朱慶莉，姜玉新，李文波，王 銘，夏 宇

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京100730

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 (primary thyroid lymphoma，PTL)是一種少見疾病，約占甲狀腺惡性腫瘤的1%～5%，占全部淋巴瘤的1% ～2.5%［1-3］?；?、放療可使PTL獲得較高的完全緩解率;而擴(kuò)大手術(shù)切除范圍并不能延長患者生存期，因此外科手術(shù)主要目的為切取活檢組織及解除氣道梗阻［4］。超聲和細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中具有重要價值［5］，但有關(guān)FNA對PTL診斷準(zhǔn)確性的報道差異較大，取材假陰性可能是主要原因［6-9］。超聲引導(dǎo)組織活檢 (core-needle biopsy，CNB)比FNA可獲得更多的組織樣本量，但有關(guān)CNB對PTL診斷價值的報道較少。本研究回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2003年至2013年收治的、有完整資料的22例PTL，探討超聲引導(dǎo)FNA及CNB對PTL的診斷價值。

對象和方法

對象

2003年至2013年經(jīng)本院臨床及病理確診資料完整的PTL共22例，其中男性10例，女性12例;年齡32～81歲，中位年齡61歲。

方法

詳細(xì)記錄患者的癥狀、甲狀腺功能、超聲聲像圖表現(xiàn)、活檢方式、并發(fā)癥及相應(yīng)病理結(jié)果、臨床診斷分期、治療方式及隨訪結(jié)果。

參考Ota等［10］超聲分型，將PTL分為三型，即彌漫型、結(jié)節(jié)型和混合型。彌漫型超聲表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)腺體增大、呈顯著的低回聲、回聲均勻或不均勻、后方回聲增強(qiáng);結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為腺體內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低回聲，邊界清楚;混合型表現(xiàn)為腺體內(nèi)多發(fā)片狀低回聲。

結(jié) 果

臨床資料

22例PTL患者病理類型中，黏膜相關(guān)淋巴組織B細(xì)胞淋巴瘤 (mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)10例，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤8例，外周T細(xì)胞型淋巴瘤1例，3例具體分類不詳。

22例PTL患者中，19例表現(xiàn)為頸部腫物，其中16例首發(fā)癥狀為近期 (3月內(nèi))頸部腫物迅速增大，10例患者伴有呼吸困難;2例無癥狀，超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié);1例為持續(xù)高熱，正電子發(fā)射斷層顯像(positron emission tomography，PET)發(fā)現(xiàn)甲狀腺區(qū)高代謝病灶。22例患者中，14例有明確的甲狀腺功能檢查結(jié)果，其中11例為甲狀腺功能減退，3例甲狀腺功能正常。12例合并慢性甲狀腺炎，3例無慢性甲狀腺炎，7例不詳。22例PTL臨床分期、治療與隨訪結(jié)果見表1。

影像學(xué)及活檢診斷

16例 (72.7%)PTL患者超聲診斷為惡性或可疑惡性，6例 (27.3%)診斷為良性。22例PTL患者中，10例行FNA，其中2例可疑PTL，8例不能診斷;9例行CNB，其中正確診斷8例，可疑1例。15例行手術(shù)切除活檢獲得病理診斷。

超聲檢查示彌漫型10例 (45.5%)，結(jié)節(jié)型9例(40.9%)，混合型3例 (13.6%)。10例彌漫型PTL(圖1)中，累及雙側(cè)腺體者6例，累及右側(cè)者3例，累及左側(cè)者1例。受累腺體5.6～11.0 cm(平均7.9 cm)。該10例患者中，5例超聲提示“可疑惡性”或“惡性”，5例超聲僅提示彌漫性腫大。10例彌漫性PTL中，5例行FNA檢查，其中1例病理提示“找到可疑瘤細(xì)胞”，2例病理提示“高度增生的淋巴細(xì)胞”，1例病理提示“壞死組織，邊緣殘存少許退變的淋巴樣細(xì)胞”，1例“未見瘤細(xì)胞”。10例患者中6例行CNB獲得明確病理診斷，其中1例同時進(jìn)行手術(shù)切取活檢，診斷與CNB相同;1例CNB診斷為“壞死的瘤組織和淋巴細(xì)胞，未見甲狀腺組織”，同期氣管減壓切除標(biāo)本病理為“大片壞死組織，周邊有肉芽組織，纖維組織和成片淋巴細(xì)胞，可能為橋本病并大片壞死”，5個月后因腫物再次明顯增大，外科行右甲狀腺腫瘤活檢術(shù)，病理診斷為甲狀腺MALT。

9例結(jié)節(jié)型PTL(圖2)，病灶2.1～8.4 cm(平均5.4 cm)，其中6例見于左側(cè)，3例見于右側(cè)。9例患者中8例超聲提示“可疑惡性”或“惡性”，1例超聲提示“良性”。9例結(jié)節(jié)型PTL中，3例行FNA僅1例病理提示“找到可疑瘤細(xì)胞”，該例患者在外院行CNB證實為非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma，NHL)(具體不詳);其余2例均未能確診，病理所見分別為“見少許炎細(xì)胞及小團(tuán)高度擠壓的細(xì)胞”和“甲狀腺組織內(nèi)見大量增生的淋巴組織，考慮橋本甲狀腺炎可能性大”。余病例均經(jīng)手術(shù)切除活檢確診。

表1 22例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者的臨床特征、超聲表現(xiàn)及活檢診斷結(jié)果

