周珩?朱學(xué)菁

【摘要】 目的 觀察加速度肌松監(jiān)測(cè)儀的預(yù)刺激方法對(duì)維庫(kù)溴銨藥效測(cè)定的影響。方法 30名女性患者分為三組， 各10例。在同一患者的兩手均放置肌松監(jiān)測(cè)， 隨機(jī)選其中一手作為對(duì)照手， 先給5 s， 50 Hz強(qiáng)直刺激， 然后行AUTO I校準(zhǔn)， 再給20 min TOF監(jiān)測(cè)。每分鐘記錄一次T1值， 第20分鐘 T1值分別與前各次用配對(duì)t檢驗(yàn)比較?；颊吡硪皇譃樵囼?yàn)手， 分為3組， 在AUTO I校準(zhǔn)后分別給予20 min（組一）、1 min（組二）和6 min（組三）TOF刺激。組一每分鐘記錄一次T1值， 第20分鐘 T1值分別與前各次用配對(duì)t檢驗(yàn)比較。然后用累積劑量法測(cè)定同一患者兩手的維庫(kù)溴銨ED50、ED90、ED95和斜率（Probit/LOG）。用配對(duì)t檢驗(yàn)行自身比較。結(jié)果 在20 min TOF預(yù)刺激期間， 對(duì)照手T1穩(wěn)定， 但試驗(yàn)手最初T1逐漸增加， 第6分鐘后穩(wěn)定。維庫(kù)溴銨的ED50、ED90、ED95和斜率在組一和組三兩手間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組二則對(duì)照手?jǐn)?shù)值明顯小于試驗(yàn)手（P<0.05）。結(jié)論 5 s、50 Hz強(qiáng)直刺激可迅速使T1值穩(wěn)定， 否則需6 min才能使T1值穩(wěn)定， 當(dāng)T1值穩(wěn)定后， 維庫(kù)溴銨藥效測(cè)定不受預(yù)刺激方法影響。

【關(guān)鍵詞】 加速度肌松儀；強(qiáng)直刺激；維庫(kù)溴銨；四個(gè)成串刺激

在使用肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行肌松藥研究時(shí)， 往往需要在給肌松藥前先用肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行預(yù)刺激， 不同的預(yù)刺激方法可以在同一種肌松藥得出不同的起效時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間[1， 2]。McCoy等[1]發(fā)現(xiàn)， 與20 min的預(yù)刺激時(shí)間相比， 1～5 min的預(yù)刺激后測(cè)得的起效時(shí)間延長(zhǎng)， 恢復(fù)時(shí)間加快。近來(lái)， Kopman等[3]在研究拇內(nèi)收肌的神經(jīng)肌肉功能時(shí)， 描述了階梯現(xiàn)象（staircase phenomenon）。他們用加速度肌松儀（TOF-GUARD）監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌， 在用AUTO II程序自動(dòng)校準(zhǔn)后， 給予連續(xù)的四個(gè)成串刺激（TOF）， 結(jié)果在25 min后， T1值達(dá)到對(duì)照值的158%。這提示， 短時(shí)間預(yù)刺激不能使T1值達(dá)到穩(wěn)定， 從而影響了其后測(cè)定的肌松藥起效時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。目前為止尚無(wú)資料顯示這種階梯現(xiàn)象是否會(huì)影響肌松藥的藥效。本試驗(yàn)將使用目前臨床中最為常用的加速度肌松監(jiān)測(cè)儀（TOF-WATCH）， 來(lái)研究不同預(yù)刺激方法對(duì)維庫(kù)溴銨藥效測(cè)定的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 在征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和患者知情同意后， 從需全麻手術(shù)患者中選擇30例成年女性患者， ASA I～I(xiàn)I。 所有患者排除心、肝、腎和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病。

1. 2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后， 建立常規(guī)監(jiān)測(cè)， 開(kāi)放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)用藥為異丙酚2 mg/kg， 芬太尼2 μg/kg， 待患者睫毛反射消失后， 置入喉罩。用異丙酚維持麻醉深度， 維持血壓、心率在基礎(chǔ)值的±20%范圍內(nèi)。必要時(shí)追加芬太尼。

