姜文娟 劉連忠 周新芳 馮少慧

齊拉西酮輔助治療不同病程抑郁癥的臨床研究

姜文娟 劉連忠 周新芳 馮少慧

目的觀察齊拉西酮對于不同病程的抑郁癥的增效作用和不良反應。方法選取我院就診的病程少于等于24個月的抑郁癥患者(甲組)110例隨機分別給予單用艾司西酞普蘭(甲組單用組)和齊拉西酮合并艾司西酞普蘭(甲組合用組)治療，觀察12周;選取病程大于24個月的111例抑郁癥患者(乙組)隨機分別給予單用艾司西酞普蘭(乙組單用組)和齊拉西酮合并艾司西酞普蘭(乙組合用組)治療，觀察12周。于治療前及治療后第1、2、4、8、12周分別用漢密爾抑郁量表(HAMD)及臨床總體印象量表(CGI)評定療效，治療中需處理的不良反應癥狀量表(TESS)評定不良反應及安全性。結果(1)甲組單用組和合用組HAMD評分從治療后第1周末開始與治療前比較均明顯降低(P＜0.05，P＜0.01);且兩組HAMD評分在治療各時點比較均無顯著性差異(P＞0.05)。乙組單用組HAMD評分在治療后第2、4、8、12周末較治療前明顯減低(P＜0.05，P＜0.01);而合用組在在治療后各時點與治療前比較均明顯降低(P＜0.05，P＜0.01);治療后合用組HAMD評分各時點均低于單用組(P＜0.05，P＜0.01)。(2)治療后第12周末乙組兩組有效率比較，存在顯著性差異(P＜0.01)。(3)甲組單用組出現(xiàn)的不良反應較合用組少(P＜0.01)，兩組在頭痛頭昏、焦慮激越、肝功能異常、惡心嘔吐、便秘方面，合用組明顯高于單用組(P＜0.05，P＜0.01);乙組單用組與合用組無顯著性差異(P＞0.05)。結論對于病程較短(少于等于24個月)的抑郁癥患者，建議單用艾司西酞普蘭治療;對病程較長(大于24個月)的患者，建議將齊拉西酮作為增效劑與艾司西酞普蘭合用。

齊拉西酮艾司西酞普蘭抑郁癥

抑郁癥是一種高患病率、高風險性的疾病，如何使抑郁癥患者得到迅速有效的治療尤為重要。隨著相關臨床經(jīng)驗的不斷積累，治療者理應通過對臨床數(shù)據(jù)進行實證研究，得出經(jīng)驗性規(guī)律。因此，如何幫助治療者做出有效的治療方案、迅速的判斷預后是我們研究的出發(fā)點。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2010年2月～2012年10月在武漢市精神衛(wèi)生中心門診就診或住院的抑郁癥患者。入組標準:(1)年齡18～60歲(育齡婦女采取有效避孕措施);(2)符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD－3)無精神病性癥狀的抑郁癥的診斷標準;(3) 17項漢密頓抑郁量表(HAMD－17)總分≥18分;(4)從未服用過抗抑郁藥或者服用其他抗抑郁劑無效停用1周清洗后的患者;(5)受試者簽署知情同意書。排除標準:(1)伴有精神病癥狀的患者，既往有躁狂發(fā)作的患者;(2)嚴重軀體疾病;(3)酒或者藥物依賴患者; (4)妊娠、哺乳期婦女;(5)入組前接受過非選擇性單胺氧化酶抑制劑(MAOI)治療者。研究共收集病例228例，有5例在治療過程中躁狂發(fā)作而剔除，有2例因為其他原因退出。納入研究的221例，分別選擇病程均少于等于24個月的110例為甲組，隨機分成兩組，單用組54例，合用組56例，兩組平均年齡分別為(35.6±8.6)歲和(33.5±9.8)歲;兩組平均病程分別為(11.3±7.8)個月和(12.8±6.9)個月，單用組和合用組平均年齡、平均病程比較無顯著性差異(P＞0.05)。乙組為病程大于24個月共111例，也隨機分成兩組，單用組56例，合用組55例，平均年齡分別為(38.2±6.9)歲和(39.4±5.1)歲;兩組平均病程分別為(48.5±15.2)個月和(50.7±14.5)個月，單用組和合用組平均年齡、平均病程比較無顯著性差異(P＞0.05)。甲、乙組組間平均年齡分別為(39.8±5.2)歲和(37.5±8.9)歲，無顯著性差異(P＞0.05)，病程分別為(12.6±7.3)個月和(49.7±17.5)個月，存在顯著性差異(P＜0.01)。

