郭倩玉 盧成志 夏大勝

急性主動脈綜合征患者血漿D-二聚體水平影響因素分析

郭倩玉 盧成志 夏大勝

目的 探討急性主動脈綜合征患者血漿D-二聚體水平的影響因素。方法選取76例急性主動脈綜合征患者，于入院當(dāng)日取靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測D-二聚體水平，常規(guī)檢查血肌酐等生化指標(biāo)及血常規(guī)，記錄患者血白細(xì)胞（WBC）、肌酐水平、主動脈CT造影結(jié)果以及住院期間休克和死亡發(fā)生情況。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)評估D-二聚體對住院死亡的預(yù)測價值。結(jié)果ROC曲線D-二聚體的理想截斷值為2 988.6 μg∕L FEU，敏感度為86.7％，特異度為70.5％，據(jù)此將患者分為A組[D-二聚體＜2 988.6 μg∕L纖維蛋白原當(dāng)量單位（FEU），45例]和B組（D-二聚體≥2 988.6 μg∕L FEU，31例）。B組發(fā)病時間和主動脈壁間血腫比例低于A組，累及升主動脈比例和住院死亡比例高于A組（均P＜0.05）。2組休克發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)病時間短、累及升主動脈、無主動脈壁間血腫均為D-二聚體水平≥2 988.6 μg∕L FEU的獨(dú)立危險因素。結(jié)論急性主動脈綜合征患者中發(fā)病時間長、未累及升主動脈、壁間血腫者血漿D-二聚體水平相對較低。

D-二聚體；急性主動脈綜合征；主動脈夾層；主動脈壁間血腫

急性主動脈綜合征是包括主動脈夾層、穿透性動脈硬化性潰瘍、壁間血腫的一組有相似臨床癥狀的主動脈病變。其中主動脈夾層和壁間血腫最為常見，是以急性胸痛為主要表現(xiàn)的危急重癥，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病程進(jìn)展迅速，病死率高，且有時起病隱匿，誤診率高，因而及早、準(zhǔn)確的診斷具有重要臨床意義。近年來研究發(fā)現(xiàn)，急性主動脈夾層患者血漿D-二聚體水平顯著升高，診斷的敏感性在92％～99％，D-二聚體可做為一項急性主動脈綜合征早期診斷的標(biāo)志物[1-3]。但依然有少數(shù)患者D-二聚體無明顯升高，升高患者D-二聚體水平相差也較大。D-二聚體水平的升高程度可能受病變類型等多種因素的影響，但有關(guān)方面的研究較少。本研究回顧性分析了76例急性主動脈綜合征患者，探討影響急性主動脈綜合征患者血漿D-二聚體水平升高的相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年2月1日—2013年12月20日收住我院診斷為急性主動脈綜合征患者76例，其中男59例，女17例，年齡22～89歲，平均（56.9±12.7）歲?；颊咄ㄟ^胸、腹主動脈CT造影確診，排除慢性主動脈夾層、外傷性主動脈夾層、主動脈瘤未合并夾層者。其中急性主動脈夾層62例，主動脈壁間血腫13例，主動脈弓潰瘍1例。

1.2 方法 患者于入院當(dāng)日靜脈取血2 mL，置入抗凝管中，3 000 r∕min離心15 min，分離血漿用于檢測。檢驗(yàn)儀器使用VIDAS全自動熒光免疫分析儀，試劑盒為法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的D-二聚體排除試驗(yàn)試劑盒，檢驗(yàn)方法為酶聯(lián)免疫熒光法，操作步驟嚴(yán)格按試劑盒要求完成。常規(guī)完成血肌酐等生化指標(biāo)及血常規(guī)檢查，記錄患者血白細(xì)胞（WBC）、肌酐水平、主動脈CT造影結(jié)果以及住院期間休克和死亡發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，連續(xù)變量符合正態(tài)分布者以±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)評估D-二聚體對住院死亡的預(yù)測價值。采用Logistic回歸分析D-二聚體水平的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 D-二聚體預(yù)測住院死亡的ROC曲線分析 76例急性主動脈綜合征患者中住院死亡15例，以住院死亡為陽性事件，繪制ROC曲線，AUC為0.841± 0.052（P＜0.001），95％可信區(qū)間(95％CI)為0.739～0.943。平衡敏感度和特異度的D-二聚體理想值為2 988.6 μg∕L纖維蛋白原當(dāng)量單位（FEU），敏感度為86.7％，特異度為70.5％。見圖1。D-二聚體＜2 988.6 μg∕L FEU者45例（A組），D-二聚體≥2 988.6 μg∕L FEU者31例（B組）。

