王 坤，李 萌

(1.中國勞動關系學院 經(jīng)濟管理系，北京 100048;2.財政部財政科學研究所，北京 100142)

國家統(tǒng)計局發(fā)布的《2012年全國農(nóng)民工監(jiān)測調查報告》顯示，2012年全國農(nóng)民工總量達到26261萬人，農(nóng)民工在我國經(jīng)濟、社會發(fā)展過程中做出了巨大的貢獻，同時，他們也應當共享社會發(fā)展的成果，包括獲得醫(yī)療保障的權益。農(nóng)民工的醫(yī)療保障越來越受到重視，已成為我國醫(yī)療體系中重要的群體。但是當前農(nóng)民工仍然面臨看病難、看病貴的困境，因病致貧返貧的案例大量存在，隨之，農(nóng)民工醫(yī)療權益維護問題顯得更加突出。

一、維護農(nóng)民工醫(yī)療權益的現(xiàn)行保障制度

農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展是解決農(nóng)民工看病問題的必然選擇，也是我國農(nóng)村醫(yī)療服務體系的重要保障，其良好的運行和發(fā)展能切實維護農(nóng)民工的實際利益，有利于社會穩(wěn)定。解讀影響農(nóng)民工醫(yī)療權益保障的各種制度和規(guī)定，對分析制度的演變、反思制度中存在的問題、總結經(jīng)驗教訓、探討新形勢下做好農(nóng)民工醫(yī)療權益維護工作具有重大理論和現(xiàn)實意義。

(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是依法對職工基本醫(yī)療權利給予保障的社會醫(yī)療保險制度，是通過法律、法規(guī)強制推行的，實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶相結合的模式，與養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育保險一樣，都屬社會保險的一個基本險項。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其員工是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。有些地市已將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中來。

例如，北京市2012年發(fā)布的《關于本市職工基本醫(yī)療保險有關問題的通知》中要求，自2012年4月起，將農(nóng)民工納入北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度體系中來，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度實現(xiàn)統(tǒng)一。這個政策的出臺，使享受職工醫(yī)療保險人員中，新增了農(nóng)民工這一部分人員，擴大了參保人員的身份和地域界限。凡是與用人單位建立勞動關系的本市或外地農(nóng)民工，與城鎮(zhèn)職工一樣，繳納醫(yī)療保險，持社?？ň歪t(yī)，享受門診報銷。上海市則按照2011年7月出臺的《社會保險法》的規(guī)定，將上海模式農(nóng)民工社會保障體系改為統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工保險制度。凡是與用人單位建立勞動關系的本市或外地農(nóng)民工，都參加上海市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)等社會保險。武漢市2006年出臺的《武漢市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險實施意見 (試行)》中規(guī)定，本市行政區(qū)域內的機關、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位 (以下簡稱用人單位)使用農(nóng)民工，都必須依法為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費。

(二)新型農(nóng)民工醫(yī)療保險制度探索

為了保障農(nóng)民工醫(yī)療權益，經(jīng)過論證和試點，一些農(nóng)民工輸入集中地區(qū)，根據(jù)當?shù)剞r(nóng)民工比較多的特點，制定了區(qū)別于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的辦法，作為一項專門制度執(zhí)行，維護農(nóng)民工的醫(yī)療權益。

深圳市農(nóng)民工群體龐大，一直在探索農(nóng)民工醫(yī)療的新模式。2005年3月，深圳市《深圳市勞務工合作醫(yī)療試點辦法》正式實施，在全國率先建立了農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。外來務工人員只需要每月交4元錢就可以享受到最高每人每年6萬元的報銷額度。2008年3月，深圳市出臺《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》，規(guī)定農(nóng)民工可以參加農(nóng)民醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險或綜合醫(yī)療保險。農(nóng)民醫(yī)療保險在較低的水平上保證了農(nóng)民工的門診和住院醫(yī)療所需費用，雖然報銷水平和比例最高的綜合醫(yī)療保險并不強制企業(yè)為農(nóng)民工繳納，但從制度上看，有利于與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌。從2009年7月起，農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保人轉診到廣州定點醫(yī)院的住院費用，可實現(xiàn)刷卡記賬，不用個人墊付，這標志著深圳在探索建立新型農(nóng)民工醫(yī)療保險制度上邁上新的臺階。［1］

杭州市2007年起開始執(zhí)行的《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》中規(guī)定，符合市區(qū)職工醫(yī)保參保條件，且收入偏低的農(nóng)民工，應按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，經(jīng)本人申請也可參加“低繳費，保當期，保大病”的農(nóng)民工大病住院基本醫(yī)療保險 (以下簡稱農(nóng)民工醫(yī)保)。符合參保條件的農(nóng)民工，應在納入?yún)⒈７秶?個月內，到社保經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)。自繳納農(nóng)民工醫(yī)保費的次月起，享受農(nóng)民工醫(yī)保待遇。

