單美慧, 冷曉玲, 姚雪梅, 馬斌林, 王 薇, 鄭玉梅

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1乳腺、頭頸外科, 2超聲二科， 烏魯木齊 830011；3新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與統(tǒng)計學(xué)教研室, 烏魯木齊 830011)

乳腺癌在中國的發(fā)病率每年以3%的速度增加，已經(jīng)成為中國女性最常見的惡性腫瘤[1]。由于檢查手段的提高，更多的早期乳腺癌被發(fā)現(xiàn)，使乳腺癌相關(guān)死亡率大大下降[2-3]。檢查項目包括乳腺體檢、B超、鉬靶、核磁等，其判斷浸潤性乳腺癌原發(fā)病灶的準(zhǔn)確性各有不同，判斷結(jié)果也不完全一致。臨床檢查的結(jié)果直接影響乳腺癌的臨床分期及制定治療決策。本研究希望通過對比術(shù)后病理結(jié)果，了解臨床常用的觸診、B超和鉬靶檢查判斷浸潤性乳腺癌原發(fā)病灶的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2005年3月1日—2008年9月1日新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的545例乳腺癌患者病歷資料，所有患者均行手術(shù)，病理均證實為浸潤性乳腺癌。患者年齡21～73歲，平均年齡(46±10)歲。觸診和病理資料完整，其中522例接受了B超檢查，516例接受了鉬靶檢查。病理分期為Ⅰ期120例，Ⅱ期241例，Ⅲ期184例。病理結(jié)果單純?yōu)榻櫺詫?dǎo)管癌390例，浸潤性小葉癌16例，髓樣癌19例，浸潤性導(dǎo)管癌合并其他類型乳腺癌120例。排除標(biāo)準(zhǔn)：男性；乳腺原位癌；未手術(shù)乳腺癌患者；曾行新輔助治療；原發(fā)腫物已局部切除。

1.2檢查方法及儀器觸診用指腹平坦地在乳房表面按象限觸診,按順序觸診腋窩側(cè)壁及腋頂。原發(fā)腫物具有質(zhì)地硬、邊界不清、與表皮粘連、橘皮樣變等特征之一，可疑為惡性；腋窩淋巴結(jié)具有直徑>1.0 cm、多發(fā)、質(zhì)地硬、固定、融合等特征之一可疑為惡性。B超使用日本Philip HDI-5000和美國GE Logic9。乳腺原發(fā)腫物如具有實性、低回聲、邊界不清、角狀突起、合并鈣化、血流信號豐富、彈性成像硬度高等特征可疑為惡性；腋窩淋巴結(jié)直徑>1.0 cm、皮髓質(zhì)分界不清、血流信號豐富、形態(tài)異常、相互融合可疑為陽性。鉬靶購自美國lorad，型號LDARDM-Ⅳ。乳腺原發(fā)腫物密度高、邊界不清、毛刺、合并沙礫樣鈣化等特征可疑為惡性，腋窩淋巴結(jié)腫大、多發(fā)、形態(tài)失?？梢蔀殛栃浴２±砬衅褂萌毡綩LYMPUS CX41雙筒顯微鏡進(jìn)行觀察。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。分類資料使用卡方檢驗，一致性檢驗使用Kappa檢驗，使用靈敏度和特異度來分析不同檢查方法判斷腋窩淋巴結(jié)狀況。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1觸診、B超和鉬靶對乳腺原發(fā)病灶判斷結(jié)果觸診的準(zhǔn)確率為59.1%(322/545)，B超的準(zhǔn)確率為84.9%(443/522)，鉬靶的準(zhǔn)確率為69.8%(360/516)，三者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。B超提示乳腺原發(fā)病灶的準(zhǔn)確性最高，其次是鉬靶，觸診的準(zhǔn)確性最低,見表1。

表1 觸診、B超和鉬靶判斷乳腺原發(fā)病灶的檢查結(jié)果/例(%)