Fig.1 Receiver-operating characteristic curves for D-dimer to predict hospital mortality圖1 D-二聚體預(yù)測住院死亡的ROC曲線分析

2.2 2組基線資料比較 2組患者年齡、性別、合并冠心病、高血壓、血肌酐水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。B組WBC、D-二聚體水平均高于A組（均P＜ 0.05），見表1。

Tab.1 Comparision of baseline data between the two groups表1 2組患者基線資料比較

2.3 2組主動脈CT造影及住院期間休克和死亡發(fā)生情況比較 B組發(fā)病時間和主動脈壁間血腫比例低于A組，累及升主動脈比例和住院死亡比例高于A組（均P＜0.05）。2組休克發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

Tab.2 Comparision of aortic contrast-inhanced CT, incidence of shock and Hospital mortality between the two groups表2 2組主動脈CT造影及住院期間休克和死亡發(fā)生情況比較

2.4 影響血漿D-二聚體水平的Logistic多因素回歸分析 以發(fā)病時間、是否累及升主動脈、有無主動脈壁間血腫（賦值均為是=1，否=0）為自變量，血漿D-二聚體水平是否≥2 988.6 μg∕L FEU(是=1，否=0)為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果見表3。顯示，發(fā)病時間短、累及升主動脈、無主動脈壁間血腫均為D-二聚體水平≥2 988.6 μg∕L FEU的獨(dú)立危險因素。

Tab.3 Logistic regression analysis of related factors of the levels of plasma D-dimer in patients with acute aortic syndrome表3 影響主動脈夾層患者D-二聚體水平的Logistic多因素回歸分析

3 討論

目前尚未研究出便利的血清學(xué)標(biāo)志物用于診斷急性主動脈綜合征，影像學(xué)方法為確定診斷急性主動脈綜合征的最重要手段，其中CT血管造影（CTA）由于敏感性和特異性高且無創(chuàng)而應(yīng)用最為廣泛，但也存在諸多客觀條件限制其應(yīng)用范圍，如檢查費(fèi)用昂貴、檢查時間長、患者一般狀況不穩(wěn)定時檢查存在一定風(fēng)險，以及很多醫(yī)院尚不能實(shí)現(xiàn)24 h增強(qiáng)CT等。臨床上急需一種診斷效能較高的檢驗(yàn)指標(biāo)，以幫助急診醫(yī)師對主動脈夾層急性主動脈綜合征患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的篩選。

2003年，Weber等首次提出D-二聚體陰性能排除主動脈夾層。后有研究顯示，D-二聚體水平升高診斷主動脈夾層的敏感性在92％～99％[1-2]。D-二聚體＞500 μg∕L可以作為篩選疑似急性主動脈夾層進(jìn)一步行影像檢查的標(biāo)準(zhǔn)[3]。D-二聚體水平的升高還有助于對主動脈夾層和其他以胸痛為主要表現(xiàn)的疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ溃┻M(jìn)行鑒別診斷，主動脈夾層患者D-二聚體水平高于后者[4-5]。其原因是主動脈內(nèi)膜破損和中層分離，可在破裂部位激活凝血系統(tǒng)；同時，血流進(jìn)入假腔后相對緩慢，易形成血栓，最終導(dǎo)致主動脈內(nèi)廣泛血栓形成，進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致D-二聚體水平顯著升高。而急性心肌梗死患者血栓相對較小，D-二聚體水平可不升高或呈略微升高[5]。主動脈夾層患者D-二聚體水平的顯著升高也提示預(yù)后不良[6]，本研究中D-二聚體≥2 988.6 μg∕L FEU則預(yù)示住院病死率的增加。