(三)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

在城務工的農(nóng)民工群體如果不能被以上醫(yī)療保障制度所涵蓋，為了保障其自身的醫(yī)療權益，只能選擇針對全體農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為最后的“安全網(wǎng)”。2002年10月19日，國務院出臺了《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，《決定》中提到，到2010年要使全國農(nóng)民人人都享受到初級衛(wèi)生醫(yī)療保健，同時在全國農(nóng)村基本建立起適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度，要建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。［2］

從新農(nóng)合的覆蓋及參合情況看 (如表1)，我國從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點以來，參合比例穩(wěn)步增長，形成了良好的發(fā)展態(tài)勢。參合縣區(qū)的范圍，也從少數(shù)試點擴大到全面推進。根據(jù)參合的人數(shù)和比例來推測，絕大多數(shù)的農(nóng)民工已經(jīng)納入到新農(nóng)合體系中來。

表1 新農(nóng)合參合情況統(tǒng)計

總的來說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從試點到全面推進，表現(xiàn)出了較高的效率和良好的效果，并讓農(nóng)民工初步具備加入醫(yī)療保險的意識。農(nóng)民工如果不能加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其就醫(yī)后便可以通過合作醫(yī)療獲得一定補償，雖然補償?shù)谋壤桓?，但對減輕農(nóng)民工醫(yī)療負擔、緩解“因病致貧、因病返貧”等狀況，發(fā)揮了重要的作用。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的問題及成因

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、各地針對農(nóng)民工群體探索的模式及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，已經(jīng)形成維護農(nóng)民工醫(yī)療權益的“安全網(wǎng)”，但是在實際保障的過程中，農(nóng)民工還是會遇到參保難、轉接難、報銷難等問題。

(一)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的難點

農(nóng)民工群體選擇到城市務工，不僅是希望獲得良好的收入和發(fā)展，更希望享受與城市人口同等的待遇和公共服務，利用城鎮(zhèn)化的政策期望長期在城市生活并最終融入城市。但農(nóng)民工群體大多在私營企業(yè)就業(yè)或在城鎮(zhèn)個體工商戶作為靈活就業(yè)人員就業(yè)，僅憑他們自身的力量，很難讓企業(yè)幫助他們加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險享受醫(yī)療服務。造成這種現(xiàn)象主要有以下幾種原因:

1.企業(yè)節(jié)省成本

農(nóng)民工大多數(shù)是在個體私營企業(yè)工作，以中小企業(yè)為主。這些單位大多數(shù)是勞動密集型企業(yè)，工人替代性強，用人單位為了降低成本通常不愿為農(nóng)民工辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。同時農(nóng)民工群體維權意識不足，為了能保住工作不敢爭取自己的合法權益，導致農(nóng)民工即使在有法可依的情況下，也被排除在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之外。

2.工作流動性大

近些年來，隨著勞動力供求市場的變化，農(nóng)民工有了更多的就業(yè)機會，他們也通過利益衡量增加了自己工作的流動性。但是地區(qū)之間醫(yī)療保險的對接或者就業(yè)空白期醫(yī)療保險的空缺，讓農(nóng)民工群體在流動過程中，經(jīng)常出現(xiàn)退?；蛘弑ｋU中斷繳納等問題，導致農(nóng)民工的醫(yī)療權益得不到保障。

(二)獨立模式的弊端

國內部分農(nóng)民工聚集的城市已經(jīng)針對農(nóng)民工群體建立了獨立的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度，例如深圳、杭州和成都的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度等。農(nóng)民工醫(yī)療保險交給商業(yè)保險公司去運作，雖然在一定程度上解決了農(nóng)民工醫(yī)療保險轉移難等問題，但保險費用交給商業(yè)保險公司就割裂了其與基本社會保險之間的關系，影響社會保險的整體運行，所以這只能是社會經(jīng)濟轉型期的權宜之計。［3］

獨立運行的農(nóng)民工醫(yī)療保險在保障方面類似于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但其繳費額度和保障水平都遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，社會醫(yī)療保險要縮小保障水平的差距，逐步提高醫(yī)療保險的籌資水平和統(tǒng)籌層次以實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一，目標是實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險。因此，獨立運行的農(nóng)民工醫(yī)療保險不符合我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展方向。前文介紹的各地市進行的制度探索，只是在社會經(jīng)濟發(fā)展的某個階段有效的保障了農(nóng)民工的醫(yī)療權益，但這不是解決農(nóng)民工醫(yī)療保險的最佳方式。

