劉 瑋， 韋 鳴， 廖 勇， 黃喜峰, 楊 婷

(1廣西龍?zhí)夺t(yī)院胸外科， 廣西 柳州 545005; 2廣東省中山市人民醫(yī)院重癥治療科, 廣東 中山 528400)

全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，肺結(jié)核患病率隨著年齡增大逐步增高，在老年患者(75～79歲)中達(dá)到頂峰[1]。由于老年結(jié)核病具有起病隱匿、臨床癥狀不典型、合并癥多等特點(diǎn)，常延誤診治，進(jìn)展為結(jié)核性膿胸者不在少數(shù)[2]。再加之老年患者免疫力差、咳嗽咳痰無力、膿液稠厚、膿苔堵塞或纖維隔形成等因素，胸腔穿刺困難或引流不暢者多見，以至于膿胸經(jīng)久不愈，需行手術(shù)治療。然而，由于老年結(jié)核患者往往心肺功能差，且合并多種基礎(chǔ)疾病，難以承受傳統(tǒng)手術(shù)如開胸纖維板剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)或胸膜肺切除術(shù)的打擊。電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery, VATS) 是90 年代迅速發(fā)展起來的一種全新的胸外科技術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療效確實(shí)、安全可靠及切口符合美容要求等諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其適合部分高齡、并發(fā)癥多及肺功能不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)患者的需求。近年來，廣西龍?zhí)夺t(yī)院胸外科運(yùn)用電視胸腔鏡治療老年結(jié)核性膿胸取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2007年9月-2012年12月?lián)衿谛须娨曅厍荤R的老年結(jié)核性膿胸患者120例，依據(jù)美國胸科協(xié)會(ATS)分期標(biāo)準(zhǔn)，75例為Ⅱ期纖維素期,45例為Ⅲ期機(jī)化期。其中男性87例,女性33例；年齡60～88歲,平均69.6歲，60～69歲49例, 70～79歲68例, 80～88歲3例。病程3個(gè)月～6 a，平均6個(gè)月。局限性膿胸102例，全膿胸18例。左側(cè)病變32例，右側(cè)病變88例。合并肺內(nèi)結(jié)核44例，慢性支氣管炎、肺氣腫27例，糖尿病21例，高血壓15例，肺外結(jié)核7例，冠心病4例，支氣管胸膜瘺2例，合并2種及以上慢性病者19例。患者主要臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難、胸悶、體質(zhì)量減輕等。術(shù)前胸片及胸部CT檢查見胸腔內(nèi)包裹性積液形成，或有纖維板形成。B超均發(fā)現(xiàn)積液內(nèi)有“分隔狀”結(jié)構(gòu)，胸腔穿刺抽出膿液。膿液涂片6例涂陽，結(jié)核菌培養(yǎng)14例陽性，普通菌培養(yǎng)均為陰性。所有患者術(shù)前均接受抗結(jié)核治療2～3 w。所有病例術(shù)后病理診斷均為結(jié)核性膿胸。

1.2手術(shù)方法氣管內(nèi)麻醉，雙腔氣管插管，健肺單側(cè)通氣，健側(cè)臥位。全膿胸者采用常規(guī)胸腔鏡切口，于腋中線第6或第7肋做探查孔位；局限性膿胸者根據(jù)術(shù)前CT或B超定位選取膿腔中央處肋間做第1個(gè)切口。進(jìn)入胸腔后首先用吸引器吸凈膿液，手指探查膿腔及胸膜腔粘連的情況，用卵圓鉗適當(dāng)分離粘連，擴(kuò)大手術(shù)野后再放置套管及插入電視胸腔鏡。病變?yōu)槔w維素膿液形成期(Ⅱ期)，鏡下見膿腔內(nèi)有較多纖維素樣粘連帶，胸膜輕度充血，肺組織尚柔軟，表面有膿苔，胸膜尚未形成纖維板，在胸腔鏡引導(dǎo)下，再做1～2個(gè)操作孔，用分離鉗、吸引器頭或電刀等分離粘連，清理膿苔。如在進(jìn)行胸腔鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胸膜已形成較厚纖維板，病變已進(jìn)入機(jī)化期，須進(jìn)一步行纖維板剝脫術(shù)，鏡下無法完成手術(shù)，則在胸腔鏡切口上方第1或第2肋間做長5～7 cm的小切口輔助，在鏡下和直視下用常規(guī)手術(shù)器械鈍性、銳性結(jié)合剝離臟層及壁層纖維板，然后充分游離出肺下葉，最大程度剝離膈面纖維板。對術(shù)中探查纖維板較厚、粘連緊密、纖維板剝脫難度較大者，及時(shí)行常規(guī)開胸，完成纖維板剝脫術(shù)。膨肺完全復(fù)張后，檢查肺組織有否漏氣，周圍組織有否出血，對于小的、不多的漏氣可不做處理，較大的漏氣須縫合，對出血點(diǎn)進(jìn)行電灼或縫合止血。術(shù)畢用0.1% 碘伏溶液浸泡胸腔10 min，溫鹽水至少沖洗2次，沖洗干凈后再次檢查確定無出血，放置上、下胸腔引流管，關(guān)胸。標(biāo)本送檢。