但也有研究顯示，并非所有主動脈夾層患者D-二聚體水平均升高，且D-二聚體升高者水平相差也較大，具有離散度高的特點(diǎn)[7]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體升高和主動脈夾層的病理類型、累及范圍有關(guān)。夾層撕裂范圍廣泛患者的D-二聚體多為陽性，假腔內(nèi)血栓完全形成的患者有可能D-二聚體檢測呈陰性。劉曉光等[8]研究發(fā)現(xiàn)假腔內(nèi)有血流或部分血栓形成的急性主動脈夾層患者較假腔內(nèi)血栓完全形成的患者D-二聚體升高明顯。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，累及升主動脈的患者D-二聚體水平更高，壁間血腫的患者較典型夾層患者D-二聚體升高幅度低。

主動脈壁間血腫常因動脈中層滋養(yǎng)動脈的破裂或者動脈斑塊內(nèi)出血造成。因無內(nèi)膜撕裂，壁內(nèi)血腫無血液流動，不直接與主動脈交通，故增厚的主動脈壁不能通過主動脈造影和增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)，這是其與主動脈夾層在影像學(xué)表現(xiàn)上的區(qū)別[9]。壁間血腫患者可進(jìn)展為典型夾層。部分壁間血腫由主動脈粥樣硬化斑塊潰瘍引起，其臨床癥狀與主動脈夾層難以區(qū)分，僅在影像學(xué)表現(xiàn)上有所區(qū)別，因此許多地方在臨床上并不對兩者予以明確的鑒別。Ohlmann 等[10]比較84例典型夾層患者和10例壁內(nèi)血腫患者，發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)血腫患者D-二聚體水平較典型夾層患者低。本研究結(jié)果與此基本一致。

Suzuki等[11]研究認(rèn)為D-二聚體起病6 h內(nèi)即顯著升高，對急性冠脈綜合征有較好的鑒別診斷價值。本研究結(jié)果顯示，D-二聚體≥2 988.6 μg∕L FEU者的發(fā)病時間明顯低于D-二聚體＜2 988.6 μg∕L FEU者，提示隨著發(fā)病時間的延長，D-二聚體水平可能會下降。但仍需多點(diǎn)采集血樣動態(tài)觀察D-二聚體水平后進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，D-二聚體水平對急性主動脈綜合征的分型和預(yù)后判斷具有一定程度的參考意義。對急診就診的疑似急性主動脈綜合征患者，尤其對于無急診CTA條件的醫(yī)院，應(yīng)及時進(jìn)行D-二聚體檢測，D-二聚體升高的患者應(yīng)進(jìn)行主動脈CTA檢查以進(jìn)一步明確診斷。需要注意的是，由于主動脈的累及范圍、病變類型及發(fā)病時間不同，D-二聚體水平可能會有顯著差異，甚至無明顯升高。

[1]Ersel M,Aksay E,K?yan S,et al.Can D-dimer testing help emergency department physicians to detect acute aortic dissections[J]?Anadolu Kardiyol Derg,2010,10(5):434-439.doi:10.5152∕akd.2010. 142.

[2]Fan QK,Wang WW,Zhang ZL,et al.Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected aortic dissection[J].Clin Chem Lab Med, 2010,48(12):1733-1737.doi:10.1515∕CCLM.2010.337.

[3]Shimony A,Filion KB,Mottillo S,et al.Meta-analysis of usefulness of D-dimer to diagnose acute aortic dissection[J].Am J Cardiol, 2011,107:1227-1234.doi:10.1016∕j.amjcard.2010.12.027.

[4]Kazuo S,Yusuke Y,Hideharu O,et al.D-dimer is helpful for differentiating acute aortic dissection and acute pulmonary embolism from acute myocardial infarction[J].Hellenic J Cardiol,2011,52: 123-127.

