楊瑞金，史鋒慶，于 軍，肖 揚(yáng)，溫 煜，白玲強(qiáng)，陳萬(wàn)強(qiáng)，吳西娟，李永慧

·論著·

阿托伐他汀聯(lián)合厄貝沙坦對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下血壓升高患者血管內(nèi)皮功能的影響

楊瑞金，史鋒慶，于 軍，肖 揚(yáng)，溫 煜，白玲強(qiáng)，陳萬(wàn)強(qiáng)，吳西娟，李永慧

目的 探討阿托伐他汀聯(lián)合厄貝沙坦對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下血壓升高的非高血壓患者血管內(nèi)皮功能的影響。方法 選擇634例行冠脈造影的非高血壓患者，但術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓均≥140/90 mmHg。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，將冠脈無(wú)狹窄者分為正常組，將冠脈存在狹窄者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，正常組術(shù)后不予任何治療，對(duì)照組常規(guī)給予阿司匹林腸溶片及阿托伐他汀鈣片，治療組在治療基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦連續(xù)治療6個(gè)月。所有患者均于冠脈造影前及藥物治療后6個(gè)月行超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈介導(dǎo)的血管舒張功能。結(jié)果 三組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及服藥治療6個(gè)月時(shí)，血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中血壓均≥140/90 mmHg，顯著高于本組其他時(shí)刻血壓；對(duì)照組與治療組狹窄<50%和狹窄>50%例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；藥物治療前對(duì)照組與治療組血管內(nèi)皮舒張功能顯著低于正常組，且對(duì)照組與治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但藥物治療后對(duì)照組與治療組內(nèi)皮舒張功能較治療前均明顯改善，且治療組內(nèi)皮舒張功能明顯高于對(duì)照組。結(jié)論 在應(yīng)激狀態(tài)下血壓升高的非高血壓患者，其冠狀動(dòng)脈狹窄與內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，阿托伐他汀聯(lián)合厄貝沙坦可顯著改善其內(nèi)皮功能。

應(yīng)激；冠狀動(dòng)脈狹窄；內(nèi)皮功能；阿托伐他??；厄貝沙坦

0 引言

眾所周知，高血壓是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓患者較血壓正常者發(fā)生冠心病的幾率高出3～4倍，在高血壓患者發(fā)病早期已經(jīng)存在血管內(nèi)皮功能障礙。而內(nèi)皮功能障礙是高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子。因此，改善患者的血管內(nèi)皮功能，可以延緩此類患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程[1]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)平時(shí)血壓正常，而在情緒緊張、恐懼、激動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)下血壓升高的人群，尤其是在冠脈造影過(guò)程中由于患者緊張而使血壓明顯升高者，冠脈造影結(jié)果往往提示存在有冠狀動(dòng)脈狹窄，而且此類患者已存在血管內(nèi)皮功能障礙。相關(guān)研究表明，阿托伐他汀及厄貝沙坦能有效改善患者的血管內(nèi)皮功能。本文探討了應(yīng)激狀態(tài)下血壓升高的非高血壓患者其內(nèi)皮功能障礙與冠狀動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性及阿托伐他汀聯(lián)合厄貝沙坦對(duì)此類患者的內(nèi)皮功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 所有患者均為2008年10月至2012年10月間在我院住院行冠脈造影檢查者，既往無(wú)高血壓病史，冠脈造影檢查過(guò)程中檢測(cè)血壓≥140/90 mmHg且未行支架植入術(shù)的患者，共634例，所有患者均簽署冠脈造影檢查知情同意書(shū)。其中男381例，女253例，平均年齡(57.2±10.6)歲。均有完整的住院資料，并排除急性心肌梗死，既往有明確陳舊性心肌梗死病史，既往有冠狀動(dòng)脈支架植入史或有冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)病史，既往有糖尿病及糖耐量異常病史。