1.2 方法如有精神科藥物服用史，須經(jīng)過1周的清洗期，兩組分別給予單用艾司西酞普蘭(10～20 mg/d)和齊拉西酮(20～60 mg/d)合用艾司西酞普蘭(10～20 mg/d)治療，如有睡眠障礙可短期酌情應用阿普唑侖。分別于治療前及治療后第1、2、4、8、12周末分別用漢密爾抑郁量表(HAMD)及臨床總體印象量表(CGI)評定療效，總有效率≥75%為治愈，50%～74%為顯著進步，75%～49%為進步，＜25%為無效，總有效率=［(治愈例數(shù)+顯進例數(shù))/總例數(shù)］×100%。治療中需處理的不良反應癥狀量表(TESS)評定不良反應及安全性。參加人員進行3個量表的統(tǒng)一性培訓。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料應用t檢驗，計數(shù)資料應用χ2檢驗。

2 結果

2.1 HAMD評分比較

2.1.1 甲組HAMD量表評分比較甲組單用組和合用組在治療前HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。甲組兩組的HAMD評分從治療后第1周末始均較治療前降低，各時點評分與治療前比較均存在顯著性差異(P＜0.05，P＜0.01)。治療后第1、2、4、8、12周末甲組單用組和合用組HAMD評分比較均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 甲組患者單用組和合用組HAMD評分比較(x±s)

2.1.2 乙組HAMD量表評分比較乙組單用組和合用組治療前HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。乙組單用組治療后第1周末HAMD評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);乙組單用組治療后第2、4、8、12周末HAMD評分與治療前比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。乙組合用組自治療后第1周末起，各時點HAMD評分與治療前比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。乙組合用組自治療后第1周末起各時點HAMD評分均低于單用組評分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。見表2。

表2 乙組患者單用組和合用組HAMD評分比較(x±s)

2.2 臨床總體印象量表(CGI)評分比較治療后第12周末甲組單用組治愈22例，顯進20例，進步10例，無效2例，總有效率為77.78%;甲組合用組治愈23例，顯進22例，進步8例，無效3例，總有效率80.36%。兩組總有效率比較無顯著性差異(χ2=0．34，P＞0．05)。治療后第12周末乙組單用組治愈18例，顯進11例，進步15例，無效12例，總有效率為51．79%;合用組治愈27例，顯進20例，進步4例，無效4例，總有效率85．46%。兩組總有效率比較存在顯著性差異(χ2= 9．18，P＜0.01)。

2.3TESS量表評分比較

2.3.1 甲組主要不良反應比較甲組單用組出現(xiàn)的不良反應為18例(33.33%)，甲組合用組為42例(75.00%)，兩組比較存在顯著性差異(χ2=19．25，P＜0.01)。在惡心嘔吐、便秘、頭痛頭昏、焦慮激越、肝功能異常方面，甲組合用組發(fā)生不良反應例數(shù)明顯多于單用組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05，P＜0.01);在血脂、血糖異常、心電圖異常方面兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 甲組主要不良反應比較［n(%)］

2.3.2 乙組主要不良反應比較乙組單用組出現(xiàn)的不良反應為22例(39.29%)與合用組的29例(52.73%)比較，無顯著性差異(χ2=2．02，P＞0．05)。兩組在惡心嘔吐、頭痛頭昏、焦慮激越、便秘、肝功能異常、血糖、血脂異常、心電圖異常等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 乙組主要不良反應比較［n(%)］

3 討論

在抗抑郁藥物中，艾司西酞普蘭具有獨有的5－羥色胺轉運蛋白雙作用的抑制機制，臨床普遍反應起效較快、療效較好;加之與一般抗抑郁藥物相比，其不良反應少，藥物合用的禁忌少，廣泛應用于抗抑郁的治療［2］。

在臨床的抑郁癥治療中，為了迅速有效地控制患者病情，增加患者的依從性，降低自殺率，藥物的合用變得越來越常見。臨床經(jīng)驗證明，快速而有效地解決患者的焦慮和睡眠問題，對于降低自殺風險有著較大的幫助。但一般的抗抑郁藥物普遍起效較慢，治療效果不明顯，而齊拉西酮則因為對多巴胺D2和5－羥色胺(5－HT2A、5－HT1D)受體具有的拮抗作用，能夠對患者產(chǎn)生適度的鎮(zhèn)靜作用，因而較為快速的改善其睡眠問題［3］;齊拉西酮也可強效激動5－HT1A受體，其效應比利培酮、奧氮平、喹硫平和氯氮平均強;有丁螺環(huán)酮樣效應，可抗焦慮;另外還有高度阻斷5－HT1D、5－HT2A和5－HT2C受體的效應，有抗抑郁作用;能中度阻斷對5－羥色胺和去甲腎上腺素回收效應，有中度文拉法辛樣效應，可抗抑郁和焦慮［4］。

