4.4)個月。經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗發(fā)現(xiàn)，視力明顯改善組和視力輕微改善組的術(shù)后隨訪時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而視力明顯改善組和視力輕微改善組與視力不變組的術(shù)后隨訪時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

隨著年齡的增長，玻璃體黃斑牽引綜合征患者玻璃體后脫離的范圍逐漸擴大，直至發(fā)生完全的玻璃體后脫離。在這一過程中，黃斑區(qū)玻璃體的不完全后脫離可導致殘存的玻璃體對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜持續(xù)粘連牽拉而引起黃斑囊樣改變、黃斑水腫、黃斑裂孔以及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離[1]。常規(guī)的眼底檢查很難對這類病變作出準確的診斷。

時域OCT的出現(xiàn)，使研究者對玻璃體黃斑牽引這類疾病有了較為直觀的認識[4- 5]，但是時域OCT仍然存在掃描時間過長、分辨率有限的缺點。頻域OCT克服了時域OCT的上述缺點，使得對玻璃體黃斑牽引的認識更加深入，可以對其進行準確的診斷和分類[2- 3]。

玻璃體切除術(shù)治療玻璃體黃斑牽引綜合征已有20余年的歷史，國內(nèi)外均有多篇文獻報道[1,6- 9]，玻璃體黃斑牽引綜合征患者術(shù)后視力改善的比例從63%至89%不等，較為常見的術(shù)后并發(fā)癥為黃斑裂孔和白內(nèi)障。其中較早的文獻發(fā)表于二十世紀80年代[1,6- 7]，當時OCT還沒有被發(fā)明，所以只能靠眼底檢查來診斷玻璃體黃斑牽引綜合征，診斷的可靠性不高；其中較晚的文獻發(fā)表于近十年內(nèi)[8- 9]，此時時域OCT已經(jīng)應(yīng)用于臨床，診斷的準確性得到了明顯提高，但仍然有可能遺漏一些細微的病變：例如玻璃體黃斑牽引綜合征是否合并微小的黃斑裂孔、局灶性的黃斑前膜等。頻域OCT發(fā)明后，目前尚未見經(jīng)頻域OCT檢查確診后的玻璃體黃斑牽引綜合征手術(shù)療效分析的文獻報道。Odrobina等[10]和Selver等[11]分別使用頻域OCT觀察了一組發(fā)生自發(fā)緩解的玻璃體黃斑牽引綜合征病例，他們建議在玻璃體黃斑牽引綜合征患者接受玻璃體切除手術(shù)前最好給予數(shù)月的觀察期。除保守治療和玻璃體切除手術(shù)之外，玻璃體腔注射Ocriplasmin有可能是另一種可供選擇的治療玻璃體黃斑牽引綜合征的新方法[12]。

本組22例玻璃體黃斑牽引綜合征病例術(shù)前和術(shù)后均經(jīng)過頻域OCT檢查，診斷明確無誤，術(shù)后視力明顯改善的比例為54.5%，略低于以往的文獻報道；術(shù)后視力輕微改善的比例為27.3%；視力達到0.3及以上者的比例由術(shù)前的13.6%提高至術(shù)后的59.1%；術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前平均減少325 μm，手術(shù)前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度之間的差異有統(tǒng)計學意義。上述結(jié)果說明玻璃體切除手術(shù)對于大多數(shù)玻璃體黃斑牽引綜合征患者確實有效。

視力明顯改善組和視力輕微改善組的術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜平均厚度均為235 μm，而視力不變組的術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜平均厚度為132 μm。經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗發(fā)現(xiàn)視力不變組與視力明顯改善組和視力輕微改善組的術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度之間的差異均有統(tǒng)計學意義。這說明視力不變組的患眼術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度過低，可能是導致其術(shù)后視力無改善的原因?？墒牵暳γ黠@改善組和視力輕微改善組的術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜平均厚度相同，為何視力改善的程度存在差異？為了回答這個問題，筆者統(tǒng)計了視力明顯改善組、視力輕微改善組和視力不變組的術(shù)后平均隨訪時間，分別為12.4、4.3和6.2個月。經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗發(fā)現(xiàn)，視力明顯改善組和視力輕微改善組的術(shù)后隨訪時間之間的差異有統(tǒng)計學意義。這說明視力輕微改善組視力改善程度不高的原因可能是因為術(shù)后隨訪時間不夠長所致，若給予充分的隨訪時間，其視力可能會繼續(xù)提高。

