楊 波，程廣明，江少杰，周文平

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科，遼寧 沈陽 110016

·論 著·

多種藥物聯(lián)合應用配合內鏡治療70歲以上重癥急性膽管炎伴發(fā)MODS療效觀察

楊 波，程廣明，江少杰，周文平

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科，遼寧 沈陽 110016

目的 觀察多種藥物聯(lián)合應用(烏司他丁+血必凈聯(lián)合地塞米松+奧美拉唑)配合內鏡治療70歲以上重癥急性膽管炎伴發(fā)多器官功能不全綜合征(MODS)的臨床療效。方法 選取63例經內鏡治療的70歲以上伴發(fā)MODS的重癥急性膽管炎患者。對經內窺鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)治療后患者采用隨機對照的研究方法，分為實驗組(烏司他丁+血必凈及地塞米松+奧美拉唑，32例)和對照組(地塞米松+奧美拉唑，31例)，觀察患者術后多項臨床指標，對比分析療效。結果 實驗組和對照組治療后5 d血小板恢復率(63.6%，42.1%)、功能不全器官恢復率(73.9%， 53.1%)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)；但對比治愈率和病死率及平均住院時間，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 烏司他丁+血必凈聯(lián)合地塞米松+奧美拉唑對70歲以上重癥急性膽管炎伴發(fā)MODS有明確治療效果；能加快功能不全器官的恢復及血小板恢復正常。

重癥急性膽管炎；高齡；多器官功能不全綜合征；烏司他??；血必凈；地塞米松；奧美拉唑

severe acute cholangitis；advanced age；multiple organ dysfunction syndrome(MODS)；ulinastatin (UTI)；XueBi Jing injection；Dexamethasone(Dex)；omeprazole(OME)

治療性逆行胰膽管造影術(ERCP)以其創(chuàng)傷小、療效好、恢復快的優(yōu)勢成為內鏡治療重癥急性膽管炎(ACST)的重要手段，后續(xù)的藥物綜合治療更能確保ERCP的治療效果。本文對沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2005年1月-2012年10月間收治的治療前即伴發(fā)多器官功能不全綜合征(MODS)的63例70歲以上ACST患者的臨床資料進行分析，探討治療性ERCP術后多種藥物(烏司他丁+血必凈及地塞米松+奧美拉唑)聯(lián)合應用配合內鏡治療的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按1991年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)和危重病醫(yī)學會(SCCM)聯(lián)席會議確定的MODS診斷標準和1983年我國膽道外科疾病專題討論會制定的ACST診斷標準和判定標準作為入組依據(jù)[1，2]。本文MODS病例是指從早期器官功能不全到晚期器官功能衰竭(MOF)之前的動態(tài)過程中的患者。共63例膽石癥患者，其中男48例，女15例，年齡70～88歲，平均年齡(77.2±8.5)歲。治療性ERCP完成后隨機分為實驗組和對照組；實驗組32例，其中男25例，女7例；年齡71～88歲，平均年齡(76.5±8.1)歲。對照組31例，其中男23例，女8例；年齡70～86歲，平均年齡(77.6±8.8)歲。全組63例患者器官功能不全包括：肝功能不全63例，其中實驗組30例，對照組33例；腎功能不全24例，實驗組13例，對照組11例；心功能不全22例，實驗組12例，對照組10例；凝血功能異常21例，實驗組11例，對照組10例；肺功能不全15例，實驗組7例，對照組8例；胃腸功能障礙12例，實驗組7例，對照組5例；中樞神經系統(tǒng)受損12例，實驗組6例，對照組6例。兩組在病例數(shù)、患者年齡、性別及臟器功能不全等方面，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法 兩組患者同為入院后在最短時間內進行ERCP檢查，明確病因診斷后，選擇性完成治療性ERCP+經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)或ENBD+12指腸乳頭括約肌切開術(EST)+膽道取石術。治療性ERCP術后除給予常規(guī)禁食水、糾正水、電解質失衡、營養(yǎng)支持、抗感染、保肝、抑制胃酸及胰腺分泌、對癥治療外，兩組還采取不同的治療方式。對照組：應用地塞米松10 mg,靜脈滴注，1～2次/d,奧美拉唑40 mg,靜脈滴注，2次/d。實驗組：在對照組用上述藥物基礎上增加烏司他丁20萬U，靜脈注射，1～2次/d；血必凈50 ml，靜脈滴注，2次/d。

1.3 觀察指標 (1)治愈率；(2)病死率；(3)治療后5 d血小板恢復到正常比率(PLT恢復率)。計算值：(術前血小板減低者例數(shù)-術后5 d血小板減低者例數(shù))/術前血小板減低者例數(shù)。(4)治療后功能不全器官恢復比率(簡稱器官恢復率)，計算值：(術前功能不全器官個數(shù)-術后5 d 功能不全器官個數(shù))/術前功能不全器官個數(shù)；(5)平均住院日。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療后基本情況 實驗組32例中，治愈30例，死亡2例；術前血小板減低者22例，術后5 d血小板減低者8例；術前出現(xiàn)功能不全器官88個，術后5 d功能不全器官23個。

對照組31例中，治愈29例，死亡2例；術前血小板減低者19例，術后5 d血小板減低者11例；術前出現(xiàn)功能不全器官81個，術后5 d功能不全器官38個。

2.2 兩組治療后療效比較(表1)

