張 莉， 姚 華, 于湘友

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 烏魯木齊 830054)

譫妄是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中常見的神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥。隨著老齡患者的增加，術(shù)后譫妄的發(fā)生率也在增加，直接影響到患者的預(yù)后。譫妄發(fā)病率為15%～50%，ICU患者和機(jī)械通氣患者的發(fā)病率更高達(dá)80%[1]。ICU患者發(fā)生譫妄會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的增加、住院時(shí)間的延長(zhǎng)、住院費(fèi)用的增加及死亡危險(xiǎn)的增加，因此ICU譫妄患者的治療和護(hù)理應(yīng)得到更多的關(guān)注。集束干預(yù)策略(Bundle of Care)是近年來危重癥領(lǐng)域出現(xiàn)的新理念，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)旨在統(tǒng)一和規(guī)范干預(yù)措施，提高搶救效率，集束干預(yù)在膿毒癥、感染性休克、呼吸機(jī)的護(hù)理干預(yù)中均顯示出非常好的效果[2]。集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施,每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局, 它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[3]。本研究在臨床醫(yī)師使用氟哌啶醇規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上對(duì)譫妄患者給予集束化護(hù)理，以期探討集束化護(hù)理的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象以2012年2月-2013年3月入住ICU的譫妄患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦損傷及顱腦手術(shù)患者；(2)小兒患者及年齡≤18歲；(3)因各種原因未使用氟哌啶醇治療的譫妄患者；(4)患者或家屬拒絕干預(yù)治療者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)140例，研究過程中死亡16例，資料齊全患者124例，均為收治ICU的重癥患者，其中男性69例，女性55例，年齡22～78歲，平均年齡(47±7)歲。將確診為譫妄的患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)和集束化護(hù)理組(試驗(yàn)組)。每組62例，兩組患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 對(duì)照組與試驗(yàn)組基礎(chǔ)情況比較

1.2譫妄評(píng)估方法2名護(hù)理研究員使用《重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表(ICDSC)》每天在同一時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)有1名研究員發(fā)現(xiàn)患者呈譫妄陽性后，請(qǐng)本科室醫(yī)師和神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)患者按照DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.3護(hù)理方法

1.3.1 譫妄患者集束護(hù)理策略的制定 通過ICU各專業(yè)人員共同參與商討，在結(jié)合ICU內(nèi)譫妄患者類型、程度、基礎(chǔ)疾病的前提下，綜合考慮到醫(yī)院、科室的人員配置，醫(yī)師及護(hù)理骨干對(duì)各種元素認(rèn)同性的基礎(chǔ)上，將臨床證實(shí)有效并推薦采納的元素納入方案中。

1.3.2 集束護(hù)理策略方案實(shí)施的管理

1.3.2.1 方案實(shí)施前教育 強(qiáng)化護(hù)理人員已有的譫妄患者護(hù)理知識(shí)，采取集中學(xué)習(xí)的方式，介紹集束護(hù)理理念及其元素捆綁實(shí)施的意義，明確各元素的重要性。集中學(xué)習(xí)后，再分發(fā)相關(guān)資料供護(hù)理人員繼續(xù)學(xué)習(xí)，包括譫妄患者的評(píng)估方法、評(píng)估注意事項(xiàng)及集束護(hù)理措施的正確操作方法。

1.3.2.2 過程控制 護(hù)士長(zhǎng)及相應(yīng)小組負(fù)責(zé)嚴(yán)格進(jìn)行方案的過程控制，評(píng)價(jià)每個(gè)元素在規(guī)定的時(shí)間完成的情況，并制定量化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)督促、評(píng)估操作者的操作記錄。

1.3.2.3 信息反饋 每日晨間交班時(shí)對(duì)各項(xiàng)措施的完成信息進(jìn)行反饋，由護(hù)士長(zhǎng)分析質(zhì)控情況，主管醫(yī)師與護(hù)士長(zhǎng)共同討論交流，找出?？谱o(hù)理實(shí)施過程中存在的缺陷和不足，護(hù)士長(zhǎng)與?？谱o(hù)士共同制定下一階段護(hù)理計(jì)劃。

1.3.3 護(hù)理內(nèi)容

1.3.3.1 常規(guī)護(hù)理 每班護(hù)理人員在對(duì)應(yīng)的班次按護(hù)理人員的工作職責(zé)好的內(nèi)容完成自己相應(yīng)的護(hù)理工作，按醫(yī)生醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)治療及護(hù)理；根據(jù)疾病護(hù)理常規(guī)實(shí)施各項(xiàng)常規(guī)護(hù)理及護(hù)理技術(shù)操作，包括嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征及病情變化、按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理及做好各項(xiàng)特護(hù)記錄等。

