章革民等

【摘要】 目的：觀察通過中心靜脈導(dǎo)管向胸腔注射尿激酶治療高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎的效果。方法：選取本院2010年2月-2013年11月收治的高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎162例，按照隨機數(shù)字表法分成治療組87例和對照組75例，兩組均給予全身化療（2HREZ/4HR）及潑尼松40 mg，1次/d，治療組在此基礎(chǔ)上通過中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流和尿激酶胸腔內(nèi)注射，對照組行常規(guī)胸腔穿刺抽液。觀察兩組胸水消退時間和并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：胸水20 d后完全吸收率，治療組73.6%（64/87），對照組為37.3%（28/75）；胸膜肥厚粘連發(fā)生率，治療組34.5%（30/87），對照組為72.0%（54/75），兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中心靜脈導(dǎo)管聯(lián)合尿激酶治療高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎是一項和常規(guī)治療方法相比更可行的技術(shù)，有較大的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 中心靜脈導(dǎo)管； 尿激酶； 纖維蛋白原； 結(jié)核性胸膜炎

【Abstract】 Objective：To explore efficacy of injection of urokinas in treatment of high lever of fibrinogen tuberculous exudative pleurisy through central venous catheter to the intrapleural. Method： One hundred and sixty-two cases of tuberculous exudative pleurisy admitted from February 2010 to November 2013 in our hospital were randomly divided into 2 groups （87 cases in the treatment group and 75 cases in the control group）. The two groups were treated with systemic chemotherapy （2HREZ/4HR） and prednisone 40 mg， 1 times/day， the treatment group was treated closed thoracic drainage though the central venous catheter and intrapleural urokinase injection， the control group received routine thoracic puncture and drainage. Two groups were observed the time of decreased pleural effusion and complications.Result：The hydrothorax absorption after 20 days was 73.6% （64/87）in the treatment group and 37.3%（28/75）in the control group， the incidence of pleural thickening and adhesion was 34.5% （30/87）in the treatment group， and 72% （54/75） in the control group， and the differences between the two groups were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Venous catheter combined with urokinase conclusion centers for the treatment of high lever of fibrinogen tuberculous exudative pleurisy is more feasible than a conventional treatment method， is of great clinical value.

【Key words】 Central venous catheter； Urokinase； Fibrinogen； Tuberculous pleurisy

結(jié)核性滲出性胸膜炎是本地區(qū)多發(fā)病。病初有胸腔積液，當(dāng)積液越來越多，可壓迫肺臟和心、血管，呼吸面積及心搏出量減少，后果不容樂觀[1]。國外資料報道，在炎癥滲出液中纖維蛋白原含量明顯增多，大量纖維蛋白沉積易發(fā)生胸膜肥厚粘連、結(jié)核性膿胸、纖維胸等多種并發(fā)癥，給患者造成經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和痛苦[2-3]。本院將2010年2月-2013年11月收治的高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎患者，部分用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔置管引流，并分次向胸膜腔注射尿激酶，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 162例病例全部來自本院2010年2月-2013年11月的住院患者，診斷為結(jié)核性滲出性胸膜炎，第1次胸穿留取液，用免疫濁度法測定纖維蛋白原含量都≥ 6.0 g/L，將選定患者按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組87例，男53例，女34例，年齡18～65歲，平均（43.4±7.3）歲。對照組75例，男44例，女31例，年齡17～66歲，平均（42.7±7.5）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷、監(jiān)測方法 診斷：（1）根據(jù)患者典型臨床癥狀和陽性體征；（2）通過胸部CT、B超、胸水常規(guī)及細(xì)胞學(xué)，結(jié)核抗體和PPD等輔助檢查確診；監(jiān)測：通過胸部B超和X線檢查定期監(jiān)測胸水吸收及胸膜肥厚粘連情況。

1.2.2 操作及治療方法 （1）治療組給予胸腔置入中心靜脈導(dǎo)管（深圳益心達醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)，內(nèi)徑16 Ga）。操作方法：取患側(cè)B超定位（液平面最寬處）處為穿刺點，患者面向椅背坐于椅上，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，沿穿刺點逐層麻醉至胸腔，將穿刺針沿穿刺點刺入胸腔，回抽有胸水后將J型彈性導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胄厍患s5～8 cm，拔出穿刺針，用皮膚擴張器擴張穿刺路徑，用中心靜脈導(dǎo)管沿彈性導(dǎo)絲插入，使其保留8～10 cm于胸腔內(nèi)，拔出彈性導(dǎo)絲，外用蝶型固定夾固定后，再用無菌貼膜固定，末端接引流袋，每天開放開關(guān)不超過2次，每次放液不超過1000 mL，放液3～5 d后胸水較少時注入尿激酶5～10萬U+生理鹽水10 mL，注藥后囑患者轉(zhuǎn)動身體，使藥物能充分與胸膜接觸，保留2～3 d，每周2次。（2）對照組采用常規(guī)胸腔穿刺抽液，首次不超過800 mL，以后每次不超過1000 mL，一般2天1次。兩組都給予標(biāo)準(zhǔn)方案2HREZ/4HR（H：異煙肼，R：利福平，E：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）化療及潑尼松40 mg，1次/d。