1.3觀察項(xiàng)目觀察一般情況，如手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥等，于術(shù)后1個(gè)月時(shí)用肺量計(jì)復(fù)測肺功能:用力肺活量(FVC)、第一秒用力肺活量(FEV1)及肺總量(TLC),以最后一次胸部照片或CT作為療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果120例患者無術(shù)中死亡，手術(shù)時(shí)間25～150 min，平均55 min。術(shù)中出血30～1 500 mL，平均145 mL。術(shù)中見34例為纖維素期，鏡下見膿腔內(nèi)有較多纖維素樣粘連帶，胸膜輕度充血，肺組織柔軟，表面有膿苔及纖維膜，纖維板尚未形成。80例為纖維化早期，鏡下見臟、壁層胸膜表面有大量壞死及肉芽組織，膿腔內(nèi)有大量干酪樣物，臟層胸膜表面纖維素形成，包裹肺組織。6例為纖維化晚期，胸膜纖維板與胸膜粘連較緊，且老年人肺質(zhì)量較差，容易撕裂，在電視胸腔鏡輔助小切口(VAMT)下無法完成胸膜纖維板剝脫術(shù)，行中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。本組120例患者中，92例(76.67%)完成電視胸腔鏡下膿胸的清創(chuàng)術(shù)及纖維膜剝離術(shù)，22例(18.33%)在VAMT下完成胸膜纖維板剝脫術(shù)，6例(5.00%)中轉(zhuǎn)開胸。術(shù)后留置胸管3～25 d, 平均6 d。術(shù)后住院日為5～17 d，平均7.1 d。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況35例(29.17%)患者出現(xiàn)術(shù)后近期(≤30 d)并發(fā)癥。其中室上性心動過速16例(13.33%)，頻發(fā)室早7例(5.83%)，經(jīng)靜脈使用美托洛爾或可達(dá)隆治愈；持續(xù)性肺漏氣>7 d 者6例(5.00%)，經(jīng)持續(xù)胸腔引流治愈，其中2例術(shù)后12 d未拔管，分別于術(shù)后第23天和第25天返院拔管；肺部感染4例(3.33%)，經(jīng)纖支鏡吸痰及痰培養(yǎng)后根據(jù)藥敏結(jié)果更改敏感抗生素治愈；切口感染2例(1.67%)，換藥后行二期縫合治愈。

2.3術(shù)后肺功能及隨訪120例患者經(jīng)治療后1個(gè)月復(fù)查CT，均示消滅膿腔，肺膨脹良好，術(shù)后1個(gè)月肺功能改善明顯， FVC、FEV1、TLC較治療前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。全組隨訪106例，隨訪率為88.33%，隨訪時(shí)間1～12個(gè)月，平均7.8個(gè)月。106例隨訪患者中復(fù)查胸片或CT示肋膈角輕度變鈍，胸膜增厚不明顯，無膿胸或胸腔積液復(fù)發(fā)，無活動后氣促癥狀。

表1 120例老年慢性結(jié)核性膿胸患者手術(shù)前后肺功能的

3 討論

老年結(jié)核病具有臨床癥狀不典型、結(jié)核中毒癥狀不明顯、以呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)等特點(diǎn)。老年結(jié)核病常發(fā)生于經(jīng)濟(jì)條件差、文化水平低、自我保健意識差的老年人群，病程拖延至癥狀加重才去就診者并不少見[3]。此外，老年患者常合并心、肺等慢性疾病，免疫力普遍下降，采用傳統(tǒng)手術(shù)方式治療老年結(jié)核性膿胸，其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高。因而老年結(jié)核性膿胸患者的手術(shù)治療一直是胸外科工作中的難點(diǎn)。

