薛鵬?徐光輝

【摘要】 目的 探討鈦制彈性髓內(nèi)釘（titanium elastic intrameduary nail， TEIN）在兒童橈骨頸骨折中的臨床療效。方法 2009年1月～2011年6月共收治JudetⅢ型和Ⅳa型的兒童橈骨頸骨折12例， 應(yīng)用TEIN進(jìn)行復(fù)位固定。術(shù)后石膏支具固定3周， 石膏支具拆除后進(jìn)行功能鍛煉。結(jié)果 12例患者骨折均愈合良好， 無畸形， 在隨訪期無橈骨頭過度生長、橈骨頭缺血壞死及橈骨頭骨骺早閉。根據(jù)Tibone和Stoltz功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 優(yōu)10例， 良2例。無并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 TEIN在治療兒童橈骨頸骨折中具有創(chuàng)傷小、操作簡便、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及美觀性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 髓內(nèi)釘；兒童；橈骨頸骨折

在兒童肘關(guān)節(jié)骨折中， 兒童橈骨頸骨折發(fā)病率占第3位， 約為5%～8.5%[1]。對(duì)于嚴(yán)重的兒童橈骨頸骨折JudetⅢ型和Ⅳa型應(yīng)采取手術(shù)治療。本科自2009年1月以來采用TEIN進(jìn)行復(fù)位固定JudetⅢ型和Ⅳa型的兒童橈骨頸骨折， 取得了較好的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科自2010年1月～2011年9月共收治兒童橈骨頸骨折12例， 其中男7例， 女5例；年齡為7～14歲， 平均年齡9.4歲；致傷原因中摔傷者為8例， 高處墜落傷者為2例， 車禍致傷者為2例；其中1例合并肱骨內(nèi)上髁骨折， 1例合并尺骨鷹嘴骨折。術(shù)前X線片檢查均為JudetⅢ型和Ⅳa型。

1. 2 手術(shù)方法 患者取仰臥體位， 采用患肢臂叢麻醉或全身麻醉， 根據(jù)術(shù)前X線片選用合適長度和粗細(xì)的AO鈦制彈性髓內(nèi)針， 先透視下確定橈骨遠(yuǎn)端在橈骨遠(yuǎn)端骺板位置， 自其近端約1.5～2 cm處做皮膚小切口， 鈍性分離皮下組織， 顯露干骺端， 用尖錐45°角開孔， 將選好的彈性髓內(nèi)針裝在插入器上， 插入髓腔然后以T形柄夾住針體向近端旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至橈骨頭位置， 輔助以克氏針撬撥復(fù)位， 直至糾正橈骨頭成角畸形、橈骨頭關(guān)節(jié)面呈水平位。再用T形柄旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)針糾正橈骨頭側(cè)方移位。C型臂透視檢查彈性髓內(nèi)針在髓腔內(nèi)的位置。確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后， 剪斷彈性髓內(nèi)釘， 僅在骨皮質(zhì)外保留約0.5 cm長的針尾， 縫合皮膚。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。中立位屈肘90°石膏托固定3周。后去除石膏， 功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組12例患者均獲隨訪， 隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年， 平均1.5年。骨折全部愈合， 愈合時(shí)間為2～3個(gè)月。根據(jù)Tibone和Stoltz功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]， 優(yōu)10例， 良2例， 無橈骨頭過度生長、橈骨頭缺血壞死及橈骨頭骨骺早閉等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

