鄭其岳?鄭伊穎?莫北溪?黃曉渝

【摘要】 目的 探討床旁經(jīng)食道心房調(diào)搏終止妊娠期陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）的療效及安全性。方法 觀察本院2005年1月～2012年12月住院及急診采用食道心房調(diào)搏治療的27例妊娠期合并PSVT患者的有效率及安全性。結(jié)果 27例患者全部予食道心房調(diào)搏成功復(fù)律， 母、胎安全， 無明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論 食道心房調(diào)搏終止妊娠期PSVT高效、安全、無毒副作用， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 食道心房調(diào)搏；妊娠；陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT）是心內(nèi)科常見的快速型心律失常之一。而妊娠期陣發(fā)性室上性心動過速則是心內(nèi)科急癥， 因其可能導(dǎo)致血流動力學(xué)改變而危及母胎的安全， 故需緊急處理。但目前尚未有對胎兒安全的抗心律失常藥物， 作者予食道心房調(diào)搏終止妊娠期陣發(fā)性室上性心動過速收到滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2005年1月～2012年12月在本院住院或急診處理的27例妊娠合并PSVT患者， 年齡在20～36歲， 平均年齡28.5歲， 妊娠時間12+3～38+4周， 平均28+5周， 其中初次妊娠23例， 經(jīng)產(chǎn)婦4例， 2例既往有PSVT發(fā)作史?；颊甙Y狀發(fā)作時無明顯的誘因， 就診時均有不同程度的心悸、胸悶癥狀。所有病例符合PSVT的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。全部患者在就診時即查：電解質(zhì)、腎功能、心肌酶譜、作胎兒心率監(jiān)測等， 排除急性心肌梗死、嚴(yán)重心功能不全、長Q-T綜合征、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯電解質(zhì)紊亂、食道疾病等。同時， 排除通過物理刺激迷走神經(jīng)方法轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律者。術(shù)前常規(guī)與患者及其家屬談話并簽置知情同意書。

1. 2 所有患者在食道調(diào)搏前均建立靜脈通道、行心電監(jiān)護、監(jiān)測血壓、監(jiān)測外周血氧， 準(zhǔn)備急救物品和體外心臟除顫儀。選用蘇州DF-5A型心臟電生理刺激儀， 患者取臥位（在插入食道電極過程可取半坐臥位）， 把消毒好的食道電極前端約40 cm處涂上無菌石蠟油， 經(jīng)一側(cè)鼻孔插入至食道左心房位置， 電極插管深度（cm）=20+身高/10， 或耳垂至劍突基底部的距離+8 cm， 再以食道心電圖顯示“P”波振幅最高部位為最佳水平位置， 定位后固定電極于鼻側(cè)。采用S1S1刺激， 起始電壓20 V， 頻率較PSVT增加20～30次/min， 每次刺激持續(xù)時間5～10 s， 不能成功復(fù)律則逐步調(diào)高電壓， 如電壓達到30 V仍不能復(fù)律， 則改為S1S2刺激， 起始電壓25 V。

2 結(jié)果

2. 1 治療結(jié)果 27例患者經(jīng)本法全部成功終止PSVT， 其中9例予20 V輸出電壓成功復(fù)律， 12例予25 V輸出電壓成功復(fù)律， 4例予28 V輸出電壓成功復(fù)律；1例予30 V輸出電壓成功復(fù)律， 1例經(jīng)上述方法不能復(fù)律者， 予28 V電壓S1S2刺激復(fù)律。復(fù)律后全部為竇性節(jié)律， 心率80～106次/min；復(fù)律瞬間未見>1500 ms的長間歇， 未見明顯心律失常。復(fù)律后觀察12～24 h未見PSVT復(fù)發(fā)， 在觀察期間監(jiān)測胎兒心率、部分患者作胎兒B超檢查， 均無異常。

因考慮妊娠期母嬰安全問題， 復(fù)律后未進一步行PSVT電生理分型等檢查。

2. 2 不良反應(yīng) 所有患者插管時均有惡心和（或）嘔吐癥狀， 10例患者有咽喉痛感；全部患者在行超速起搏時均有不同程度的胸骨后撞擊感或灼熱痛感等食道刺激的不良反應(yīng)， 且電壓越高越明顯， 但均可耐受， 治療結(jié)束后癥狀減輕， 1～2 h后癥狀消失。

3 討論

PSVT是常見的心律失常之一， 可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。其發(fā)病機制中大部分室上速由折返機制引起[1]， 折返機制是早搏刺激可誘發(fā)也可以終止心動過速。Bernal等[2]總結(jié)了以往的研究， 提出性別影響心律失常發(fā)生的兩個主要機制：激素、自主神經(jīng)的不同調(diào)節(jié)作用， 這兩者各自或聯(lián)合發(fā)揮作用導(dǎo)致了各種心律失常的發(fā)生。而妊娠期血容量、心率、雌激素、孕激素、自主神經(jīng)興奮性等均在改變。雌激素水平升高可增加腎上腺素敏感性， 心率增加可改變心肌的不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度， 對房速的易感性增加， 有利于發(fā)生PSVT [3]，故妊娠期PSVT的發(fā)生率較非妊娠期明顯增加。