眾所周知，多巴胺激動藥和促進多巴胺轉運的藥物可以增加抗抑郁藥物的療效［5］，而齊拉西酮因為具有多種優(yōu)點，是一種比較有效的抗抑郁增效劑，所以本文在選擇艾司西酞普蘭作為主要抗抑郁藥物的同時，選取齊拉西酮作為增效劑來進行比對分析。

在臨床經(jīng)驗中，治療者已注意到病程不同，治療效果也有較大的差異。根據(jù)治療者經(jīng)驗，本研究選擇了病程24個月作為時間界限，將收集的病例甲組(短病程組)及乙組(長病程組)，隨機按照治療方案的不同再分為單用組及合用組。

本研究還發(fā)現(xiàn)，甲組(短病程組)病例普遍起效較快，效果也較好，但是合用組病例較多頭痛頭昏、惡心嘔吐、焦慮激越、便秘、肝功能異常等不良反應產(chǎn)生，但無不能耐受不良反應而退出的病例。乙組(長病程組)合用組較單用組起效快，但不良反應沒有顯著性差異。這種情況的發(fā)生，應考慮到患者病程較長，則慢性化和難治性抑郁發(fā)生的幾率將會變大。

關于難治性抑郁癥的發(fā)病機制，目前人們尚未徹底弄清，但多數(shù)學者認為與單胺神經(jīng)遞質傳遞功能下降有關［6］。因而很多文章建議難治性抑郁應該使用各種第二代抗精神病藥物合用治療［3，7，9］。李靜等［8］在難治性抑郁癥優(yōu)化治療方案的研究中提示合并鋰鹽、甲狀腺素、改良電休克、第二代抗精神病藥、認知行為治療的優(yōu)化治療均可以提高難治性抑郁癥的療效，而且療效相當。而合用第二代抗精神病藥物以其可接受度大、不良反應少、執(zhí)行簡單等優(yōu)勢被臨床廣泛應用。因而，齊拉西酮在眾多的第二代抗抑郁癥藥物里有著突出的抗抑郁焦慮作用，治療難治性抑郁癥有著特殊的增效機制，因而建議在采用合用第二代抗精神病藥物治療難治性抑郁癥時使用［3］。

綜上所述，通過本研究從病程的維度觀察的結果，判斷抑郁癥患者臨床治療方案的方法為:如果病程較長(如超過24個月)的抑郁癥患者為使其療效迅速，首診就可以加用齊拉西酮等增效劑;如果患者的病程較短，則對于藥物不良反應較為敏感，建議開始用藥時盡量單用抗抑郁劑。

以上結論對節(jié)約醫(yī)療資源、減輕患者負擔及增加患者依從性都有著較好的參考意義，當然，病程長只是難治性抑郁的一個在臨床比較容易判別的指針，且并非唯一指針。

［1］汪春運.齊拉西酮的精神科應用［J］.國外醫(yī)學:精神病學分冊，2005，32(1):40－43

［2］黃繼忠，喬穎.艾司西酞普蘭在抑郁癥相關問題的研究［J］.國際精神病學雜志，2009，36(1):36－39

［3］班娜，崔金波.喹硫平、齊拉西酮合并艾司西酞普蘭治療難治性抑郁癥對照研究［J］.精神醫(yī)學雜志，2012，25 (5):356－357

［4］喻東山，葛茂宏.精神疾病臨床治療手冊［M］.南京:科學技術出版社，2009:79－84

［5］Fava M，Thase M，Debattista C.A multicenter Placebocontrolled study modafinil augmentation in partial responders to selective serotonin reuptake inhibitors with persistent fatigue and sleepiness［J］.Clinic Psychiatry，2005，66(1): 85－90

［6］Lambert G，Johansson M，Agren H，et al.Reduced brain norepinephrineand dopamine release in treatment refractory depressive illness;Evidence in support of cat echolamine hypothesis of mood disorders［J］.Arch Gen Psychiatry，2000，57(2):787－793

［7］陳靜，陸崢.非典型抗精神病藥治療難治性抑郁癥［J］.上海精神醫(yī)學，2004，16(5):301－303

［8］李靜，徐秀峰，王剛，等.難治性抑郁癥優(yōu)化治療方案的研究［J］.中華精神科雜志，2009，42(1):17－19

［9］鄭振寶.艾司西酞普蘭聯(lián)合喹硫平治療難治性抑郁癥的對照研究［J］.精神醫(yī)學雜志，2010，23(5):259－360

R749.4

A

1009－7201(2014)－02－0133－03

10.3969/j.issn.1009－7201.2014.02.017

2014－01－08)

(

2014－01－15)

430022湖北武漢，華中科技大學附屬武漢市精神衛(wèi)生中心