2.2觸診、B超和鉬靶聯(lián)合檢查乳腺原發(fā)病灶大小的一致性在評價乳腺原發(fā)腫瘤大小方面，觸診和B超完全一致的幾率為68.0%(355/522)，觸診和鉬靶完全一致的幾率為35.1%(181/516)，B超和鉬靶完全一致的幾率為37.4%(185/495)，而三者均一致的幾率為32.9%(163/495)，4組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。觸診和B超判斷乳腺原發(fā)腫瘤大小一致的可能性最大，鉬靶與觸診和B超對于腫瘤大小的判斷差異較大，三者完全一致的可能性最小，只占32.9%,見表2。

2.3觸診、B超和鉬靶判斷腋窩淋巴結(jié)狀況觸診、B超和鉬靶檢查判斷腋窩淋巴結(jié)與病理結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)差異(P值均為0.000)。三者與病理結(jié)果的一致性檢驗Kappa值分別為0.164、0.401和0.171，其中Kappa值最高的是B超，超過了0.400，鉬靶和觸診均較低，但P值均為0.000，提示與病理結(jié)果不一致,見表3。

表2 觸診、B超和鉬靶判斷乳腺原發(fā)腫瘤大小一致性比較/例(%)

表3 觸診、B超和鉬靶判斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果對照/例

2.4 3種項檢查方法的預(yù)測值和靈敏度觸診、B超和鉬靶判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值分別為80%、78%和74%，陰性預(yù)測值分別為51%、63%和52%。三者的陽性預(yù)測值均大于陰性預(yù)測值。觸診、B超和鉬靶的靈敏度分別為25%、63%和31%，靈敏度最高的是B超，其次是鉬靶和觸診，特異度分別為93%、78%和87%，最高的是觸診，其次是鉬靶和B超，見表4。

表4 觸診、B超和鉬靶判斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的預(yù)測值、靈敏度和特異度/例

3 討論

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤。據(jù)2012年美國CA: A Cancer Journal for Clinicians雜志(最新影響因子153.459)公布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[3]，美國2012年預(yù)計將有226 870例女性罹患乳腺癌，占女性新發(fā)惡性腫瘤的29%，排名女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位。在我國北京、上海、天津等大城市的統(tǒng)計顯示乳腺癌同樣是我國女性最常見的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。

乳腺癌原發(fā)腫瘤大小和腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移直接影響臨床醫(yī)師制定診療決策，因而準(zhǔn)確判斷原發(fā)病灶對于乳腺癌患者非常重要。目前臨床上最常使用體格檢查、B超和鉬靶。由于各項檢查使用的工具、原理和結(jié)果特點不同，對于原發(fā)病灶的判斷也存在差異，如何利用不同的檢查結(jié)果的特點判斷其準(zhǔn)確性是臨床醫(yī)師需要解決的問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，在浸潤性乳腺癌乳腺病灶當(dāng)中，觸診提示可疑乳腺癌的準(zhǔn)確率為59.1%，B超為84.9%，鉬靶為69.8%，B超的準(zhǔn)確率高于鉬靶。鉬靶對早期乳腺癌的診斷非常有效，其優(yōu)勢在于發(fā)現(xiàn)早期不可觸及的乳腺癌，且診斷結(jié)果受乳腺密度的影響較大，其診斷乳腺癌的靈敏度可達(dá)63%～98%[4]，但在致密型乳腺可降至30%～48%[5]。由于浸潤性乳腺癌主要以實體瘤為主要臨床表現(xiàn)，且對乳腺密度的要求不高，因而B超顯得更加準(zhǔn)確。