在兒童中， 橈骨頭整個(gè)被軟骨所包裹， 其血供主要是來源于干骺端， 故其頸部完全性骨折時(shí)容易造成血供破壞。為了避免手術(shù)切開復(fù)位加重對(duì)橈骨頭的血供破壞程度， 多提倡采用創(chuàng)傷小的閉合間接復(fù)位治療。在兒童橈骨頸骨折Judet分型中Ⅰ度、Ⅱ度骨折往往可以通過保守治療即可獲得滿意的療效， 而對(duì)于JudetⅢ度和Ⅳ度骨折， 目前治療方式尚不一致。對(duì)于明顯成角或有移位的骨折使用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位固定的方法， 即使是成角或移位糾正滿意， 在沒有良好內(nèi)固定的前提下， 術(shù)后也有可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效或再移位風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)曾報(bào)道經(jīng)皮撬撥復(fù)位并行經(jīng)橈骨頭斜行固定及屈肘90°經(jīng)肱骨小頭貫穿固定， 將克氏針尾留于皮外， 術(shù)后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定的折彎及骨折再移位[3]。特別是橈骨頸骨折處傾斜角接近90°的骨折， 切開復(fù)位內(nèi)固定曾被認(rèn)為是最佳治療方法。但橈骨頭的血供與股骨頭血供相類似， 切開關(guān)節(jié)囊可能會(huì)損傷橈骨頭的血液供應(yīng)， 影響骨折的愈合， 甚至?xí)斐蓸锕穷^缺血性壞死， 治療優(yōu)良率只有55.6%[4]。

近年來微創(chuàng)概念、微創(chuàng)技術(shù)的興起和發(fā)展， 使越來越多的兒童骨折采用微創(chuàng)的方法進(jìn)行手術(shù)治療。彈性髓內(nèi)釘于上世紀(jì)70年代末首先由法國人Jean Prevot報(bào)道， 彈性髓內(nèi)釘可以根據(jù)骨折特性預(yù)彎， 在髓腔內(nèi)達(dá)到兩點(diǎn)或多點(diǎn)固定， 同時(shí)骨折端可以有縱向微動(dòng)以促進(jìn)骨痂的形成， 因此是一種治療兒童骨折的微創(chuàng)手術(shù)[5]。TEIN治療兒童橈骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小， 不需要切開關(guān)節(jié)囊及骨折端， 避免對(duì)骨折的二次損傷， 保護(hù)了橈骨頭的血運(yùn)；②通過彈性髓內(nèi)釘?shù)幕⌒吾旑^通過旋轉(zhuǎn)復(fù)位并固定骨折近端， 避免再移位， 因而使骨折復(fù)位固定簡單牢靠；③遠(yuǎn)離骨折端通過髓腔插入， 不暴露骨折端， 不剝離骨折端處骨膜， 最大限度的保護(hù)了骨折端血運(yùn)供應(yīng)， 避免開放術(shù)式破壞骨膜血供， 損傷橈神經(jīng)等并發(fā)癥；④彈性髓內(nèi)釘在髓內(nèi)起到彈性內(nèi)固定的作用， 使骨折端有微動(dòng)以促使骨痂形成， 從而加快骨折愈合， 達(dá)到臨床一期愈合的目的[6]；⑤彈性髓內(nèi)釘在髓內(nèi)的多點(diǎn)固定能夠較好防止骨折端的再移位， 對(duì)患肢早期的功能鍛煉提供足夠的穩(wěn)定性， 可以有效縮短石膏支具等外固定的時(shí)間， 避免因長時(shí)間外固定引起的關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；⑥取出簡單， 僅在局麻下切一小口拔出即可， 術(shù)后瘢痕小， 對(duì)美觀影響小。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①開髓時(shí)應(yīng)有C臂機(jī)確定位置， 避免離骺板太近損傷骨骺；②撬撥骨折近端時(shí)爭取一次成功， 避免反復(fù)退進(jìn)， 使骨折近端空洞化， 致固定不牢靠；③剪斷髓內(nèi)釘時(shí)釘尾不宜保留過長， 避免釘?shù)捞幤つw出現(xiàn)“激惹”現(xiàn)象。

綜上所述， 對(duì)于JudetⅢ型和Ⅳa型的兒童橈骨頸骨折采用閉合復(fù)位鈦制彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療， 具有創(chuàng)傷小、操作簡便、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及美觀性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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