林煌 鄧曄 張鵬堅(jiān)

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療上頜竇鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤的治療效果。 方法 選取我院2008年1月～2013年12月收治的上頜竇鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤患者做為研究對象，按照入院順序隨機(jī)分為治療組與對照組，治療組應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，對照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)鼻側(cè)切開術(shù)。 結(jié)果 治療組患者的臨床數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。跟蹤隨訪2～3年，治療組患者的惡變與復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療上頜竇鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤的效果顯著，術(shù)中微創(chuàng)治療，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤

[中圖分類號] R762 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）05-156-03

鼻內(nèi)翻乳頭狀腫瘤是上皮原性良性腫瘤，在鼻部腫瘤診斷治療中較為常見，占比約為0.6%～4.5%，患者中年男性較多，復(fù)發(fā)率與惡變率較高[1]。我院從2008年1月開始應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療上頜竇鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤的患者取得相當(dāng)好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月～2013年12月收治的40例上頜竇鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤患者做為研究對象?；颊吣?8例，女12例；年齡47～70歲，平均（52.5±6.3）歲；病程4個(gè)月～11年，平均（5.2±3.9）年；上述患者入院時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查與內(nèi)鏡及術(shù)前和術(shù)中的組織病理學(xué)檢測確診為上額竇內(nèi)翻乳頭狀腫瘤[2]，患者腫瘤檢測均為良性。按照Krouse分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者病變范圍分為Ⅰ～Ⅲ期，患者右側(cè)病變22例，左側(cè)病變18例，無雙側(cè)病變病例，所有患者骨質(zhì)無損傷。患者術(shù)中均無法經(jīng)上額竇自然口應(yīng)用30°或70°鼻內(nèi)鏡與手術(shù)器械完全清除竇內(nèi)病灶。上述患者排除合并心腦腎肝功能不全者，患有精神疾病無法配合治療者。隨機(jī)分為治療組與對照組，治療組22例，對照組18例，兩組患者的性別、年齡、病程及Krouse分期等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 手術(shù)器材準(zhǔn)備 美敦力xps3000手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)，雙極電凝器，平鑿與燕尾鑿，金剛磨鉆和切削鉆頭，上額竇組織鉗，額竇磨鉆和切削鉆頭。

1.2.2 手術(shù)方法 治療組患者應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療。氣管插管，全麻，術(shù)中調(diào)控血壓。影像學(xué)檢測確定患者的腫瘤位置，于邊界前6mm位置剝開黏骨膜，直視患處，在0°鼻內(nèi)鏡下按照測定的腫瘤區(qū)域應(yīng)用鼻腔腫瘤切除術(shù)，篩竇與蝶竇開放術(shù)[4]。腫瘤病變處于額竇底部時(shí)，應(yīng)用DraffⅡb額竇開放術(shù)[5]，術(shù)后依據(jù)病情要求行鼻中隔矯正術(shù)與雙下甲外移部位切除術(shù)；腫瘤病變殃及眶內(nèi)壁時(shí)，需要切除病變周邊的眶紙板，留下其筋膜，篩竇輪廓化；腫瘤深入骨髓時(shí)，應(yīng)用磨鉆磨除，電凝骨面。術(shù)中影像學(xué)檢測患者病變波及上額竇前壁、內(nèi)下壁或淚前隱窩的，鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開，0°或角度鼻內(nèi)鏡下剝開病變位置下鼻甲頭端鼻腔外側(cè)壁黏骨膜到鼻底，切斷下鼻甲骨依附根部，向后剝離直到上額竇自然口或開窗口前端，找到鼻淚管鼻腔下鼻道開口位置，下鼻甲依附鼻腔外側(cè)根部為參照，電鉆或骨鑿除掉上額竇內(nèi)壁，開放骨性鼻淚管同時(shí)游離鼻淚管下部，做膜性鼻淚管下鼻甲瓣，內(nèi)翻露出上額竇腔，在0°內(nèi)鏡下除去病灶，將鼻淚管下鼻甲瓣復(fù)原，縫合切口，鼻道上額竇開口便于后期觀察與引流[1]。對照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)鼻側(cè)切開術(shù)治療。

1.2.3 術(shù)后用藥 術(shù)腔應(yīng)用PVF海綿填充，術(shù)后2～3d取出，術(shù)后第1個(gè)月，每周1次鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，對癥藥物治療，之后半年內(nèi)每月1次換藥，換藥時(shí)注意清理竇腔內(nèi)囊泡樣組織、新生肉芽或類腫瘤組織，竇腔發(fā)現(xiàn)上皮化粘膜組織停藥。跟蹤隨訪患者2～3年。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后有無并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床數(shù)據(jù)對比

治療組患者的臨床數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的惡變與復(fù)發(fā)率對比

跟蹤隨訪2～3年，治療組患者術(shù)后未見惡變發(fā)生，無復(fù)發(fā)；對照組患者復(fù)發(fā)3例（16.67%），治療組患者的惡變與復(fù)發(fā)率低于對照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

