白 樺 王 靜 劉 法

(1 253醫(yī)院保健科，呼和浩特，010051； 2 呼和浩特市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，呼和浩特，010020)

300例含不穩(wěn)定性心絞痛的中醫(yī)癥候及聚類情況分析

白 樺1王 靜1劉 法2

(1 253醫(yī)院保健科，呼和浩特，010051； 2 呼和浩特市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，呼和浩特，010020)

目的：探討不穩(wěn)定性心絞痛患者中醫(yī)證候及證型分布特點(diǎn)，為臨床的診療提供參考。方法：記錄所有患者身高、體重等一般情況；同時(shí)采用設(shè)計(jì)的中醫(yī)證候問卷，采集四診資料，累計(jì)積分，進(jìn)行聚類分析，結(jié)合臨床歸納出主要證型。結(jié)果：300例納入調(diào)查的患者中，出現(xiàn)頻數(shù)最多的十項(xiàng)癥狀依次為：胸痛(96.0%)，心胸悶重(81.7%)，痰多氣短(73.3%)，舌苔白膩(67.0%)，形體肥胖(60.0%)，心悸(57.3%)，自汗(55.3%)，咳吐痰涎(46.7%)，舌體胖大(45.3%)，舌質(zhì)紫暗(43.3%)。聚類分析結(jié)果：在300例患者中以痰濁痹阻(180例)、心血瘀阻(80例)、寒凝心脈(40例)為主。結(jié)論：不穩(wěn)定性心絞痛是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)之證，其中痰濁痹阻多見。

心絞痛；中醫(yī)癥候；聚類分析

不穩(wěn)定性心絞痛在臨床上常見，是一種介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的病理狀態(tài)，是臨床上引起心肌梗死以及猝死的主要原因之一。在中醫(yī)治療方面，多數(shù)學(xué)者將其歸為“胸痹”。由于本病具有不穩(wěn)定性，近年來(lái)受到人們的廣泛關(guān)注，尤其在中醫(yī)病因、病機(jī)以及臨床遣方用藥方面均取得了較大發(fā)展，但目前研究報(bào)道多為小樣本甚至個(gè)案報(bào)道，沒有形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。究其原因，主要存在辨證的不確定性，缺乏統(tǒng)一準(zhǔn)確的共識(shí)，同時(shí)也沒有相關(guān)的大樣本研究。本研究正是鑒于上述認(rèn)識(shí)，以流行病學(xué)調(diào)查為基礎(chǔ)，采用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法(聚類分析)，力圖對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛的中醫(yī)證型進(jìn)行客觀分析研究，從而為中西醫(yī)結(jié)合治療本病提供一定的借鑒與理論基礎(chǔ)。

1 研究對(duì)象

選擇自2008年1月至2013年2月于醫(yī)院門診和住院的不穩(wěn)定性心絞痛患者300例進(jìn)行初步研究，所有患者的診斷均參照1979年世界衛(wèi)生組織推薦的《冠心病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]以及2003年《冠心病防治指南》判定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，同時(shí)排除具有心肝腎功能不全者、腫瘤患者、嚴(yán)重瓣膜性心臟病者、處于慢阻肺急性發(fā)作期者以及不愿意進(jìn)入此項(xiàng)研究者。經(jīng)分析所有研究對(duì)象的文化程度如下：小學(xué)文化40例，初中文化120例，高中或?qū)？?00例，本科及本科以上40例。受調(diào)查者的文化程度相對(duì)較高，這有利于對(duì)表中內(nèi)容的理解，給調(diào)查工作帶來(lái)有利條件，同時(shí)可以保證調(diào)查結(jié)果的可靠性。

2 方法

2.1 中醫(yī)癥狀學(xué)調(diào)查 我們參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[3]以及中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中胸痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，設(shè)計(jì)“不穩(wěn)定性心絞痛患者的調(diào)查表”，調(diào)查內(nèi)容包括：人口學(xué)資料，身高，體重，BMI(BMI=體重/身高2)，臨床癥狀，四診及舌脈情況等。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有原始資料均由第三方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，首先在Excel軟件中建立數(shù)據(jù)庫(kù)。描述性統(tǒng)計(jì)分析，定性指標(biāo)以頻數(shù)表、百分率或構(gòu)成比描述，統(tǒng)計(jì)一般資料及中醫(yī)癥狀、證型比例等。聚類分析在SPSS 17.0軟件下，采用兩步聚類(two step cluster)、系統(tǒng)聚類(hierarchical cluster)，對(duì)所有患者的中醫(yī)癥狀、舌脈在內(nèi)的變量記性聚類分析，尋找較為切合臨床實(shí)際的辨證分型。