在臨床上，對于原發(fā)腫瘤大小的判斷很不一致。觸診主要根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗及直觀感覺直接估算腫瘤大小，因而比較主觀和表面，往往對于較深的腫物、纖維結(jié)締組織豐富與周圍質(zhì)硬的腫物、多發(fā)且集中生長的腫物以及囊腫惡變的腫物病灶判斷過大。B超檢查以二維圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合彩色血流特征進(jìn)行診斷，比較精確，可以直接對腫瘤的最大長徑進(jìn)行測量。由于其受到腫物回聲特點的影響，對有些內(nèi)部成分復(fù)雜的腫物與觸診會出現(xiàn)很大的出入，比如混合性腫物、合并壞死的腫物以及相互融合的腫物。鉬靶主要受腺體密度的影響，腫物很有可能被致密的腺體遮蓋而出現(xiàn)假陰性，受腫物密度以及周圍組織纖維化的影響，其測量的腫物大小往往與B超或觸診不一致。本研究結(jié)果顯示，B超和觸診結(jié)果較為一致的可能性最大，而如果合并鉬靶，一致率就大大下降。這往往會增加臨床醫(yī)師判斷腫瘤大小的困惑。

各項檢查對于腋窩淋巴結(jié)狀況的判斷差異較大。觸診是最基本的檢查，由于無法區(qū)分腫大的淋巴結(jié)是惡性的還是反應(yīng)性增生，因而靈敏度較低。有關(guān)研究報道觸診腋窩淋巴結(jié)的靈敏度為25%～32.3%[6-7]，本研究結(jié)果為25%，在其范圍之內(nèi)。本研究B超判斷腋窩淋巴結(jié)狀況的靈敏度為63%，特異度為78%。有關(guān)研究報道B超檢查腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的靈敏度為45.2%～86.2%，特異度為40.5%～86.6%[8-9]，與本研究結(jié)果一致。近年來，超聲引導(dǎo)下細(xì)針或空心針穿刺技術(shù)大大提高了腋窩淋巴結(jié)診斷的特異度[10]。由于體位的關(guān)系，大部分腋窩淋巴結(jié)不能在鉬靶圖像中顯示出來，只有腋窩較低位置的淋巴結(jié)可以被鉬靶發(fā)現(xiàn)[11]，因而鉬靶對于腋窩淋巴結(jié)診斷相對不太敏感。本研究結(jié)果也顯示鉬靶判斷腋窩淋巴結(jié)的靈敏度只有31%。

雖然3種檢查方法判斷腋窩淋巴結(jié)的特異度均接近或超過80%，但陰性預(yù)測值均只接近50%；陽性預(yù)測值雖然接近或達(dá)到80%，但靈敏度除了B超，均不是很高，容易出現(xiàn)漏診。從一致性分析的結(jié)果來看，三者與病理結(jié)果相比較，一致性均較低。因而，3種檢查方法對于判斷腋窩淋巴結(jié)狀況的可靠性均不是很高。目前由于顧及前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率，臨床上解決的辦法是不論何種檢查方法，只要可疑為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就傾向于行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，存在過度治療的傾向。由于還存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的情況，即使穿刺檢查都不能與淋巴結(jié)活檢結(jié)果達(dá)到完全一致，因而觸診、B超和鉬靶均無法達(dá)到很高的準(zhǔn)確率。準(zhǔn)確的前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)應(yīng)當(dāng)被更加廣泛地推廣。

綜上所述，在浸潤性乳腺癌患者中，B超診斷乳腺病灶的準(zhǔn)確性更高。觸診、B超和鉬靶判斷乳腺原發(fā)腫瘤大小的差異較大，其中B超和觸診對于判斷原發(fā)腫瘤大小結(jié)果更加一致。觸診、B超和鉬靶判斷腋窩淋巴結(jié)狀況的準(zhǔn)確性均不高，空心針穿刺病檢或前哨淋巴結(jié)活檢對于減少假陽性和假陰性十分必要。由于各項檢查均有其優(yōu)缺點，臨床醫(yī)師應(yīng)按照不同檢查的特點進(jìn)行綜合分析。

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