(三)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的局限性

農(nóng)民工在城市工作生活，由于以上困難，難以享受到城市的醫(yī)療保障，轉而依靠新農(nóng)合。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的制定是針對農(nóng)村常住人口，并沒有全面的考慮到常年外出務工的農(nóng)民工群體，從而出現(xiàn)農(nóng)民工參合率高，但受益率卻極低的現(xiàn)象。具體來講，如果發(fā)生小病、急病，誤工成本、交通費用、復雜的手續(xù)等問題會讓農(nóng)民工被迫承受城市醫(yī)療的高昂醫(yī)藥費用;如果患有大病、慢性病，在縣級以上醫(yī)院治療報銷比例低且部分慢性病不在報銷范圍內，易造成“因病致貧”現(xiàn)象。這些問題主要是由以下因素造成:

1.個人經(jīng)濟承受能力因素

農(nóng)民工群體個人經(jīng)濟承受能力低是參合農(nóng)民工不能及時住院治療的重要原因。部分農(nóng)民工身患重病后，因為沒有足夠的錢住院醫(yī)治，錯過最佳的醫(yī)治時間，對身體造成更大的影響。留下后遺癥或者變成慢性病后，無法參加勞動，并可能造成“因病致貧、因病返貧”的后果。

2.基金承受能力因素

新農(nóng)合基金承受能力較差，是新農(nóng)合整體的報銷比例偏低的直接原因。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的報銷比例相對較高，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療設施與醫(yī)療水平相對很低，住院設施和條件很大程度上不能滿足住院病人的需要，“大病治不了，小病看不好”經(jīng)常發(fā)生。大病需要選擇縣級以上的醫(yī)院，縣級以上醫(yī)院的報銷比例比較低，在當前醫(yī)藥價格相對較高的情況下，不足一半的報銷比例很難實質上幫助低收入群體的大病住院人群。

3.制度設計因素

新農(nóng)合側重于保障住院治療，忽視了門診醫(yī)療對農(nóng)民工群體的重要意義。農(nóng)民工打工地一般離鄉(xiāng)較遠，如發(fā)生急性病時，必須就近醫(yī)治，所以很多情況下難以享受到新農(nóng)合的醫(yī)療保障。加之，新生代農(nóng)民工正值青壯年，身體強健，發(fā)生大病的幾率低，小病門診又不在報銷范圍內，以大病統(tǒng)籌的新農(nóng)合很難讓新生代的農(nóng)民工受益。

新農(nóng)合各地制定的標準不同，跨區(qū)域報銷手續(xù)繁瑣。部分農(nóng)民工在務工地和在大城市發(fā)生的醫(yī)療費用選擇不報銷，是因為回鄉(xiāng)報銷的手續(xù)繁瑣，誤工成本和交通費較高，且個別地方政府存在消極應對的現(xiàn)象。

三、建立切實維護農(nóng)民工醫(yī)療權益“安全網(wǎng)”的途徑

前述三種醫(yī)療保險形式，是構成當前農(nóng)民工醫(yī)療風險防范的“安全網(wǎng)”。但由于在實際運行中不同地市的制度繁冗復雜，難以對接，不僅讓農(nóng)民工難以大面積有效受益，更阻礙了勞動力的流轉。從長遠來看，讓農(nóng)民工享受與城市居民同等待遇，將其納入國家統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障體系，是最終方向和目標。從當前的基礎來看，只能隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展分步驟地實現(xiàn)這一目標。利用現(xiàn)在已經(jīng)探索施行的各類農(nóng)民醫(yī)療保障措施，建立統(tǒng)一的農(nóng)民醫(yī)療保險制度，對農(nóng)民工群體制定特殊的保障政策是有條件實現(xiàn)的。

(一)建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的籌資機制

改革開放30多年以來，我國經(jīng)濟有了迅速的發(fā)展，當前已成為世界第二大經(jīng)濟實體，但是經(jīng)濟總量的擴大和經(jīng)濟發(fā)展的增速對農(nóng)村醫(yī)療而言，卻一直在低位徘徊，有很大的提升空間，與我國“先富帶動后富，富裕幫助貧困”的政策相左，農(nóng)村居民尤其是農(nóng)民工群體很難感受到經(jīng)濟高速發(fā)展帶來的福利，所以要建立與我國經(jīng)濟發(fā)展增長水平相適應的籌資機制，來保障農(nóng)民工的醫(yī)療權益。