術(shù)后發(fā)生黃斑裂孔的患眼術(shù)前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度達823 μm，這一厚度在所有患眼中高居第二，這可能是導致其術(shù)后發(fā)生黃斑裂孔的原因。此外術(shù)后發(fā)生黃斑裂孔也可能與術(shù)者在術(shù)中的操作有關(guān)。術(shù)后發(fā)生的黃斑裂孔如通過再次手術(shù)治療，愈合的概率也很高[9]。

本研究通過分析總結(jié)本組玻璃體黃斑牽引綜合征病例，發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過頻域OCT檢查明確診斷的基礎(chǔ)上，對玻璃體黃斑牽引綜合征的患者及時開展玻璃體切除手術(shù)治療，可以解除玻璃體對黃斑的牽拉，消除病因，使大部分患者的視力得到提高。

[1]Smiddy WE, Michels RG, Glaser BM, et al. Vitrectomy for macular traction caused by incompleted vitreous separation[J]. Arch Ophthalmol, 1988,106:624- 628.

[2]Koizumi H, Spaide RF, Fisher YL, et al. Three- dimensional evaluation of vitreomacular traction and epiretinal membrane using spectral-domain optical coherence tomography[J]. Am J Ophthalmol, 2008,145:509- 517.

[3]張枝橋,董方田,于偉泓,等.玻璃體黃斑牽引綜合征的三維頻域相干光斷層掃描圖像特征[J].中華眼科雜志,2010,46:106- 112.

[4]Johnson MW. Perifoveal vitreous detachment and its macular complications[J]. Trans Am Ophthalmol Soc, 2005,103:537- 567.

[5]Chauhan DS，Antciiff RJ，Rai PA，et al．Papillofoveal traction in macular hole formation：the role of optical coherence tomography[J]．Arch Ophthalmol, 2000,118:32- 38.

[6]McDonald HR, Johnson RN, Schatz H. Surgical results in the vitreomacular traction syndrome[J]. Ophthalmology, 1994,101:1397- 1402.

[7]Margherio RR, Trese MT, Margherio AR,et al. Surgical management of vitreomacular traction syndromes[J]. Ophthalmology,1989,96:1437- 1445.

[8]姜燕榮,馬昱,黎曉新.玻璃體黃斑牽引綜合征的手術(shù)療效探討[J].中華眼科雜志,2004,40:670- 673.

[9]于文貞,趙敏,黎曉新,等.玻璃體黃斑牽引綜合征的手術(shù)療效觀察[J].中華實用眼科雜志,2011,29:32- 35.

[10]Odrobina D, Michalewska Z, Michalewski J, et al. Long-term evaluation of vitreomacular traction disorder in spectral-domain optical coherence tomography[J]. Retina, 2011,31:324- 331.

[11]Selver OB, Parlak M, Soylemezoglu ZO, et al. Spontaneous resolution of vitreomacular traction: a case series[J]. Clin Exp Optom, 2013,96:424- 427.

[12]Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, et al. Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes[J]. N Engl J Med, 2012,367:606- 615.

Clinical Efficacy of Vitrectomy on Vitreomacular Traction Syndrome

ZHANG Zhi-qiao, DONG Fang-tian, YE Jun-jie, CHEN You-xin

Department of Ophthalmology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

DONG Fang-tian Tel: 010-69156351, E-mail:d_fangtian@sina.com

Objective To observe the clinical efficacy of vitrectomy on vitreomacular traction syndrome. Methods The clinical data of 22 evaluable eyes of 22 patients with vitreomacular traction syndrome who were diagnosed by spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) and underwent vitrectomy from January 2008 to December 2012 were retrospectively analyzed. Patients were followed up for an average of 8 months(1-51 months), and the changes of best corrected visual acuity (BCVA) and retinal thickness of macular fovea were recorded. Results After the treatment, BCVA improved significantly in 12 eyes (54.5%), improved mildly in 6 eyes (27.3%), stabilized in 3 eyes (13.6%), and decreased in 1 eye (4.5%). The proportion of patients with BCVA≥0.3 increased from 13.6% before operation to 59.1% after operation. The mean retinal thicknesses of macular fovea were(545±175)μm preoperatively and (220±105) μm postoperatively, respectively (P<0.01). Conclusion Vitrectomy is an effective way to improve vision and decrease macular edema in patients with vitreomacular traction syndrome.

vitrectomy；optical coherence tomography；vitreomacular traction syndrome

董方田 電話：010-69156351，E-mail：d_fangtian@sina.com

R774.5

A

1674-9081(2014)01-0100-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.01.021

2013- 01- 13)