劉松巖 杜 梁 王 鎂

(1 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科，沈陽，110032； 2 沈陽市骨科醫(yī)院，沈陽，110044)

思路與方法

糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥的中醫(yī)證型分布規(guī)律淺探

劉松巖1杜 梁2王 鎂1

(1 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科，沈陽，110032； 2 沈陽市骨科醫(yī)院，沈陽，110044)

目的：探討糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥(Diabetes Lower Extremity Arteriosclerosis Obliterans，DLASO)的中醫(yī)證型分布規(guī)律。方法：對2009年9月至2012年9月住院的DLASO患者進行中醫(yī)辨證分型，比較不同證型與性別、年齡、糖尿病病程、體重指數、糖化血紅蛋白、血脂等因素的關系。結果：454例DLASO患者的合并癥和并發(fā)癥中高血壓病最多，其次為糖尿病周圍神經病變、血脂異常癥、冠心病、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病。合并高血壓、糖尿病周圍神經病變、血脂異常癥的患者均超過60%?；颊咭詺怅巸商摷嫜鲂蜑樽疃?381例，83.92%)與濕熱困脾兼血瘀型、陰陽兩虛兼血瘀型相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊吣信壤秊?.29∶1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。陰陽兩虛兼血瘀型的體重指數為(26.43±4.11)kg/m2，高于氣陰兩虛兼血瘀型(24.91±3.12)kg/m2(P<0.05)。結論：DLASO患者多合并高血壓病、糖尿病周圍神經病變、血脂異常癥；氣陰兩虛兼血瘀型是DLASO最常見的證型；男性患DLASO的危險性高于女性；陰陽兩虛兼血瘀型體重指數偏高。

糖尿??；下肢動脈硬化閉塞癥；中醫(yī)證型；并發(fā)癥；合并癥

隨著我國經濟的持續(xù)發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，生活方式的轉變以及人口老齡化的進程，糖尿病患者數量在快速的增長。2013年9月，美國醫(yī)學會雜志(JAMA)發(fā)布了2010年中國糖尿病患病率評估研究結果，中國成年糖尿病患病率已達到11.6%，而在接受治療的患者中，血糖控制率僅有39.7%[1]。糖尿病患者病情控制不佳可導致多種慢性并發(fā)癥，成為糖尿病致殘、致死的主要原因。DLASO是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，其主要病理基礎為動脈粥樣硬化，下肢動脈血管出現(xiàn)狹窄或閉塞，造成遠端組織供血不足或缺血性壞死，嚴重影響患者生活質量，能夠引起壞疽、病情嚴重者甚至需要截肢治療。

本研究對2009年9月至2012年9月遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科住院的DLASO患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其中醫(yī)證型的分布特點，以及中醫(yī)證型與性別、年齡、糖尿病病程、體重指數、糖化血紅蛋白、血脂等因素的關系，以期為中醫(yī)診治DLASO提供參考。

1 資料與方法

1.1 西醫(yī)診斷標準 糖尿病診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；或空服血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L；或OGTT試驗中，2小時葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；無糖尿病癥狀者，須經另一天重復試驗驗證。DLASO診斷標準：糖尿病病史符合1999年WHO糖尿病診斷標準；有下肢癥狀(間隙性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚發(fā)紺)、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；靜息踝肱指數ABI<0.90，靜息趾肱指數TBI<0.60，運動后下降20%；超聲多普勒檢查顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞病變。

1.2 中醫(yī)辨證分型標準 參照2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》關于糖尿病的中醫(yī)辨證分型與《中醫(yī)診斷學》診斷標準，結合遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科制訂的臨床診療規(guī)范，將DLASO分為氣陰兩虛兼血瘀型、濕熱困脾兼血瘀型、陰陽兩虛兼血瘀型、陰虛熱盛兼血瘀型。1)氣陰兩虛兼血瘀型。主癥：下肢麻木、疼痛，咽干口燥，倦怠乏力。次癥：多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘。舌暗紅少津，或有瘀斑，苔薄，脈細數無力，或弦細，或細澀。2)濕熱困脾兼血瘀型。主癥：下肢麻木、疼痛，胸脘腹脹，或食后飽滿，頭身困重。次癥：體形肥胖，心胸煩悶，四肢倦怠，小便黃赤，大便不爽。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑而數。3)陰陽兩虛兼血瘀型。主癥：下肢麻木、刺痛，手足畏寒，腰膝酸冷，神疲乏力，咽干口燥，夜尿頻多。次癥：頭暈眼花，心悸失眠，自汗易感，氣短懶言，顏面肢體浮腫，尿多濁沫，或小便量少，男子陽痿，女子性欲淡漠，大便干稀不調。舌質紫暗，舌體胖大，有齒痕，脈沉細澀無力。4)陰虛熱盛兼血瘀型。主癥：下肢疼痛、麻木，疼痛夜甚，咽干口燥，心煩畏熱。次癥：渴喜冷飲，多食易饑，溲赤便秘。舌暗紅，苔黃，脈細滑數，或弦細數。