表1 300例患者中醫(yī)癥候分布頻數(shù)

3 結(jié)果

3.1 一般資料分析 在300例不穩(wěn)定心絞痛患者中，體重質(zhì)量過低者10例(女性6%)，體重質(zhì)量正常者80例(男性10.7%，女性16.0%)，超重者30例(男性7.6%)，肥胖者180例(男性35.0%，女性25.0%)。由此可以發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛患者體重質(zhì)量明顯偏高，這提示此類人群基礎(chǔ)體質(zhì)以肥胖為主。

3.2 中醫(yī)癥候 在所有納入調(diào)查的癥狀中，出現(xiàn)頻數(shù)的前十位分別為：胸痛(96.0%)，心胸悶重(81.7%)，痰多氣短(73.3%)，舌苔白膩(67.0%)，形體肥胖(60.0%)，心悸(57.3%)，自汗(55.3%)，咳吐痰涎(46.7%)，舌體胖大(45.3%)，舌質(zhì)紫暗(43.3%)。詳見表1。

3.3 中醫(yī)證型聚類分析結(jié)果 將所有患者的臨床癥狀指標(biāo)輸入電腦，根據(jù)預(yù)先制定的病例調(diào)查表，首先采用兩步聚類法分析中醫(yī)癥候分布情況，300含不穩(wěn)定性心絞痛患者分為3類比較合適，此時(shí)BIC值最小，然后采用K-Means聚類分析對(duì)300例患者行3類聚類分析。結(jié)果詳見表2。

表2 300例不穩(wěn)定心絞痛患者證候聚類分析

4 討論

不穩(wěn)定性心絞痛雖然在臨床上的最為常見，但論其歸屬，尚無(wú)定論，多數(shù)醫(yī)家將其歸為“胸痹”范疇。本病病位在心，《靈樞.五邪篇》中有“邪在心，則病心痛”。當(dāng)前多將其病機(jī)歸納胸陽(yáng)不振，邪氣搏結(jié)于胸所致，《癥因脈治.胸痛論》分析了其發(fā)病的具體原因“內(nèi)傷胸痛，七情六欲，動(dòng)其心火；或怫郁氣逆……則痰凝氣結(jié)；或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶悶胸痛矣”，指出胸痹的發(fā)生跟痰飲、瘀血具有較大關(guān)系。本研究中發(fā)現(xiàn)，在300例患者中，肥胖人群占有相當(dāng)比例，此類人群平素嗜食肥甘厚膩，損失脾胃，導(dǎo)致體內(nèi)痰濕聚集，形成所謂“痰濕”之證，痰濕日久，可化為瘀，痰濕、瘀血阻于心脈，則發(fā)為本病。目前尚不明確肥胖對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛的影響有多大，但肥胖與冠心病的發(fā)生關(guān)系密切，畢穎裴[5]等人運(yùn)用基層分析法與Belphi法對(duì)冠心病中醫(yī)病因及危險(xiǎn)因素進(jìn)行了調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)肥甘厚味、以及肥胖等因素均與冠心病的發(fā)病具有較強(qiáng)的相關(guān)性，因此積極的控制飲食，減輕體重對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛具有較為積極的作用。在納入的所有癥狀中，排名在前十位的依次是胸痛(96.0%)，心胸悶重(81.7%)，痰多氣短(73.3%)，舌苔白膩(67.0%)，形體肥胖(60.0%)，心悸(57.3%)，自汗(55.3%)，咳吐痰涎(46.7%)，舌體胖大(45.3%)，舌質(zhì)紫暗(43.3%)，以上癥狀符合包括了氣虛、痰飲、瘀血痹阻心脈之癥，這與牟宗毅[6]、周景想[7]、任江華[8]等人研究一致。但我們綜合分析來(lái)看，上述癥狀在提示我們不穩(wěn)定心絞痛其實(shí)是一個(gè)“本虛表實(shí)”之證，本虛主要是氣虛、陽(yáng)虛以及臟腑虧虛(主要為脾、胃)；標(biāo)實(shí)為痰飲、瘀血。因此我們推測(cè)不穩(wěn)定性心絞痛的基本病理變化為脾胃功能失調(diào)，導(dǎo)致水谷精微稽留血中，不能布散全身，久則化為痰飲，痰飲繼續(xù)反過來(lái)影響脾胃功能，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)，痰飲久聚成瘀血，痹阻心脈，心脈不通，不通則痛，故發(fā)為本病。因此在治療方面，我們?cè)诨钛龅耐瑫r(shí)應(yīng)該注重固護(hù)脾胃，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，而不是一味的去活血化瘀，化痰祛濁。葉建芳等人[9]使用健脾化痰活血法治療不穩(wěn)定心絞痛60例取得了較好的臨床效果；曾曉紅[10]自擬健脾活血方治療不穩(wěn)定性心絞痛也取得了較好的臨床療效；因此在不穩(wěn)定心絞痛的治療方面，健脾活血或許是一個(gè)新的思路和方法[11-12]。