1.發(fā)揮政府的主體作用

發(fā)達國家的人均工資成本占人均增加值比重一般在35%－50%，發(fā)展中國家的這一比例一般在20% －35%。而在我國農(nóng)民工就業(yè)比較集中的制造業(yè)領域，這個比例僅為9.3%。［4］農(nóng)民工在我國城市經(jīng)濟建設發(fā)展中起到了關鍵的作用，所以政府應該發(fā)揮保障農(nóng)民工醫(yī)療權益的主體作用。避免“因病致貧”和“因病返貧”的情況，僅靠農(nóng)民工自身微薄的收入是難以實現(xiàn)的，所以政府必須加大財政轉移的力度，通過轉移支付的方式讓農(nóng)民工群體參與到醫(yī)療保障體系中。

2.建立多元籌資機制

醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定、健康發(fā)展，是醫(yī)療保險維持較高水平補償?shù)谋Ｕ?。所以要探索建立多元的籌資機制，提高社會對醫(yī)療保險的重視程度，鼓勵各種社會力量對醫(yī)療保險基金進行資助。對企業(yè)可以通過稅收優(yōu)惠等政策鼓勵資金的投入，對社會資金可以通過福利彩票等手段來募集，對于社會高收入群體通過開征社會保障專項稅來征集，通過以上或探索更多種的籌資機制來充實醫(yī)療保險基金能保證基金籌集的多元化和規(guī)模化，提高了其抗風險能力并保障基金的可持續(xù)運行。

(二)加快農(nóng)民醫(yī)療保險的法制建設

有關農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度規(guī)定，沒有成熟的經(jīng)驗可供借鑒，可謂是“摸著石頭過河”。各地采用形式靈活、易于應變的政策規(guī)制無可厚非。但是，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，國民素質的整體提高，法治思想深入人心，想要繼續(xù)長效、穩(wěn)定、可持續(xù)地保障農(nóng)民及農(nóng)民工的醫(yī)療權益，必然要求有系統(tǒng)、固定的法律法規(guī)支撐。加快農(nóng)民醫(yī)療保障制度的法制建設，明確各方責任，規(guī)范各利益主體的行為，對于保障農(nóng)民工醫(yī)療權益有非常重要的作用和意義。從當前情況來看，整合幾乎已經(jīng)覆蓋所有農(nóng)民的新農(nóng)合制度是有可行性的。［5］

1.整合現(xiàn)有的各種條文規(guī)定，形成統(tǒng)一的行政法規(guī)

2011年7月1日施行的《中華人民共和國社會保險法》中第二十四條規(guī)定:國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定，其中明確的在法律中闡明了要繼續(xù)完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，肯定了新農(nóng)合制度和已取得的成果。但新農(nóng)合仍停留在國務院制定的行政法規(guī)和地方立法機關或行政機關發(fā)布的地方性法規(guī)的階段，當前國務院還未出臺統(tǒng)一的行政法規(guī)。國務院頒布行政法規(guī)較為靈活，可以頒布試行條例等，以靈活面對新農(nóng)合運行中出現(xiàn)的各種狀況。鑒于以上情況，新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法在現(xiàn)階段比較適合選擇國務院頒布的統(tǒng)一的行政法規(guī)去規(guī)范。行政法規(guī)雖然沒有法律穩(wěn)定和權威，但至少可以保證合作醫(yī)療相關主體的權力義務關系有法可依。整合新農(nóng)合制度時，在資金籌集、異地報銷和關系轉接方面要針對農(nóng)民工群體制定相應的醫(yī)療保障措施，這樣在維護農(nóng)民群體醫(yī)療權益的同時，又能解決好農(nóng)民工所面臨的就醫(yī)難、報銷難、轉接難的問題。

2.行政法規(guī)運行成熟后盡快上升到法律層次

新農(nóng)合的制度框架已形成并穩(wěn)定運行，農(nóng)民對新農(nóng)合的認識度也有了很大的提高，參合農(nóng)民對合作醫(yī)療的利用率也不斷提高，加之當前農(nóng)村的文化水平和法律意識也有了相當?shù)奶岣撸灰馨艳r(nóng)民工這一群體也順暢地接納到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保護中來，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提升到法律層次的條件都已經(jīng)基本成熟。在國務院頒布的統(tǒng)一的行政法規(guī)運行順暢后，即可報請全國人大制定法律。

［1］林娣，焦必方.我國農(nóng)民工醫(yī)療保險制度:模式分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，(2).

［2］陳佳貴，王延中.中國社會保障發(fā)展報告［M］.北京:社會科學文獻出版社，2007.

［3］李平.中國轉型時期城市農(nóng)民工社會保障制度研究 ［D］.華中科技大學博士學位論文，2007.

［4］邵長龍，秦立建.完善我國農(nóng)民工基本醫(yī)療保險制度的研究［J］.經(jīng)濟理論與實踐，2013，(2).

［5］李清宇，蔡秉坤.甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療法制化意義研究［J］.蘭州學刊，2010，(5).