近年來VATS的發(fā)展及其在胸外科的普遍應(yīng)用無疑為老年結(jié)核性膿胸的治療開辟了新途徑。充分清除膿液及壞死物質(zhì),充分沖洗并促肺膨脹是結(jié)核性膿胸的手術(shù)目的，這一目的完全可在VATS或VATM下完成。以往認(rèn)為，VATS的最佳適應(yīng)證是治療纖維素期膿胸，而對于有纖維板形成的慢性結(jié)核性膿胸，因VATS剝離較困難，常采用傳統(tǒng)開胸方法治療。本研究中，34例纖維素期的患者均順利采用VATS完成手術(shù)，80例纖維化早期的患者大多可以在VATS下完成手術(shù)，其中22例因粘連、出血及手術(shù)視野局限等原因采用了VATM，治療效果良好。6例纖維化晚期患者，因胸膜纖維板與胸膜粘連較緊，無法完成VATM則行中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)?？偨Y(jié)分析上述結(jié)果后，可以認(rèn)為纖維素期膿胸，VATS可做首選方式，對于有纖維板形成的患者，仍可選擇VATS進(jìn)行治療，但輔助小切口的幾率增大。對于機(jī)化初期的結(jié)核性膿胸患者，雖已形成纖維板，肺的膨脹也被束縛，但此時(shí)纖維板尚屬水腫階段，較為柔軟，一般不伴有明顯的胸廓塌陷，臟壁層纖維板與胸膜容易分離，常規(guī)開胸手術(shù)反而可能加重?fù)p傷，因此VATS仍為首選。1.5～3個(gè)月形成的膿胸，胸膜腔閉鎖、胸膜局限性增厚并伴有包裹性膿胸形成，VATS下尚容易剝離；3～6個(gè)月形成的膿胸，胸膜厚度在0.5～1.0 cm，肺通常無漏氣，膨脹良好，仍可用VATS進(jìn)行分離，過程尚且容易且出血少；形成時(shí)間超過9個(gè)月的膿胸，胸膜增厚超過1.0 cm，VATS鏡下見臟壁層纖維板與胸膜嚴(yán)重粘連并有大量新生血管及鈣化，分離粘連時(shí)出血量大，并且容易導(dǎo)致肺破裂，中轉(zhuǎn)開胸較多，但國內(nèi)外仍有行VATS成功剝離纖維板的報(bào)道[4-5]。若病史超過6 w，行VATS治療困難時(shí)，輔助小切口進(jìn)行手術(shù)是很好的選擇，一方面胸腔鏡照明效果好，并具放大作用，以便獲得良好的手術(shù)視野，使解剖更清晰，大大降低了手術(shù)難度；另一方面，小切口無需切斷肋骨、肌肉與神經(jīng)，損傷不比VATS嚴(yán)重，能為患者提供與VATS相同的療效，因此VAMT是對VATS的必要補(bǔ)充，而不是VATS失敗的指征，這一點(diǎn)與金明華等[6]的報(bào)道結(jié)果一致。對于合并支氣管胸膜瘺的病例，以往認(rèn)為是VATS的禁忌，但本研究中，2例患者均成功完成了VATM手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)情況良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，因此認(rèn)為，合并支氣管胸膜瘺的患者，仍可嘗試在VATS下處理，必要時(shí)輔助小切口，可達(dá)到封閉瘺道的目的。但本研究中，此類患者例數(shù)較少，需要進(jìn)一步研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

另外，胸腔鏡入路切口的選擇尤為重要。全膿胸或胸腔內(nèi)有多個(gè)部位膿腔時(shí)，通常在腋中線第6或第7肋間做第1個(gè)切口，首先用吸引器吸凈膿液，并用手指探查膿腔及胸膜腔粘連的情況，擴(kuò)大手術(shù)野后再置入胸腔鏡頭了解整個(gè)胸腔的情況，若發(fā)現(xiàn)膿腔分隔多，可用卵圓鉗將分隔打破后再決定另外2個(gè)切口的位置。對于局限性膿胸者，通常將第1個(gè)切口選擇在膿腔中心，由此置入胸腔鏡，一方面可以更好地避免損傷粘連的肺實(shí)質(zhì)，另一方面有利于清除膿液。吸出膿液后，可用有齒和無齒長柄卵圓鉗交替分離膿腔并行臟層胸膜纖維板剝脫術(shù)。在處理壁層胸膜時(shí)，應(yīng)盡量避免大面積剝脫纖維板，而以清除表面膿苔及壞死纖維素為主要目的，這樣可大大減少術(shù)中出血及術(shù)后創(chuàng)面滲血。另外，一些細(xì)小的調(diào)整可能會幫助手術(shù)順利進(jìn)行，如用30°胸腔鏡從膈面游離肺下葉可更清晰地暴露胸腔。

對于老年結(jié)核性膿胸， VATS手術(shù)可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為29.17%，呼吸道并發(fā)癥為8.33%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[7-8]。術(shù)中出血量少，平均為145 mL，近期觀察，僅2例患者拔管延遲，術(shù)后肺部感染率為3.33%，且無呼吸衰竭病例，遠(yuǎn)低于劉建民等[9]與毛建林等[10]報(bào)道的17%左右的感染率。術(shù)后1個(gè)月，復(fù)查肺功能提示，隨訪的106例老年患者的肺功能FVC、FEV1、TLC等指標(biāo)得到明顯改善，所有隨訪患者療效滿意，生活質(zhì)量較術(shù)前提高，術(shù)后無膿胸復(fù)發(fā)，無患者死于與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，充分說明VATS手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切，對老年患者心肺功能影響小，對于不能耐受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的老年結(jié)核性膿胸患者是最佳選擇。

總之，VATS治療老年結(jié)核性膿胸，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，心肺功能恢復(fù)快，療效滿意。術(shù)中根據(jù)膿胸的具體情況決定實(shí)施VATS或是VAMT,如胸腔內(nèi)嚴(yán)重粘連、纖維板厚硬、腔鏡下剝離時(shí)出血量大、肺組織裂傷嚴(yán)重、無法消滅膿腔及肺復(fù)張差時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術(shù),確保手術(shù)效果，保證患者安全。

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