妊娠期PSVT一般不增加圍產(chǎn)兒患病率， 但PSVT發(fā)作時可引起明顯的心悸、情緒緊張， 甚至血壓改變；長時間心率異常增快， 可致心輸出量下降及胎盤血流灌注下降， 易造成胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧， 重者可引起早產(chǎn)、低體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫。而有器質(zhì)性心肺疾病者可出現(xiàn)明顯的心肌缺血癥狀， 甚至發(fā)生心衰、腦缺血、危及生命等。因此， 妊娠期PSVT的首要處理目標(biāo)是快速復(fù)律。到目前為止， 幾乎所有的抗心律失常藥物均可通過胎盤屏障， 對胎兒生長發(fā)育造成一定的負面影響， 因此， 藥物不是最佳方法。而電復(fù)律需藥物麻醉， 并有心肌損傷、皮膚灼傷、可能影響子宮收縮等潛在風(fēng)險， 并可能造成一定的痛苦和心理恐慌等負面影響， 故臨床并不常用。射頻消融術(shù)是根治PSVT的方法， 但需在X線下進行， 因此， 妊娠期限制使用。食道心房調(diào)搏術(shù)是一項非創(chuàng)傷性心臟電生理檢查及治療技術(shù)， 其刺激脈沖由R波觸發(fā)， 刺激脈沖通過緊貼于左心房后壁的食管電極間接刺激心房、超速起搏心房， 從而改變PSVT聯(lián)律間期而終止PSVT；再者， 食道心電圖能清晰顯示“P”波， 從而準(zhǔn)確區(qū)分室上性與室性心動過速。本組27例妊娠期PSVT行食道心房調(diào)搏全部終止發(fā)作， 均轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律， 復(fù)律后心率、血壓、呼吸、外周血氧均正常， 未出現(xiàn)新的心律失常， 且監(jiān)測胎兒心率、部分患者作胎兒B超檢查未見異常， 孕婦自身無明顯不良反應(yīng)， 因此， 說明其對妊娠期婦女及胎兒安全、無毒副作用， 而且操作簡單、快捷。

經(jīng)食道心房起搏的閾值通?！?5 V， 起搏閾值基礎(chǔ)上增加3 V即為實用起搏電壓[4]， 因刺激脈沖需達到起搏閾值以上時才能奪獲心房， 為提高終止PSVT的成功率， 故本組初始起搏電壓設(shè)為20 V。其中9例予20 V復(fù)律成功， 12例予25 V復(fù)律成功， 4例予28 V復(fù)律成功， 1例予30 V復(fù)律成功， 1例予28 V電壓S1S2程序刺激復(fù)律成功?？梢?， 20 V電壓終止PSVT的成功率仍相對較低， 而隨著電壓提高， 原未復(fù)律者其轉(zhuǎn)復(fù)成功率也相應(yīng)增加， 但此時應(yīng)密切注意不良反應(yīng)，因脈沖電壓直接作用于食道，其刺激的撞擊感或灼熱痛感明顯增強， 耐受性將會受影響，因此， 建議操作時先選取恰當(dāng)電壓開始， 依需要及患者耐受程度逐步增加電壓， 同時， 控制好每次刺激持續(xù)時間， 在成功終止PSVT的前提下， 盡可能減少不良反應(yīng)。

本組復(fù)律成功率達100%， 與文獻報道的轉(zhuǎn)復(fù)成功率80%～100%相當(dāng)[5]， 成功率高可能與本組樣本量少有關(guān)。本組PSVT復(fù)律后均為竇性節(jié)律， 未出現(xiàn)新的心律失常， 無明顯的不良反應(yīng)， 且耐受性好， 此可能與患者較年輕、竇房結(jié)功能良好、無器質(zhì)性心肺疾病等有關(guān)。

綜上所述， 食道心房調(diào)搏終止妊娠期PSVT高效、安全、快捷、無毒副作用， 還具有以下優(yōu)點：①設(shè)備簡單、操作簡便、無創(chuàng)傷， 患者易接受；②耗時少， 作用準(zhǔn)確迅速， 可立即終止PSVT發(fā)作， 可重復(fù)進行；③對心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用等[6]。值得臨床推廣應(yīng)用， 特別值得廣大基層醫(yī)院應(yīng)用。

參考文獻

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[6] 章艷萍，張宏考.經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)終止陣發(fā)性室上性心動過速的臨床價值.山西醫(yī)藥雜志， 2013，42（1）：52-53.endprint