圖1 患者男，72歲，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 (彌漫型)，超聲示右側(cè)腺體明顯增大，呈顯著低回聲，回聲不均勻，后方回聲增強(qiáng)A.縱切;B橫切;C.低頻超聲探頭縱切，腺體后方回聲明顯增強(qiáng) (箭頭)

3例混合型PTL(圖3)，病灶4.4～8.8 cm(平均6.1 cm)，超聲均提示“可疑惡性”或“惡性”。3例混合型PTL中，1例行FNA未能明確診斷，病理為“甲狀腺少許紅細(xì)胞及濾泡上皮及少量淋巴細(xì)胞”，經(jīng)外院手術(shù)切除病理證實為NHL(具體不詳);1例行FNA未能明確診斷，病理為“少許擠壓明顯的組織，其中可見較多的淋巴細(xì)胞，考慮為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎”，經(jīng)CNB診斷為彌漫大B;1例經(jīng)手術(shù)切除，診斷為MALT。

討 論

超聲引導(dǎo)不同穿刺活檢方式對原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的診斷價值

隨著對PTL認(rèn)識的不斷深入，通過對超聲可疑的PTL進(jìn)行引導(dǎo)活檢，可以使越來越多的PTL在甲狀腺迅速增大前得到早期診斷和治療，是一種替代手術(shù)活檢、安全、準(zhǔn)確的方法。

圖2 患者男，40歲，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 (結(jié)節(jié)型)，超聲示甲狀腺右葉內(nèi)單發(fā)低回聲，邊界清楚，內(nèi)回聲不均

圖3 患者女，51歲，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 (混合型)，超聲示腺體內(nèi)多發(fā)片狀低回聲，后方增強(qiáng)

FNA對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有重要價值，然而FNA對PTL診斷準(zhǔn)確性的報道差異較大，為25%～90%［7-10］。Ota等［10］前瞻性研究共納入 170 例超聲可疑甲狀腺淋巴瘤患者，全部患者接受超聲引導(dǎo)FNA，經(jīng)手術(shù)或隨訪證實FNA診斷敏感性為84.8%，特異性為92.3%，陽性預(yù)測值高達(dá)97.1%，是診斷PTL的可靠方法。Hwang等［9］回顧性分析44例PTL，其中FNA對彌漫大B及MALT診斷的準(zhǔn)確性僅為56%和64%。本組10例行FNA患者中，僅2例可疑PTL。造成這種差異的可能原因:(1)研究納入病例的病理構(gòu)成，如FNA對彌漫大B的診斷準(zhǔn)確性高于MALT;(2)病理醫(yī)生的經(jīng)驗;(3)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和PTL的鑒別，尤其是MALT等低度惡性PTL的鑒別診斷非常困難［11-12］。多數(shù)MALT合并橋本甲狀腺炎，因此穿刺取材假陰性風(fēng)險增高。且約50%～60%患者的FNA僅能提示而無法作出明確分型診斷［8］。因此，對臨床或超聲可疑PTL病例，僅行FNA可能無法滿足診斷需要。

盡管CNB并非甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)診斷方法，然而CNB診斷淋巴瘤的準(zhǔn)確性可高達(dá)97%［13］。本研究結(jié)果也顯示CNB可獲得更多的樣本量，在PTL診斷中有重要價值。本研究9例接受CNB患者中8例(88.9%)獲得明確診斷，表明CNB取樣充分，可對PTL作出明確的病理亞型分類，為治療提供重要依據(jù)［14］。同時，PTL病灶通常較大，CNB取材有足夠的安全范圍，不致?lián)p失周圍組織，可避免外科切取活檢的風(fēng)險。

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤超聲聲像圖類型對活檢方式的影響

本組22例PTL患者中10例 (45.5%)接受了FNA，9例 (40.9%)接受了CNB，提示術(shù)前超聲引導(dǎo)甲狀腺活檢尚未得到廣泛開展。但13例彌漫型和混合型PTL中共10例接受了FNA和/或CNB，而9例結(jié)節(jié)型PTL中僅3例行FNA和/或CNB，前兩種PTL類型接受 FNA和/或 CNB明顯高于后者 (76.9%對33.3%)。分析其可能原因是前兩種PTL類型有特征性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生易考慮到PTL的可能性，若患者無氣道梗阻減壓手術(shù)適應(yīng)證，則多數(shù)臨床醫(yī)生傾向于采用穿刺活檢方式明確診斷。與之形成對比的是，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率非常高，但其中PTL罕見，結(jié)節(jié)型PTL在術(shù)前多被認(rèn)為是甲狀腺癌，由于術(shù)前FNA開展有限，多數(shù)患者術(shù)前未能接受FNA或CNB，而是通過術(shù)中冰凍切片病理才發(fā)現(xiàn) PTL［15-16］。高峰等［15］報道的10例PTL，僅2例行術(shù)前穿刺，全部病例均行術(shù)中冰凍切片病理檢查。喻建軍等［16］報道10例PTL患者，術(shù)前3例接受了穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，全部病例均行術(shù)中冰凍切片病理檢查。

綜上，超聲聲像圖特征有助于甲狀腺淋巴瘤診斷，尤其對有近期頸部腫物迅速增大病史的患者。超聲引導(dǎo)組織活檢安全、準(zhǔn)確，結(jié)合PTL患者的臨床特點及超聲特征，對可疑PTL積極進(jìn)行規(guī)范而有效的超聲引導(dǎo)組織活檢，可獲得更充足的組織樣本量，對正確診斷PTL、避免不必要的外科手術(shù)活檢有重要價值，是診斷甲狀腺淋巴瘤的首選方法。

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