[5]Guo ZG,Ma QB,Zheng YA,et al.The value of D-dimer for etiological diagnosis of mortal chest pain:an analysis of 438 cases[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2013,25(11):655-659.[郭治國，馬青變，鄭亞安，等.D-二聚體在致命性胸痛病因診斷中的作用：附438例病例分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2013,25 (11):655-659.]

[6]Tian L,Fan XH,Zhu J.Plasma D-dimer and in-hospital mortality in patients with Stanford type A acute aortic dissection[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2014,25:161-166.doi:10.1097∕MBC.0000000000000013.

[7]Paparella D,Malvindi PG,Scrascia G,et al.D-dimers are not always elevated in patients with acute aortic dissection[J].J Cardiovasc Med(Hagerstown),2009,10(2):212-214.doi:10.2459∕JCM. 0b013e32831c849e.

[8]Liu XG,Jing J,Yuan C,et al.Analysis of D-dimer in different types and stages of aortic dissection[J].J Clin cardiol(China),2007, 23(5):340-342．[劉曉光，井景，袁超，等．D二聚體在不同類型和病期主動脈夾層患者中的檢測結(jié)果分析[J]．臨床心血管病雜志，2007,23(5):340-342.]

[9]Bossone E,Suzuki T,Eagle KA,et al.Diagnosis of acute aortic syndromes:imaging and beyond[J].Herz,2013,38(3):269-276.doi: 10.1007∕s00059-012-3710-1.

[10]Ohlmann P,Faure A,Morel O,et al.Lower circulating Sta-Liatest D-Di levels in patients with aortic intramural hematoma compared with classical aortic dissection[J].Crit Care Med,2009,37(3):899-901.doi:10.1097∕CCM.0b013e31819b829f.

[11]Suzuki T,Distante A,Zizza A,et al.Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer:the International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers(IRAD-Bio)experience[J].Circulation, 2009,119(20):2702-2707.doi:10.1161∕CIRCULATIONAHA.108.8 33004.

（2013-12-01收稿 2014-05-29修回）

（本文編輯 陳麗潔）

Analysis of Factors That Affect Plasma D-Dimmer Level in Acute Aortic Syndrome

GUO Qianyu，LU Chengzhi，XIA Dasheng
Department of Cardiology,Tianjin First Center Hospital,Tianjin 300192,China

ObjectiveTo explore the factors that could affect plasma level of D-dimmer test in acute aortic syndrome.MethodsBlood samples(2 mL)from acute aortic syndrome patients(n=76)obtained immediately after admission to detect D-dimmer using ELISA.Blood routine test and biochemical indicators tests including creatinine were also performed. White blood cell(WBC),serum value of creatinine,aortic contrast-enhanced CT,incidence of Shock and death were all recorded.The receiver-operating characteristic curve(ROC)was established to assess the potency of D-dimmer to predict hospital mortality.ResultsAccording to ROC analysis,the optimal cut-off value of D-dimmer to predict hospital mortality was＞2 988.6 μg∕L(FEU),with 86.7％sensitivity and 70.5％specificity.The patients were divided into group A(D-dimmer＜2 988.6 μg∕L FEU,n=45)and group B(D-dimmer≥2 988.6 μg∕L FEU，n=31).Onset timing was longer in group A than that in group B（P＜0.01）.Involvement of ascending aorta was less common in group A than in group B（P＜0.05）. Aortic intramural hematoma was less common in group A than in group B（P＜0.05）.Logistic analysis demonstrated that short time of onset,involvement of ascending aorta,non-aortic intramural hematoma were all independent factors of higher D-dimmer(≥2 988.6 μg∕L FEU).ConclusionPatients with long time of onset,without involvement of ascending aorta, with intramural hematoma are liable to have lower values of plasma D-dimmer.

D dimmer;acute aortic syndrome;aortic dissection;aortic intramural hematoma

R543.1

A

10.3969∕j.issn.0253-9896.2014.10.013

天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科（郵編300192）