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的一大特色和基本原則，是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種獨(dú)有的研究和處理方法。但中醫(yī)辨證還是存在一定的不確定性和模糊性，不同的醫(yī)生可能因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)的不同，得出的證型也可能不同，因此在科研中難尋可靠標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行參考，為克服上述困難，我們對(duì)納入研究的300例患者進(jìn)行聚類分析。聚類分析(cluster analysis)又稱集群分析，它是研究“物以類聚”的一種數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法。當(dāng)遇到復(fù)雜多變資料時(shí)，很難直觀地判斷哪些觀測(cè)或者哪些變量具有相似的性質(zhì)，可以歸為一類，這與中醫(yī)辨證分型具有相似性，目前已經(jīng)有許多研究將這種研究方法與中醫(yī)辨證相結(jié)合，并在臨證方面取得了一定共識(shí)[13-15]，本方法由于采用計(jì)算機(jī)，排除了人為干擾，大大增加了辨證的客觀性。在此次研究中我們發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛主要以痰濁痹阻、心血瘀阻、寒凝心脈為主。目前對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛尚無(wú)明確分型，此種分型尚屬首次，其中可能因?yàn)闃颖緮?shù)量問題，存在偏差，下一步我們準(zhǔn)備進(jìn)行大樣本多中心的研究。

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(2014-01-10收稿 責(zé)任編輯：曹柏)

勘誤

本刊2014年4月出版的第9卷第4期534頁(yè)所刊登的由梁英喜，恰多卓瑪，張小華，張燕玲所撰寫的文章《中西藥聯(lián)合治療心血管疾病探析》一文，由于排校失誤，遺失部分基金項(xiàng)目及通信作者信息，對(duì)此向作者表示歉意！現(xiàn)將完整信息補(bǔ)充如下：

TCM Syndrome and Clustering Analysis of 300 Cases of Unstable Angina

Bai Ye1， Wang Jing1， Liu Fa2

(1DepartmentofHealthCare，No. 253Hospital，Hohhot010051，China; 2DepartmentofObstetricsandGynecology，theFirstHospitalofHohhot，Hohhot010051，China)

Objective： To explore characteristics of TCM syndrome and syndrome types in patients with unstable angina， and to provide basis for clinical treatment application.Methods： The general information of patients was recorded including height and weight; a TCM questionnaire was adopted to collect information on four diagnostic and calculate the scores. A cluster analysis was conducted to summarize main syndrome types. Results： Among the 300 cases of patients involved in the symptom survey， the top 10 most frequents symptoms were as follows： chest pain(96.0%)， heavy heart stuffy(81.7%)， expectoration and air hunger(73.3%)， white and greasy tongue coating(67.0%)，obesity(60.0%)， heart palpitations(57.3%)，perspiration(55.3%)，cough spit saliva(46.7%)，bulgy tongue(45.3%)，tongue dark purple(43.3%).Cluster analysis showed that among the 300 cases of patients， 180 cases were the type of accumulation of phlegm debility patients，80 cases were the type of heart blood stasis debility patients， 40 cases were type of heart stasis due to cold resistance. Conclusion： Unstable angina is a disease with root deficiency and tip excess， especially common with the syndrome of phlegm turbidity obstruction.

Coronary heart disease angina; TCM symptom; Cluster analysis

R256.22

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.034