1.3 排除標準 病例資料不全者；并發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥者(包括糖尿病高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病乳酸性酸中毒)；惡性腫瘤及血液病者；中醫(yī)辨證兩型或兩型以上并見無主次之分，證型復雜者。

1.4 研究方法及觀察指標 按照DLASO病例采集表計算機錄入病例資料。包括性別、年齡、糖尿病病程、臨床癥狀及舌脈、體重指數(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)等。

2 結果

2.1 患者一般情況 共納入DLASO病歷454例。男性256例，女性198例，比例為1.29∶1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。平均年齡(64.80±10.73)歲，最大年齡88歲，最小年齡36歲，平均病程為(12.08±7.83)年。合并癥和并發(fā)癥情況，以高血壓病居首位，其次為糖尿病周圍神經病變、血脂異常癥、冠心病、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病。合并高血壓、糖尿病周圍神經病變、血脂異常癥的患者均超過60%，近半數患者合并冠心病。見表1。

表1 患者糖尿病并發(fā)癥、合并癥患病率情況

2.2 DLASO常見中醫(yī)證型分布 因陰虛熱盛兼血瘀型只有1例，故將氣陰兩虛兼血瘀型、濕熱困脾兼血瘀型、陰陽兩虛兼血瘀型三個證型進行比較分析。454例中以氣陰兩虛兼血瘀型最多(381例，占83.92%)，其次為濕熱困脾兼血瘀型(48例，占10.57%)和陰陽兩虛兼血瘀型(24例，占5.29%)。濕熱困脾兼血瘀型、陰陽兩虛兼血瘀型與氣陰兩虛兼血瘀型相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者中醫(yī)證型分布

注：與氣陰兩虛兼血瘀型比較，*P<0.05。

表3 各證型間年齡、病程、BMI比較

注：與氣陰兩虛兼血瘀型比較，*P<0.05。

表4 各證型HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C的比較

注：與濕熱困脾兼血瘀型比較，*P<0.05。

2.3 三證型DLASO患者年齡、病程、BMI的比較 在年齡、病程方面，各證型之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；陰陽兩虛兼血瘀型的BMI為(26.43±4.11)kg/m2，高于氣陰兩虛兼血瘀型(24.91±3.12)kg/m2(P<0.05)。見表3。

2.4 三證型患者HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C的比較 三證型之間HbA1c、TG、TC、LDL-C無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但LDL-C均值都在3 mmol/L以上，氣陰兩虛兼血瘀型的HDL-C為(1.20±0.34)mmol/L，高于濕熱困脾兼血瘀型的(1.10±0.29)mmol/L(P<0.05)。見表4。

3 討論

DLASO屬于中醫(yī)學中的“消渴病”合并“痹證”“脈痹”“血痹”“厥證”“脫疽”等范疇。多是由于消渴病陰虛內熱，熱灼津傷，血行不暢，脈道澀滯，或煉液為痰，阻滯脈道；日久陰損及氣，氣陰兩虛，氣虛運血無力，血行瘀滯；病久遷延不愈，陰損及陽，陰陽兩虛，陽虛水液失布，水濕、痰濁、瘀血互結于脈中導致血脈瘀阻。

DLASO的基本病理變化是動脈粥樣硬化、內膜增厚以及斑塊形成。眾多研究表明，血脂紊亂是導致糖尿病下肢動脈病變發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，而高血壓可以損傷血管內皮，是發(fā)生動脈粥樣硬化的危險因素[2-5]。李中南[6]的研究表明，糖尿病合并高血壓患者的下肢血管斑塊大小與內中膜增厚的程度明顯高于單純糖尿病患者，其更易發(fā)生下肢血管病變。另有研究表明，2型糖尿病合并高血壓會加重下肢動脈粥樣硬化程度[7-9]。本項觀察中有超過60%DLASO患者合并高血壓和血脂異常癥。楊光燃[10]發(fā)現(xiàn)下肢動脈病變與電流感覺閾值異常呈顯著正相關，認為血管損害是糖尿病周圍神經病變發(fā)病的重要因素。謝新榮等[11]發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢動脈血管病變患者足部自主神經功能差。趙向東等[12]也認為老年2型糖尿病患者下肢神經病變的發(fā)病可能與下肢血管病變有關。本觀察也看到多數DLASO患者合并糖尿病周圍神經病變。