1. 3 試驗(yàn)分組及肌松監(jiān)測(cè) 所有病例均采用自身對(duì)照， 患者平臥后， 雙臂均外展放置， 隨機(jī)選擇一手作為對(duì)照手， 對(duì)側(cè)手即為試驗(yàn)手， 將手掌四指（拇指除外）固定于手板， 加速度肌松監(jiān)測(cè)儀刺激電極放置于尺神經(jīng)經(jīng)路， 感應(yīng)器置于拇指指腹。所有病例對(duì)照手的預(yù)刺激方法一致， 即先給予一個(gè)5 s、50 Hz的強(qiáng)直刺激， 然后開(kāi)啟肌松監(jiān)測(cè)儀的AUTO I 自動(dòng)校準(zhǔn)程序， 接著給予連續(xù)20 min的TOF監(jiān)測(cè)， 最后給肌松藥進(jìn)行藥效測(cè)定。每分鐘記錄一次對(duì)照手T1值和TOF比值。試驗(yàn)手則根據(jù)試驗(yàn)要求不同分為三組， 每組10例。由于本試驗(yàn)采用自身對(duì)照， 故不要求將患者隨機(jī)分組。首先選取10個(gè)病例來(lái)驗(yàn)證階梯現(xiàn)象， 同時(shí)觀察預(yù)刺激多長(zhǎng)時(shí)間后T1值能穩(wěn)定， 試驗(yàn)手的放置及肌松儀電極放置與對(duì)照手一致， 先進(jìn)行AUTO I自動(dòng)校準(zhǔn)， 接著給予連續(xù)20 min的TOF刺激， 然后再給予肌松藥進(jìn)行藥效測(cè)定。每分鐘記錄一次T1值和TOF比值， 將各次T1值和TOF比值與第20分鐘T1值和TOF比值進(jìn)行比較， 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用配對(duì)t檢驗(yàn)。第一組結(jié)果顯示， 從第6分鐘起， T1值均與第20 min時(shí)T1沒(méi)有明顯區(qū)別。因此第二、第三組試驗(yàn)手在進(jìn)行AUTO I校準(zhǔn)后， TOF刺激的時(shí)間分別為1 min和6 min， 然后給予肌松藥進(jìn)行藥效測(cè)定。

1. 4 維庫(kù)溴銨藥效測(cè)定 采用累積劑量法測(cè)定維庫(kù)溴銨的藥效[4-6]。每次給予維庫(kù)溴銨10 μg/kg， 總劑量不超過(guò)40 μg/kg。在給肌松藥前最后一次T1值作為對(duì)照值， 以后的T1值均與它比較。每次給維庫(kù)溴銨后， T1值會(huì)逐漸下降， 然后達(dá)到穩(wěn)定， 即連續(xù)三次T1值相同或差值不超過(guò)±1%， 然后再給予下一個(gè)劑量的維庫(kù)溴銨。但在某些試驗(yàn)手， 當(dāng)給予第一個(gè)劑量的維庫(kù)溴銨后， T1未下降或繼續(xù)升高， 本試驗(yàn)規(guī)定， 在5 min后如T1仍未下降， 則給予下一個(gè)劑量的維庫(kù)溴銨。如果在第3次給予維庫(kù)溴銨后， 雙手T1均抑制>90%， 那么就不再給最后一次維庫(kù)溴銨。記錄每一次給予維庫(kù)溴銨后T1抑制率。將T1抑制率經(jīng)概率（Probit）轉(zhuǎn)化， 同時(shí)維庫(kù)溴銨劑量取對(duì)數(shù)后， 制作出Probit-Log曲線， 通過(guò)最小二次方直線回歸法計(jì)算每個(gè)患者試驗(yàn)手和對(duì)照手的ED50、ED90、ED95和斜率（Probit/Log）。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 第一組：兩手在TOF預(yù)刺激期間的T1值和TOF比值每分鐘記錄一次， 各次T1值和TOF比值均與第20分鐘時(shí)采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。通過(guò)試驗(yàn)手和對(duì)照手分別測(cè)定的維庫(kù)溴銨ED50、ED90、ED95和斜率， 亦采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。第二組和第三組：記錄和比較對(duì)照手TOF預(yù)刺激時(shí)的T1值和TOF比值， 方法同第一組。通過(guò)兩手測(cè)定的維庫(kù)溴銨藥效的比較亦同第一組。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者的年齡、體重和身高見(jiàn)表1。