1.3.3.2 集束護(hù)理策略的實(shí)施 在執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)生醫(yī)囑的常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究?jī)?nèi)容對(duì)確定譫妄的患者加強(qiáng)集束化護(hù)理策略的實(shí)施：(1)安排專人按培訓(xùn)內(nèi)容及要求對(duì)患者進(jìn)行地點(diǎn)、時(shí)間、方向定向訓(xùn)練，通過宣教、提問、講解、認(rèn)知等途徑根據(jù)患者不同譫妄的表現(xiàn)實(shí)施不同的干預(yù)措施；(2)促使睡眠-覺醒周期的正?；葬t(yī)囑要求合理安排日間治療、定時(shí)安排患者聽音樂或電視、廣播等患者感興趣或易于接受的活動(dòng)，同時(shí)日間合理調(diào)整和限制患者睡眠；(3)增加護(hù)理人員與患者交流的時(shí)間和次數(shù)，每日早、中、晚3次，每次時(shí)間30 min，制定與患者交流的具體內(nèi)容和方式以確保交流效果；(4)根據(jù)患者的病情對(duì)患者約束帶的使用循序漸進(jìn)、定時(shí)給予松解，促進(jìn)患者舒適；(5)降低噪音和聲光刺激，安排患者在單間病室或隔簾分區(qū)，特別要求降低夜間對(duì)患者的聲光刺激，保證患者的睡眠質(zhì)量；(6)根據(jù)癥狀轉(zhuǎn)歸情況合理調(diào)整探視時(shí)間的長(zhǎng)短，逐步增加與家屬的交流和溝通。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)患者使用氟哌啶醇治療后的第3天和第5天再次使用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表(ICDSC)、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)、治療干預(yù)評(píng)分(TISS)對(duì)譫妄患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，包括描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1治療情況124例譫妄患者中試驗(yàn)組機(jī)械通氣50例，5 d內(nèi)治愈者占95.1%；對(duì)照組機(jī)械通氣45例，5 d內(nèi)治愈者占80.6%，見表2。

表2 124名譫妄患者納入研究對(duì)象基本情況

2.2譫妄患者ICDSC、APACHEⅡ、TISS變化情況治療前，對(duì)照組和試驗(yàn)組ICDSC、APACHEⅡ、TISS上評(píng)分均無明顯差異(P>0.05)。兩組比較，試驗(yàn)組與對(duì)照組ICDSC量表的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組第3天ICDSC量表評(píng)分與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組在APACHEⅡ、TISS得分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療前后ICDSC得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組第3天ICDSC得分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第5天與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第5天與第3天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組和對(duì)照組第3天的APACHEⅡ、TISS評(píng)分與治療前無明顯差異，第5天時(shí)評(píng)分均較第3天有明顯的降低(P<0.05),見表3。

表3 ICDSC、APACHEⅡ、TISS變化情況(分，

注：與治療前比較,*P<0.05； 與試驗(yàn)組相比較,△P<0.05。

3 討論

未及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICU患者譫妄的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致不良的后果。美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦，對(duì)于接受機(jī)械通氣患者，應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)譫妄的發(fā)生情況[4]，因此ICU醫(yī)護(hù)人員要重視對(duì)患者譫妄的評(píng)估，加強(qiáng)治療及干預(yù)。有學(xué)者認(rèn)為，去除誘因和加重因素對(duì)譫妄患者的病情有重要影響[5]，且有實(shí)證研究表明，多個(gè)學(xué)科教育培訓(xùn)和護(hù)理干預(yù)計(jì)劃能夠使得患者譫妄持續(xù)時(shí)間縮短和嚴(yán)重程度減輕[6]。

本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組給予集束化護(hù)理策略對(duì)于機(jī)械通氣患者順利脫機(jī)及譫妄的好轉(zhuǎn)及治愈均有良好效果，在一定程度上也反映出縮短了ICU的住院天數(shù)，減少了帶呼吸機(jī)的天數(shù)，減少了譫妄的持續(xù)時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療資源，減輕了患者的痛苦。

由表3可以看出，對(duì)照組與試驗(yàn)組的差異顯著性僅顯示在ICDSC得分上，干預(yù)第3天與治療前ICDSC得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第5天與治療前ICDSC得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而第5天與第3天ICDSC得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示在譫妄發(fā)生后應(yīng)早期給予積極有效的護(hù)理措施。急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)是評(píng)定危重病人病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后的體系，為危重病患者疾病的嚴(yán)重程度分級(jí)管理提供有效可行的重要依據(jù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估反映病情的發(fā)展趨勢(shì)，有助于對(duì)最終結(jié)局加以判斷[7]，治療干預(yù)評(píng)分(TISS)是一種根據(jù)患者所需要采取的監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和診斷性措施的多少，以及每項(xiàng)干預(yù)措施的重要性進(jìn)行評(píng)分，有研究顯示，TISS可準(zhǔn)確簡(jiǎn)便地測(cè)量ICU護(hù)理工作量[8]，在一定程度上反映了患者疾病的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組與試驗(yàn)組經(jīng)過在ICU住院治療后，APACHEⅡ、TISS的評(píng)分均呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能顯示患者的疾病程度呈好轉(zhuǎn)狀態(tài)，不能說明集束化干預(yù)策略對(duì)APACHEⅡ、TISS有顯著的影響，但是對(duì)患者的良好治療結(jié)局起到了很好的推動(dòng)作用。

ICU譫妄患者的治療和護(hù)理正在逐步被得到關(guān)注，在臨床工作中實(shí)施有效的管理，對(duì)譫妄的治療和護(hù)理極其重要[9]。ICU護(hù)士對(duì)譫妄患者集束化護(hù)理措施的實(shí)施，對(duì)患者病情的轉(zhuǎn)歸有重要影響。因此，加強(qiáng)和提高ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄患者的關(guān)注，探討相應(yīng)?？萍淖o(hù)理措施的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)科學(xué)有效的護(hù)理過程管理，在很大程度上給予譫妄患者更多的關(guān)注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者譫妄癥狀的各種變化，盡早給予處理和干預(yù)，對(duì)譫妄患者的轉(zhuǎn)歸極其重要。

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