張義雪，孫福丹，龐 劍

解放軍第463醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧沈陽 110000

乳酸為葡萄糖無氧代謝時的終產(chǎn)物，主要是葡萄糖通過糖無氧酵解途徑由丙酮酸代謝生成。當患者發(fā)生嚴重感染時，機體組織缺氧，全身或局部組織血液灌注不良，導致全身供氧失去平衡，無氧代謝增加，從而導致血乳酸升高。重癥肺炎[1]是多以肺部嚴重感染為主因，常常伴有其他臟器功能損害的復雜綜合征。病理基礎多為組織血液灌注障礙以及缺氧。重癥肺炎患者體內(nèi)存在不同程度的氧合障礙和灌注障礙，動脈血乳酸明顯高于正常，甚至出現(xiàn)乳酸性酸中毒。本文通過對重癥肺炎患者的早期血乳酸及乳酸清除率進行測定，研究早期動脈血乳酸清除率與重癥肺炎預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2013年1月－12月于解放軍第463醫(yī)院呼吸科ICU收治的48例重癥肺炎病例進行回顧性分析，其中男32例，女16例，年齡(77±7.8)歲。將患者分為兩組，其中存活組23例，死亡組25例。

1.2 診斷標準 依據(jù)美國感染疾病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)2007年成人社區(qū)獲得性肺炎處理的共識指南，重癥肺炎主要診斷標準:(1)需要有創(chuàng)機械通氣;(2)感染性休克需要血管收縮藥治療。次要診斷標準:(1)呼吸頻率≥30/min;(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250;(3)多肺葉浸潤;(4)意識障礙/定向障礙;(5)氮質(zhì)血癥(BUN≥200 mg/L);(6)白細胞減少(WBC＜4.0×109/L);(7)血小板減少(血小板＜10.0×109/L);(8)低體溫(T＜36℃);(9)低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1項主要診斷標準或3項次要診斷標準以上者診斷為重癥肺炎。所有患者均符合重癥肺炎的診斷標準。

排除標準:(1)患者既往有嚴重的慢性肝腎功能不全、腫瘤及先天性代謝性疾病史;(2)患者或(和)其家屬主動放棄治療;(3)入住ICU時間＜6 h或＞1個月;(4)患者根本死亡原因并非重癥肺炎。

1.3 檢測方法 所有患者均在入住ICU后抽取股動脈血，檢測動脈血乳酸值。均采用丹麥雷杜度公司生產(chǎn)的血氣生化分析儀測定，動脈血乳酸值是該血氣分析中的一項指標。在應用抗生素、液體復蘇、血管活性藥、氧療以及機械通氣等[2]治療6 h后，再次檢測動脈血乳酸值。

早期血乳酸清除率的計算:在積極治療6 h后，復查動脈血乳酸水平，6 h動脈血乳酸清除率=[(初測動脈血乳酸值－6 h動脈血乳酸值)/初測動脈血乳酸值]×100%。

以患者出院和死亡作為研究終點。將正常出院患者分為存活組，將死亡的患者分為死亡組。比較兩組患者的初始動脈血乳酸水平，6 h動脈血乳酸清除率以及急性生理與慢性健康評分II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHE II)等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩獨立樣本采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

存活組與死亡組的初始動脈血乳酸水平及APACHE II評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組經(jīng)治療6 h后動脈血乳酸消除率相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。存活組的6 h動脈血乳酸清除率明顯高于死亡組。見表1。

表1 兩組檢測指標及評分比較(±s)

表1 兩組檢測指標及評分比較(±s)

組別 例數(shù) 初始動脈血乳酸水平(mmol/L)APACHE II評分(分)6 h后動脈血乳酸清除率(%)25 4.2±1.8 27.8±5.0 47.8±7.1死亡組 23 6.6±4.1 31.0±9.2 14.2±6.8 P值存活組＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

乳酸中毒是指在臨床上有明顯的代謝性酸中毒，以循環(huán)血中乳酸增高而確定。正常動脈血乳酸濃度0.5～2.0 mmol/L，如果患者血氣分析提示代謝性酸中毒、碳酸氫根濃度降低、陰離子間隙增高、血漿乳酸濃度＞4.0 mmol/L時，即可診斷為乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒的原因在臨床上常分為產(chǎn)生過多型和乳酸清除率降低型。乳酸清除率降低型常見的原因有肝臟疾病，其中以肝硬化最為多見;乳酸過多型常由于各種疾病引起的機體內(nèi)氧消耗過多，或者見于氧供應不足而引起[3]。

重癥肺炎是多以肺部嚴重感染為主因，常常伴有其他臟器功能損害的復雜綜合征。病理基礎多為組織血液灌注障礙以及缺氧。重癥肺炎患者體內(nèi)存在不同程度的氧合障礙和灌注障礙，動脈血乳酸明顯高于正常，甚至出現(xiàn)乳酸性酸中毒。

本研究顯示，初次測得血乳酸值和APACHE II評分在存活組和死亡組差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與患者年齡、基礎疾病、感染范圍等因素有關，僅一次測得入院時的動脈血乳酸以及APACHE II評分不能準確而全面反映疾病的嚴重性、患者機體狀態(tài)以及治療的效果。其次，還要考慮到現(xiàn)代醫(yī)療技術手段進步，可使大多數(shù)重癥患者病情在短時間內(nèi)得到緩解。多次測得動脈血乳酸值，動態(tài)觀察有利于衡量重癥肺炎預后。

本研究中的存活組在6 h內(nèi)動脈血乳酸清除率明顯高于死亡組(P＜0.05)，以上結果提示重癥肺炎患者在短時間內(nèi)清除血乳酸，組織血液灌注不良得到改善，體內(nèi)無氧酵解得到緩解，預后較好;如果在短時間內(nèi)沒有清除血乳酸，提示組織血液灌注不良沒有得到及時緩解，病情進一步加重，病死率較高，這一觀點與國內(nèi)其他研究基本一致[4]。

綜上所述，動脈血乳酸清除率是衡量重癥肺炎患者病情嚴重程度及判斷預后的一項重要指標，對指導治療有重要意義。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29(10):651 －655.

[2]陳文彬.重癥肺炎初期經(jīng)驗治療的抗生素選擇及降階梯療法策略[J].新醫(yī)學，2002，23(7):390 －391.

[3]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1978－1979.

[4]張鐵英.評估重癥肺炎患者血乳酸清除率的臨床價值[J].中國臨床研究，2010，2(2):65 －67.