第一組：在給予5 s、50 Hz強(qiáng)直刺激后再行AUTO I校準(zhǔn)， 對(duì)照手的T1值在接著的20 min內(nèi)保持穩(wěn)定， 第20分鐘時(shí)的T1值為（98.0±11.8）%， 與前面各時(shí)間點(diǎn)沒(méi)有明顯差異（P>0.05）， 見(jiàn)表2和圖1.A。試驗(yàn)手雖經(jīng)過(guò)AUTO I校準(zhǔn)， 但T1值在最初的6 min內(nèi)不斷上升， 達(dá)到（133.1±11.6）%， 且第1、2、3、4、5分鐘的T1值與第20分鐘時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01和P<0.05）， 自第6分鐘起， T1值與第20分鐘時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 見(jiàn)表2、圖1.B 。兩手的TOF比值在20 min內(nèi)保持穩(wěn)定（P>0.05）， 見(jiàn)表3、圖1.A、圖1.B。通過(guò)對(duì)照手和試驗(yàn)手計(jì)算出的維庫(kù)溴銨ED50、ED90、ED95和斜率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 見(jiàn)表4。

第二組：對(duì)照手的T1值和TOF比值在TOF預(yù)刺激20 min內(nèi)保持穩(wěn)定， 第20分鐘時(shí)的T1值和TOF值分別為（99.5±12.2）%和（105.8±9.4）%， 與前面各時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異（P>0.05）， 見(jiàn)表2， 表3， 圖2。對(duì)照手和試驗(yàn)手測(cè)得的維庫(kù)溴銨ED50、ED90、ED95和斜率分別為：（19.9±5.3）、（24.1±5.7） μg/kg， （35.4±10.6）、（40.5±9.5） μg/kg， （41.5±13.0）、（46.3±11.4） μg/kg， （5.4±1.2）、（6.3±1.5）。對(duì)照手得出的數(shù)據(jù)明顯小于試驗(yàn)手（P<0.05）， 見(jiàn)表4。

第三組：對(duì)照手的T1值和TOF比值在TOF預(yù)刺激20 min內(nèi)保持穩(wěn)定， 第20分鐘時(shí)的T1值和TOF值分別為（98.8±8.6）%和（111.6±8.0）%， 與前面各時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異（P>0.05）， 見(jiàn)表2、表3、圖3。對(duì)照手和試驗(yàn)手測(cè)得的維庫(kù)溴銨ED50、ED90、ED95和斜率分別為：（22.2±3.9）、（22.9±3.8） μg/kg、（40.3±10.5）、（40.9±7.6） μg/kg， （47.6±13.5）、（48.3±9.5） μg/kg， （5.2±0.8）、（5.3±1.0）， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 見(jiàn)表4。

表 1 一般資料比較（ x-±s）

項(xiàng)目 第一組 （n=10） 第二組 （n=10） 第三組 （n=10）

年齡 （歲） 46.2±6.6 41.7±10.6 40.4±8.0

身高 （cm） 162.9±5.2 162.2±6.7 162.9±3.8

體重 （kg） 56.2±9.4 60.6±13.8 55.6±8.5

3 討論

本試驗(yàn)結(jié)果顯示， 加速度肌松監(jiān)測(cè)儀的AUTO 自動(dòng)校準(zhǔn)程序不能使隨后的T1值保持穩(wěn)定， 大約需要6 min的TOF預(yù)刺激才能使T1穩(wěn)定， 但如果在AUTO I自動(dòng)校準(zhǔn)程序前另給予5 s、50 Hz的強(qiáng)直刺激， 那么隨后的T1值均保持穩(wěn)定。在測(cè)定維庫(kù)溴銨藥效時(shí)， 只有在T1值達(dá)到穩(wěn)定后， 測(cè)得的數(shù)據(jù)才是可靠的。