1.2 分組及給藥方法 根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，將冠脈造影正常者分為正常組，正常組術(shù)后不予任何治療。將冠狀動(dòng)脈存在狹窄者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組常規(guī)給予阿司匹林腸溶片，100 mg/次，1次/d，阿托伐他汀鈣片，10 mg/次，1次/晚。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦片150 mg/次，1次/d。連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 冠脈造影方法及結(jié)果判斷 所有冠狀動(dòng)脈造影均由心內(nèi)科專科醫(yī)師操作，造影路徑為經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影，左冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)選取肝位、左肩位、蜘蛛位、右肩位投影，右冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)選取左前斜位、正頭位投影。冠脈造影結(jié)果由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師判讀，狹窄程度采用直徑法表示。

1.4 肱動(dòng)脈介導(dǎo)的血管內(nèi)皮功能(FMD)測(cè)定 檢查者仰臥位休息15 min后，應(yīng)用高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀在研究對(duì)象右側(cè)肘窩上方2～5 cm掃查肱動(dòng)脈，同時(shí)記錄心電圖，取肱動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，于舒張末期，首先測(cè)量靜息狀態(tài)下心室舒張末期(心電圖出現(xiàn)R波)肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D0)，然后用血壓計(jì)袖帶加壓至300 mmHg，持續(xù)4 min后放氣，60～90 s內(nèi)皮依賴性血管舒張功能：(D1-D0)/D0×100%，即為FMD的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及藥物治療后血壓比較 所有患者術(shù)前、術(shù)后連續(xù)3 d，每天不同時(shí)間監(jiān)測(cè)3次血壓，術(shù)中分別于消毒時(shí)、動(dòng)脈穿刺時(shí)及冠脈造影時(shí)監(jiān)測(cè)3次血壓，各組患者治療6個(gè)月后再次連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓3 d。三組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及隨訪時(shí)血壓情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但三組術(shù)中血壓均>140/90 mmHg，與本組其他時(shí)刻比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血壓

注：與本組其他時(shí)刻比較，*P<0.05

2.2 對(duì)照組與治療組造影結(jié)果比較 對(duì)照組與治療組患者冠脈造影結(jié)果顯示，兩組患者狹窄<50%和狹窄>50%例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能比較 三組間靜息狀態(tài)下肱動(dòng)脈內(nèi)徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，代表內(nèi)皮依賴性血管舒張功能的FMD在用藥治療前正常組明顯高于對(duì)照組與治療組，而在對(duì)照

表2 兩組患者造影結(jié)果比較(例)

組與治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)藥物治療6個(gè)月后，對(duì)照組及治療組均較治療前FMD明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組FMD顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者血管內(nèi)皮功能比較

注：與正常組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

所謂應(yīng)激是指機(jī)體對(duì)各種內(nèi)、外環(huán)境因素變化作出的超出正常生理反應(yīng)的適應(yīng)性過(guò)程，引起應(yīng)激的原因稱為應(yīng)激源或應(yīng)激事件。薛一濤等[2]研究表明，應(yīng)激刺激可以影響自發(fā)性高血壓大鼠的血管內(nèi)皮舒張功能。應(yīng)激狀態(tài)通過(guò)導(dǎo)致機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌、血管內(nèi)皮功能和行為習(xí)慣發(fā)生改變，進(jìn)而影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)，包括血壓、血管內(nèi)皮功能、動(dòng)脈硬化、血脂、血糖等[3]，因此，應(yīng)激被視為是高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等多種疾病的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素[4-5]。

血管內(nèi)皮細(xì)胞是一層連續(xù)覆蓋于整個(gè)血管腔表面的扁平細(xì)胞，是血管基底膜的重要組成部分，內(nèi)皮細(xì)胞具有許多重要的生理功能，它襯托在血管內(nèi)壁，為血流提供光滑的表面以維持血液的正常流態(tài)，是血液與血管壁和組織之間的物理化學(xué)屏障。而內(nèi)皮功能障礙對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的發(fā)生和發(fā)展起始動(dòng)和促進(jìn)作用，內(nèi)皮功能受損，血管平滑肌細(xì)胞的逐漸增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的沉積引起新生內(nèi)膜的增生，最終引起AS的發(fā)生。在冠脈造影術(shù)前及術(shù)中，由于緊張、恐懼等心理，使患者處于暫時(shí)的應(yīng)激狀態(tài)下，因此，我們觀察了應(yīng)激狀態(tài)下非高血壓患者的冠狀動(dòng)脈狹窄與其內(nèi)皮功能的相關(guān)性，結(jié)果表明，在冠脈造影過(guò)程中，血壓明顯升高的非高血壓患者的冠脈造影結(jié)果顯示有動(dòng)脈狹窄者，其血管內(nèi)皮功舒張功能顯著低于冠脈造影正常者。Drexler等[6]研究表明，血管內(nèi)皮損傷后，擴(kuò)血管物質(zhì)減少而縮血管物質(zhì)增加，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒張功能降低，收縮功能增強(qiáng)，從而引起內(nèi)皮功能障礙。而內(nèi)皮功能障礙也被認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展及心血管事件緊密相關(guān)[7]。這表明在應(yīng)激狀態(tài)下，血壓升高的非高血壓患者其冠狀動(dòng)脈狹窄與其內(nèi)皮功能障礙有關(guān)。

