李郁明 李湘

上頜竇良性病變包括細菌性炎癥、息肉、囊腫、內翻性乳頭狀瘤、真菌感染等。一般情況下上頜竇良性病變運用鼻內鏡技術, 通過中下鼻道開窗能較好的暴露并清除病灶。但由于上頜竇內腔形態(tài)不規(guī)則, 解剖存在一定難度, 尤其是下壁及底壁暴露難度大, 易遺留死角導致術后復發(fā)。本院于2010年6月～2013年12月使用鼻內鏡下經淚前隱窩入路手術治療58例上頜竇良性病變患者, 取得滿意療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者中, 其中男33例, 女25例,年齡18～75歲, 病程0.5～30年。其中19例真菌性上頜竇炎,18例上頜竇息肉, 12例上頜竇囊腫, 9例內翻性乳頭狀瘤。按照Krouse分期T2期5例, T3期4例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕、涕中帶血或暗褐色物質, 部分病例伴嗅覺減退, 頭痛及面部脹感。患者術前均行鼻內鏡及鼻竇冠狀位CT檢查, 考慮內翻性乳頭狀瘤者術前先行病理活檢確診, 并行MRI檢查判斷病變范圍。

1.2 方法 所有病例均行氣管插管全麻。然后以0.1%腎上腺素棉片收縮局部鼻腔黏膜, 插入0°鼻內鏡, 以切割器切除鼻腔內部腫瘤, 如鼻中隔偏曲影響引流及手術操作, 同期行鼻中隔成形術, 是否開放前后組篩竇、蝶竇、額竇應根據(jù)病變范圍決定。于下鼻甲前緣附著處上方、鼻腔外側壁作一弧形切口, 范圍由下鼻甲前緣與鼻內孔間至鼻底為界, 切開鼻腔黏膜, 切口深達骨膜。于切口骨膜下向后鈍性剝離鼻腔外側壁黏膜, 暴露下鼻甲骨附著于鼻腔外側壁的骨性結構和骨性鼻淚管的下端。骨折并離斷下鼻甲骨與鼻腔外側壁, 暴露鼻腔外側壁向后解剖分離出鼻淚管, 近上頜竇內側壁磨除此處骨壁, 必要時切除部分下鼻甲, 進入上頜竇暴露淚前隱窩, 必要時電鉆磨除鼻腔外側壁的骨質至上頜竇頂壁達眶底水平, 暴露上頜竇前、下、外側、頂壁及淚前隱窩清除病變,乳頭狀瘤行電凝徹底燒灼。清除病變后復位、對位縫合下鼻甲黏膜瓣, 行下鼻道上頜竇開窗, 膨脹海綿填塞術腔。術后使用抗生素、鼻噴激素和粘液促排劑治療。術后第4天起行鼻腔清理鼻腔灌洗。出院后繼續(xù)應用鼻噴激素及服用粘液促排劑1～3個月, 術后1個月內每7～14 d行鼻內鏡下鼻腔清理及灌洗, 術后2個月后根據(jù)術腔上皮化情況決定復查方案,乳頭狀瘤患者復查時配合70°角度鏡觀察上頜竇各壁, 如發(fā)現(xiàn)可疑病變及時清理。

2 結果

58例患者手術術程順利, 內鏡下徹底清除了病變組織,全部患者術后無面部腫脹麻木、溢淚、視物模糊等并發(fā)癥發(fā)生, 術后病理結果證實全部為良性病變。術后隨訪半年以上,無復發(fā)病例。

3 討論

通常來說對于上頜竇病變, 選擇的手術經路只有內側壁及前壁。以往主要是采取鼻側切開術式和Caldwell-luc術式治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤, 但這種治療方式創(chuàng)傷較大, 所需康復期長, 患者易出現(xiàn)眶下神經分布區(qū)麻木及感覺異常等并發(fā)癥。而且鼻側切開術易破壞患者鼻腔內的正常結構, 術后易遺留面部瘢痕。隨著社會的不斷進步和發(fā)展, 患者對微創(chuàng)的要求大大提高, 迫切希望在保留鼻腔正常的結構和功能的基礎上進行治療, 且隨著鼻內鏡技術的發(fā)展, 上頜竇前壁入路的選用逐漸減少, 鼻內鏡下上頜竇內側壁入路被逐漸廣泛于臨床。根據(jù)大多數(shù)學者的研究結果, 鼻內鏡下淚前隱窩入路上頜竇病變手術效果比較好, 復發(fā)率均低于4%, 而且復發(fā)均集中在鼻內翻性乳頭狀瘤(NIP)的病例［1］。本組病例中全部乳頭狀瘤患者均無復發(fā), 證明鼻內鏡下經淚前隱窩入路手術治療上頜竇良性病變能徹底清除上頜竇病變, 治療效果。相對傳統(tǒng)的開放式手術, 鼻內鏡下淚前隱窩入路上頜竇手術保留了鼻腔的正常生理功能, 避免了上牙槽神經和眶下神經損傷, 具有創(chuàng)傷小, 并發(fā)癥少的優(yōu)點。與鼻內鏡下上頜竇自然竇口開放的手術方式相比, 這種方法具有明顯的優(yōu)勢, 其通過鼻淚管和下鼻甲的移位充分暴露上頜竇各壁, 有利于徹底清除病變, 且尚能保留下鼻甲、鼻淚管和鼻腔正常結構,大大提高了患者滿意度。同時手術能在0°內鏡下進行, 操作便捷, 該術式局麻或全麻下均可完成, 在各個層次醫(yī)院均能得到很好的推廣。

［1］ 胡煜,孫敬武.鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療復雜上頜竇病變.安徽醫(yī)學, 2012,33(4):423-425.