十幾年來(lái)的研究顯示， 肌松藥的起效時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間與預(yù)刺激的模式有關(guān)[1， 2， 7-11]。Curran等[2]發(fā)現(xiàn)， 給予5 min TOF預(yù)刺激后， 測(cè)定的阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間與不給預(yù)刺激的不同， 表現(xiàn)為起效時(shí)間縮短， 恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。McCoy等[1]也發(fā)現(xiàn)， 預(yù)刺激時(shí)間越長(zhǎng)， 維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨和美維松的起效時(shí)間越短， 臨床作用時(shí)間越長(zhǎng)。

Lee等[7]認(rèn)為， 在測(cè)定肌松藥臨床作用時(shí)， 應(yīng)給予一定時(shí)間的預(yù)刺激， 待T1穩(wěn)定后再進(jìn)行。他們用機(jī)械力型肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行TOF預(yù)刺激時(shí)， 發(fā)現(xiàn)T1值逐漸增加， 約10 min后達(dá)到穩(wěn)定， 如果預(yù)刺激2 min即開(kāi)始測(cè)定， 那么測(cè)得的肌松藥起效時(shí)間延長(zhǎng)， 恢復(fù)時(shí)間縮短。近來(lái)， Kopman等[3]用加速度型肌松監(jiān)測(cè)儀觀察拇內(nèi)收肌對(duì)TOF刺激的反應(yīng)， 發(fā)現(xiàn)在25 min時(shí)間內(nèi)， T1值不斷增加（階梯現(xiàn)象）， 并未達(dá)到一個(gè)真正的平臺(tái)期， 但T1值增加的速率逐漸減慢。本試驗(yàn)結(jié)果與Lee等的結(jié)果相似， 只是Lee等[7]結(jié)果顯示T1在10 min后達(dá)到穩(wěn)定， 而本試驗(yàn)中T1在6 min后達(dá)到穩(wěn)定。Kopman等[3]試驗(yàn)所用的肌松監(jiān)測(cè)儀與本試驗(yàn)相同， 均為TOF-GUARD加速度肌松儀， 但他們?cè)?5 min中內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)T1值達(dá)到穩(wěn)定。對(duì)其中的原因現(xiàn)在尚難以解釋， 但分析了他們的試驗(yàn)方法后， 作者發(fā)現(xiàn)他們?cè)谀粗负褪持搁g放置了一個(gè)彈力片， 以使拇指在收縮后能回到原來(lái)的位置， 而本試驗(yàn)中拇指是保持能自由活動(dòng)的， 這有可能是造成結(jié)果差異的原因之一。這也似乎說(shuō)明， 保持拇指自由活動(dòng)， 能使T1值更快地達(dá)到穩(wěn)定。

目前為止， 尚未有資料顯示肌松藥的藥效測(cè)定是否受這種階梯現(xiàn)象的影響。本試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 在T1處于階梯現(xiàn)象初始時(shí)測(cè)定的肌松藥ED50、ED90和ED95均顯著大于當(dāng)T1穩(wěn)定后的測(cè)定值。而只要T1值達(dá)到穩(wěn)定， 無(wú)論預(yù)刺激的模式如何， 所測(cè)得的ED50、ED90和ED95值都相似。