表1 實驗組和對照組療效比較

3 討 論

ACST是肝膽系統(tǒng)臨床急危重癥，病變基礎是膽道梗阻和感染的綜合征；其重度膿毒血癥、內毒素血癥、高膽紅素血癥和感染性休克對全身各系統(tǒng)造成嚴重損害，導致并加重多臟器功能障礙和不全甚至衰竭。伴發(fā)MODS的ACST病情兇險，病死率高達40%[3，4]。70歲以上老人原本生理上就存在生命器官的老化和功能減退，各生命器官的儲備能力下降。一旦發(fā)生ACST，其各器官代償機能則明顯低下或出現(xiàn)嚴重不足，極易伴發(fā)MODS，從而加速病情惡化。有文獻報道，老年人發(fā)生多器官功能障礙綜合征病死率高達60%～67%[5]。

對于高齡伴發(fā)MODS 的ACST患者，在強調積極和早期的治療性ERCP后，藥物治療仍然有重要的醫(yī)療價值。地塞米松是臨床急救時必備的常用糖皮質激素(GC)，對ACST的治療具有雙面作用：一方面，在感染早期階段，體內即需要大量的GC，以提高肌體的應激狀態(tài)和抗病能力；到重癥感染階段，體內內源性GC消耗極大，及時增加外源性GC的劑量并延長應用時間是一種有效的干預措施。地塞米松在ACST和MODS的治療上，其作用機制在于上調宿主的防御機制，保護免疫系統(tǒng)的反應，表現(xiàn)在多環(huán)節(jié)和多靶位點，阻斷ACST的病理進展過程，從而減弱機體對內毒素的反應性，提高肌體對藥物的敏感性和耐受性，因而對ACST的治療極為有利；但另一方面，地塞米松較大劑量或較長時間的應用有可能誘發(fā)消化道應激性潰瘍和出血，這是地塞米松的不良反應，為此加用奧美拉唑非常必要。

奧美拉唑具有預防應激性潰瘍和消化道出血的作用，是一種強有力的質子泵抑制劑，對胃酸分泌抑制有強而持久的效果，因而幾乎可以完全抑制基礎狀態(tài)和各種刺激后的胃酸分泌。所以將地塞米松和奧美拉唑聯(lián)合應用，有強大的理論基礎支持，治療效果明確。

血必凈具有活血化瘀、疏通經絡、潰散毒邪的作用，是紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等中藥材提取物，主要成分為紅花黃色素A等，可以有效拮抗內毒素并抑制內源性炎性介質(TNF-α)失控釋放，對治療MODS 和ACST均有可靠療效。

烏司他丁具有保護機體重要臟器的功能[6，7]，其成分為廣譜胰蛋白酶抑制劑，不僅對糖和脂水解酶及蛋白酶有抑制作用，還具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制炎癥介質釋放、調節(jié)血管內皮、改善微循環(huán)的作用。

在既往文獻中聯(lián)合應用血必凈和烏司他丁，并結合地塞米松及奧美拉唑應用于伴發(fā)MODS的ACST患者的治療，特別是對70歲以上患者的報道較少。

本組患者的治療效果顯示：實驗組治愈率93.8%，與對照組93.5%比較，差異無統(tǒng)計學意義；實驗組病死率6.3%與對照組6.4%，以及平均住院日，實驗組(13.2±1.7)d、對照組(14.6±2.2)d，差異亦無統(tǒng)計學意義，表明血必凈+烏司他丁并非是治療70歲以上ACST伴發(fā)MODS患者的決定性藥物。

但進一步比較觀察兩組在治療后血小板恢復率和功能不全器官恢復率結果顯示：增用血必凈+烏司他丁，實驗組治療后5 d血小板恢復率(63.6%)比對照組(42.1%)明顯增高；功能不全器官恢復率(73.9%) 比對照組(53.1%)明顯增高；兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，表明聯(lián)合應用血必凈+烏司他丁，有明顯的臨床治療效果。

總之，聯(lián)合應用地塞米松+奧美拉唑以及血必凈+烏司他丁四種藥物對70歲以上ACST伴發(fā)MODS患者有明顯的治療效果，能增加血小板恢復率和功能不全器官的恢復率。

[1] Michael GT,Raraty MB,Margaret F,et al.Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update[J].Would J Surg,1998,22(11):1155-1159.

[2] 中華外科雜志編輯部.肝膽管結石專題討論會紀要[J].中華外科雜志，1983,21(6):273-276.

[3] 錢大昌，冉瑞圖.急性梗阻性化膿性膽管炎的分級診斷和治療[J].中華外科雜志，1985，23:533-534.

[4] 楊波，麻樹人，周文平，等.伴發(fā)多器官功能不全綜合征的重癥急性膽管炎的內鏡治療[J].中華消化內鏡雜志，2009,26(5)：339-340.

[5] 王士雯，韓亞玲，錢小順，等.1605例老年多器官功能衰竭的臨床分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2002,1：7-10.

[6] 吳靜，王劍威，胡森.烏司他丁治療全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征的研究進展[J].中華老年多器官疾病雜志，2008，7(3)：245-247.

[7] 郝建宇，郭子皓.重癥急性胰腺炎診療研究進展[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2013，1(創(chuàng)刊號)：42-44.

楊波，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胰疾病的診治。

周文平，E-mail：zhouwenping0722@sina.com

2095-5561(2014)05-0293-03

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2014-03-21