鼻腔與鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤發(fā)病原因與致病因素目前尚無明確定性，屬于良性腫瘤，患病部位多為單側(cè)，逐漸侵蝕周邊成長，病灶常位于鼻腔外側(cè)壁與中鼻道，常波及上額竇、蝶竇與篩竇[6]。治療方法主要為手術(shù)清除腫瘤[7]。多應(yīng)用鼻側(cè)切開術(shù)、面中部唇下掀翻術(shù)、上頜骨截除術(shù)與柯-陸手術(shù)等，上述手術(shù)方法缺點(diǎn)為術(shù)中損傷大，面部易留下瘢痕，鼻腔功能減弱，影響患者的生存質(zhì)量[8]。腫瘤雖為良性，但具有較強(qiáng)的侵蝕作用，未徹底切除易復(fù)發(fā)或惡變，所以完全清除腫瘤決定手術(shù)效果[9]。鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)的手術(shù)范圍與手術(shù)方式選擇主要依據(jù)為腫瘤的位置、性質(zhì)與范圍[10]。日趨完善的鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)技術(shù)，手術(shù)器械的推陳出新，影像學(xué)鼻竇CT廣泛應(yīng)用于鼻腔與鼻竇病灶的精準(zhǔn)定位，為清除腫瘤提供了手術(shù)依據(jù)。早在1996年，就有鼻內(nèi)鏡下成功清除了鼻內(nèi)翻乳頭狀腫瘤相關(guān)報(bào)道，還指出該方法與鼻外進(jìn)路的臨床治療效果無顯著差異[11]。

以往傳統(tǒng)手術(shù)方法通常應(yīng)用鼻側(cè)切開術(shù)，患者的鼻腔外側(cè)壁被大面積切掉，術(shù)中對于組織的損害較大，出血量大，患者面部留下瘢痕，直接影響患者的生存質(zhì)量與鼻腔正常功能，術(shù)中缺乏對于深層病灶的探查。有研究表明[12]，傳統(tǒng)鼻側(cè)切開術(shù)，患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)15%～20%，和腫瘤細(xì)胞未完全清除有關(guān)，所以徹底清除腫瘤病變組織是降低復(fù)發(fā)率的重要手段。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)照明效果好，圖像清晰，微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)逐漸取代了傳統(tǒng)的鼻外徑手術(shù)方法[13]。

2008年之前，我院手術(shù)重點(diǎn)主要在上額竇竇口周邊的處置上，竇口最大限度擴(kuò)大，徹底切除上額竇內(nèi)側(cè)壁，上額竇與底部成為鼻內(nèi)鏡在鼻腔中的“盲區(qū)”，應(yīng)用“柯-陸”方法聯(lián)合計(jì)入，對上額竇內(nèi)的腫瘤病變和黏膜完全切除，完全開放篩房，中鼻甲被部分或完全切除，腫瘤基地波及篩竇外側(cè)壁時(shí)將切除紙樣板[14]?；颊卟∽兎旨壨ǔ棰瘛蚣?，但是術(shù)式對于基底部處在上額竇內(nèi)壁、前壁、淚前隱窩與齒槽隱窩的情況觀察與處置較難，復(fù)發(fā)率較高，上額竇過大時(shí)更難[15]。通常腫瘤的復(fù)發(fā)以腫瘤多中心為基礎(chǔ)，手術(shù)清除的不徹底極易引發(fā)復(fù)發(fā)[9]。

我院從2008年開始應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔外側(cè)壁切開上額竇手術(shù)（淚前隱窩入路法上額竇內(nèi)翻乳頭狀瘤術(shù)式），由于鼻內(nèi)鏡下視野清晰，上額竇腔完全顯露，淚前隱窩與科齒槽隱窩充分外露，方便上額竇內(nèi)病變組織的清除與觀察，完全徹底切除腫瘤組織，腫瘤基部周邊的可疑部位黏膜被全部剝開分離與刮除，應(yīng)用電刀、電凝等手術(shù)器械將鼻腔內(nèi)的病灶完全清除，清晰的顯露竇腔中的病灶被完全清理刮除，根治腫瘤。通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，徹底清除病變是有效減少復(fù)發(fā)發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，術(shù)中視野是否清晰，腫瘤所在位置及大小是病灶是否完全清除的重要條件。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)就可以實(shí)現(xiàn)清晰視野下完全清除腫瘤的效果，且手術(shù)療效與鼻外進(jìn)路無顯著差異，對于下鼻甲與鼻淚管的完整保留，確保了鼻腔與淚道的正常功能與外觀，面部無瘢痕出現(xiàn)，不影響患者的生存質(zhì)量，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短。

綜上所述，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療上頜竇鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤的效果顯著，術(shù)中微創(chuàng)治療，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-12-16）