阿托伐他汀和厄貝沙坦均能有效改善患者的血管內(nèi)皮功能，顯著降低冠心病的發(fā)病率及心血管事件的發(fā)生率[8]。為此，我們進(jìn)一步對(duì)上述患者分別給予阿托伐他汀及阿托伐他汀聯(lián)合厄貝沙坦治療，結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療后，兩組患者血管內(nèi)皮功能均較治療前顯著改善，而兩藥聯(lián)合治療對(duì)內(nèi)皮功能改善作用顯著高于單用阿托伐他汀組。因此我們認(rèn)為，對(duì)于平時(shí)血壓正常而在情緒緊張、激動(dòng)、恐懼等應(yīng)激狀態(tài)下血壓升高的患者合并有冠狀動(dòng)脈狹窄者，雖然其平時(shí)血壓在正常范圍，但在給予他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以更好地改善其血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而更好地防治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的進(jìn)展。

綜上所述，對(duì)于應(yīng)激狀態(tài)下血壓升高的非高血壓患者，其冠狀動(dòng)脈狹窄與其血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，阿托伐他汀聯(lián)合厄貝沙坦能顯著改善其血管內(nèi)皮功能。

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Effect of atorvastatin combined with irbesartan on the vascular endothelial function about non hypertensive patients with elevated blood pressure under stress state

YANG Rui-jin,SHI Feng-qing,YU Jun,XIAO Yang,WEN Yu,BAI Ling-qiang,CHEN Wan-qiang,WU Xi-juan,LI Yong-hui

(Department of Cardiology,The Third Hospital of Chinese PLA,Baoji 721004,China)

Objective To investigate the impact of atorvastatin combined with irbesartan on the vascular endothelial function about non hypertensive patients with elevated blood pressure under stress state.Methods 634 non hypertensive patients whose blood pressure≥140/90 mmHg during the coronary angiography were selected,the patients without coronary artery stenosis were as normal group,while the patients with coronary artery stenosis were randomly divided into control group and treatment group.Normal group was not given any treatment.Control group was given aspirin enteric-coated tablets and atorvastatin.Treatment group was given irbesartan on the base of control group.The flow mediated dilatation (FMD) was investigated before coronary angiography and after being given the above treatment for 6 months.Results There was no significant difference about blood pressure of three groups patient in preoperative,intraoperative,and postoperative after 6 months treatment,but all the patient′s blood pressures were ≥140/90 mmHg during the coronary angiography.Those were significantly higher than other time in the same group.The numbers of the coronary artery stenosis <50% and >50% of control group and treatment group had no significant difference.The vascular endothelial function of control group and treatment group were significantly lower than those of normal group before treatment.There was no significant difference about vascular endothelial function between control group and treatment group before treatment.The endothelial function of control group and treatment group were significantly improved compared with those before treatment,and the endothelial function of treatment group was significantly higher than that of control group.Conclusion The coronary artery stenosis is associated with endothelial dysfunction in non-hypertensive patients with elevated blood pressure under stress,the atorvastatin combined with irbesartan can significantly improve their endothelial function.

Stress;Coronary artery stenosis;Endothelial function;Atorvastatin;Irbesartan

2013-05-04

解放軍第三醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 寶雞 721004