本研究結果顯示，在四個中醫(yī)證型中屬于氣陰兩虛兼血瘀型患者比率最高，提示氣陰兩虛兼血瘀證可能是DLASO最常見的證型。李哲[13]等對2735例2型糖尿病患者進行中醫(yī)單證分析，發(fā)現(xiàn)陰虛證、氣虛證、火熱證、血瘀證4個單證分別占總體的比例均超過10%，認為氣虛、陰虛、火熱、血瘀是2型糖尿病重要的證素類型，與本文結果相吻合。近代名醫(yī)祝諶予教授認為氣虛推動無力，血液瘀滯；脾虛水濕不運，濕聚成痰。故氣虛留濁是糖尿病大血管病變的病理基礎。治療既要活血化瘀治標，亦要益氣養(yǎng)陰治本，標本同治才能收到滿意療效[14-15]。454例患者平均病程為(12.08±7.83)年，均出現(xiàn)不同程度的血瘀癥狀和體征，這也符合中醫(yī)“久病入絡”的病理特性，活血化瘀法應當貫穿DLASO治療的全過程。李建武等[16]采用益氣活血通絡法中藥內服加熏洗治療糖尿病下肢血管病變患者，發(fā)現(xiàn)較單純西藥對糖尿病下肢血管病變的治療更為有效。

李彩萍[17]通過研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病男性患者較女性患者更易發(fā)生大血管病變且程度更重，與本次研究男性比例高于女性的結果一致。這可能與男性較女性有更多的不健康生活方式(如吸煙、飲酒、飲食攝入更多脂肪)有關。已有研究表明，吸煙不僅是糖尿病的獨立危險因素，同時也是DLASO形成和發(fā)展的重要病因[18-20]。另外，女性雌激素對大血管的保護作用也可能是造成女性患病少于男性的原因之一。雌激素可改善內皮細胞和血管平滑肌細胞功能，并改善脂代謝、血流動力學、凝血纖溶系統(tǒng)功能，從而保護血管。多項研究表明，女性絕經后雌激素水平下降是導致血脂代謝紊亂、大血管動脈粥樣硬化的危險因素[21-22]。

本研究結果顯示陰陽兩虛兼血瘀型患者的BMI高于氣陰兩虛兼血瘀型?？赡芘c此證型患者脾腎陽氣虧虛，體內水液代謝失衡，水濕輸布、排泄障礙，停滯體內，造成了患者體重的增加有關。

因為本文為回顧性研究，與前瞻性研究相比，精確度、可信度、完整性等可能存在欠缺。這些病例僅代表該段時間內內分泌科DLASO患者的情況，且本次研究中各組間樣本數差異過大，容易造成統(tǒng)計檢驗的偏倚。如結果顯示的濕熱困脾兼血瘀型患者高密度脂蛋白低于氣陰兩虛兼血瘀型就沒有明顯的臨床意義。今后應進行大樣本隨機前瞻性研究，使結果更具客觀性。

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(2013-11-24收稿 責任編輯：曹柏)

Exploration on the Distribution Law of Different Traditional Chinese Medicine Syndrome Types in Diabetic Lower Limb Arteriosclerosis Obliterans

Liu Songyan1， Du Liang2，Wang Mei1

(1DepartmentofEndocrinology，AffiliatedHospitalofLiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shenyang110032，China; 2OrthopaedicHospitalofShenyang，Shenyang110044，China)

Objective： To investigate the distribution law of different TCM syndrome types in the patients with diabetic lower limb arteriosclerosis obliterans (DLASO). Methods： Patients with DLASO admitted to our hospital from September 2009 to September 2012 were classified into different Traditional Chinese Medicine syndromes， and the data of sex， age， duration of DM， BMI， HbA1c， blood lipid in different syndromes were compared. Results： Among the 454 cases of with DLASO， hypertension was the complication occurred the most， followed by diabetic peripheral neuropathy， dyslipidemia， coronary heart disease， diabetic retinopathy， and diabetic nephropathy. Hypertension， diabetes peripheral neuropathy， dyslipidemia disease were more than 60% of patients. Deficiency of both Qi and Yin with blood stasis were seen in the majority of patients (381 cases， 83.92%)， and the differences were statistically significant compared with humid and heat trapped spleen with blood stasis， deficiency of both Yin and Yang with blood stasis (P<0.05). The ratio of male patients to female was 1.29∶1， and the difference was significant (P<0.01). BMI in deficiency of both Yin and Yang with blood stasis group (26.43±4.11 kg/m2) was higher than deficiency of both Qi and Yin with blood stasis group’s(24.91±3.12 kg/m2) (P<0.05). Conclusion： Most DLASO patients complicate with hypertension， diabetic peripheral neuropathy， dyslipidemia. Deficiency of both Qi and Yin with blood stasis is the most common syndrome in DLASO. Male has higher risk of DLASO than female. BMI in the group of deficiency of both Yin and Yang with blood stasis is high.

Diabetes mellitus; Lower extremity arteriosclerotic occlusion; TCM syndrome; Complication

王鎂(1964.9—)，女，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，內分泌科副主任，研究方向：中西醫(yī)結合治療內分泌代謝疾病，E-mail：wm896464@163.com

R269

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.033