本試驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)具有一定的臨床意義。加速度肌松監(jiān)測(cè)儀由于攜帶方便， 已經(jīng)成為臨床肌松監(jiān)測(cè)和肌松藥研究中的重要工具。雖然加速度肌松監(jiān)測(cè)儀帶有AUTO I和AUTO II兩種自動(dòng)校準(zhǔn)程序， 但都不能使T1很快達(dá)到穩(wěn)定值。不少學(xué)者在研究時(shí)均有自己的校準(zhǔn)方法， 有的是在自動(dòng)校準(zhǔn)程序后再給予1～3 min的預(yù)刺激， 有的則給予15～20 min的預(yù)刺激， 還有的則是不間斷觀察T1值， 如果有3個(gè)連續(xù)的T1值相同則認(rèn)為T1值達(dá)到穩(wěn)定。這些方法都有一定不足。本試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)說(shuō)明1～3 min的預(yù)刺激時(shí)間是明顯不夠地， 但15～20 min的預(yù)刺激時(shí)間又明顯偏長(zhǎng)， 如果是一個(gè)工作量很大的手術(shù)室， 可能會(huì)延誤手術(shù)， 和手術(shù)科室醫(yī)生產(chǎn)生矛盾。能夠連續(xù)觀察T1變化固然能節(jié)約時(shí)間， 但在觀察階段就不能干其他事， 有可能影響研究者手頭的其他工作。本試驗(yàn)提供了兩種可選則的方法：①在進(jìn)行AUTO I自動(dòng)校準(zhǔn)前先給予5 s、50 Hz的強(qiáng)直刺激， 這樣可以使T1值迅速達(dá)到穩(wěn)定。但這種方法帶來(lái)的傷害性刺激可能會(huì)造成患者的不自主活動(dòng)， 在本試驗(yàn)中， 有6位患者在給強(qiáng)直刺激時(shí)產(chǎn)生了意外肢體活動(dòng)。②在AUTO I自動(dòng)校準(zhǔn)后， 再給予6 min的TOF預(yù)刺激， 然后再進(jìn)行相關(guān)的肌松藥研究。這樣避免了強(qiáng)直刺激可能造成的不適， 又不會(huì)過(guò)分浪費(fèi)預(yù)刺激時(shí)間。

加速度肌松監(jiān)測(cè)儀AUTO I校準(zhǔn)不能使T1值達(dá)到穩(wěn)定， 但經(jīng)TOF預(yù)刺激6 min后T1值達(dá)到穩(wěn)定， 5 s、50 Hz的強(qiáng)直刺激可以使經(jīng)AUTO I校準(zhǔn)后的T1值迅速達(dá)到穩(wěn)定。在T1尚未達(dá)到穩(wěn)定時(shí)， 測(cè)得的維庫(kù)溴銨的ED50、ED90、ED95和斜率（Probit/Log）值偏大。當(dāng)T1值穩(wěn)定后， 不同的預(yù)刺激模式下測(cè)定的維庫(kù)溴銨的藥效相似。

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加速度肌松監(jiān)測(cè)儀AUTO I校準(zhǔn)不能使T1值達(dá)到穩(wěn)定， 但經(jīng)TOF預(yù)刺激6 min后T1值達(dá)到穩(wěn)定， 5 s、50 Hz的強(qiáng)直刺激可以使經(jīng)AUTO I校準(zhǔn)后的T1值迅速達(dá)到穩(wěn)定。在T1尚未達(dá)到穩(wěn)定時(shí)， 測(cè)得的維庫(kù)溴銨的ED50、ED90、ED95和斜率（Probit/Log）值偏大。當(dāng)T1值穩(wěn)定后， 不同的預(yù)刺激模式下測(cè)定的維庫(kù)溴銨的藥效相似。

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加速度肌松監(jiān)測(cè)儀AUTO I校準(zhǔn)不能使T1值達(dá)到穩(wěn)定， 但經(jīng)TOF預(yù)刺激6 min后T1值達(dá)到穩(wěn)定， 5 s、50 Hz的強(qiáng)直刺激可以使經(jīng)AUTO I校準(zhǔn)后的T1值迅速達(dá)到穩(wěn)定。在T1尚未達(dá)到穩(wěn)定時(shí)， 測(cè)得的維庫(kù)溴銨的ED50、ED90、ED95和斜率（Probit/Log）值偏大。當(dāng)T1值穩(wěn)定后， 不同的預(yù)刺激模式下測(cè)定的維庫(kù)溴銨的藥效相似。

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