1.3 觀測指標(biāo) 定期做B超和X線檢查，比較兩組患者在治療10、20 d后胸水吸收情況，隨訪3個月后胸膜肥厚粘連的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療20 d后胸水吸收情況的比較 10 d后胸水完全吸收兩組都較少，未作統(tǒng)計學(xué)處理。治療組治療20 d后胸水完全吸收率為73.6%，對照組治療20 d后胸水完全吸收率為37.3%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療3個月后胸膜肥厚粘連發(fā)生率的比較 治療組治療3個月后胸膜肥厚粘連發(fā)生率為34.5%，對照組治療3月后胸膜肥厚粘連發(fā)生率為72.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

結(jié)核性滲出性胸膜炎是因為結(jié)核桿菌以及其代謝產(chǎn)物在胸腔引起的胸膜炎癥反應(yīng)。當(dāng)胸膜受到結(jié)核桿菌感染，隨后發(fā)生充血、水腫和纖維蛋白滲出，產(chǎn)生較多的胸腔積液。大量積液可壓迫肺臟和心、血管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣急、胸閉，嚴(yán)重者會產(chǎn)生呼吸困難及心力衰竭，甚至危及患者生命[4]。常規(guī)情況下，臟、壁層胸膜緊密相貼，有生理性液體（約0.3 mL/kg）起潤滑作用[5]。近年有文獻報道，生理性胸液主要產(chǎn)生于胸腔夾頂區(qū)壁層胸膜，然后由胸腔底部的橫膈面和縱膈面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收排出[6]。發(fā)生結(jié)核性胸膜炎時，胸腔壁層胸膜，特別是底部壁層胸膜，容易被纖維蛋白沉積物堵塞淋巴孔，影響胸水的吸收，因此影響療效。

根據(jù)文獻[7]報道，發(fā)生結(jié)核性滲出性胸膜炎時，胸水中纖維蛋白和細(xì)胞碎片阻塞淋巴孔，并且因組織炎癥壓迫淋巴管，導(dǎo)致淋巴管的重吸收減少，從而影響胸水的吸收。胸膜肥厚粘連的發(fā)生，是因為胸液中的纖維蛋白含量很高，積液黏稠，如果在胸膜腔停留時間較長，纖維蛋白會沉積致使臟、壁層胸膜之間產(chǎn)生粘連帶，同時纖維蛋還允當(dāng)炎性細(xì)胞趨化物，促進成纖維細(xì)胞增殖、黏附，產(chǎn)生膠原蛋白和黏多糖，導(dǎo)致胸膜增厚[8]。纖維蛋白由纖維蛋白原在促凝因素的作用下轉(zhuǎn)化而來，纖維蛋白原含量的高低直接影響到纖維蛋白的多少，決定胸腔積液的黏稠度。在胸膜纖維化的過程中，纖維蛋白還能夠在臟層胸膜與壁層胸膜之間形成網(wǎng)格，產(chǎn)生多房性胸腔積液。

尿激酶是非特異性纖溶酶原激活物，能降解纖維蛋白，因此能降低胸腔積液黏稠度，防止胸膜的粘連和間隔形成，使胸腔積液引流通暢，增加積液引流量，還能防止壁層胸膜淋巴孔堵塞，增加胸水和纖維蛋白的吸收，并且尿激酶能迅速滲入胸膜血栓內(nèi)部，激活血栓中纖溶酶原，對Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ凝血因子也有影響，另外尿激酶還能調(diào)節(jié)血液循環(huán)和血液功能，增加胸膜血流速度，促使胸腔積液的吸收。本組資料顯示，治療組胸腔注入尿激酶，20 d胸后水完全吸收率為73.6%，而對照組為26.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。尿激酶還能溶解胸水中纖維蛋白沉積物及纖維素，使胸腔積液吸收加快，再配合糖皮質(zhì)激素抗炎及抗過敏的作用，能減少胸膜增厚、粘連的機會[9-10]。本研究治療組胸膜增厚發(fā)生率為34.5%，對照組為72.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。尿激酶胸腔注入的劑量遠(yuǎn)低于溶栓時的靜脈注射劑量，且通過胸膜大量吸收的可能性很小，一般不會影響全身的纖溶和凝血系統(tǒng)，但局灶性出血應(yīng)特別關(guān)注，要在每次注射藥后肉眼觀察胸水的顏色，并監(jiān)測血小板及出凝血時間[11]。本組87例胸膜腔注入尿激酶病例有5例有出血現(xiàn)象，但停用尿激酶后好轉(zhuǎn)，不影響治療，說明胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎是安全的。

利用短程化療為治療基礎(chǔ)，再配以糖皮質(zhì)激素行輔助治療，同時經(jīng)皮留置中心靜脈導(dǎo)管行胸腔積液引流，取得了不錯的臨床療效[12]。本文在此基礎(chǔ)上，觀察通過中心靜脈導(dǎo)管胸腔注射尿激酶治療高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎，說明本方法可作為一種治療手段，在治療高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎時，對提高療效、縮短療程、減少并發(fā)癥有明顯效果，經(jīng)濟方便，有效安全，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]楊全福.胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎遠(yuǎn)期療效的觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（15）：54-55.

[2] Talalaj J，Dowal E.Level of D-dimer and comparison with cell count in pleural effusion from tuberculosis and neoplasms[J].Pnemonol Alergol Pol，1996，64（7）：431-436.

[3] Philip J F，Alessi M C，Philip J C，et al.Fibrinogen and inflammatory processes in pleural effusions[J].Eur Respir J，1995，8（1）：1352-1356.

[4]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南 （結(jié)核病分冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：10-13.

[5]趙剛，沈春明，王巍，等.胸腔置管引流治療結(jié)核性胸膜炎臨床分析[J].臨床肺科雜志，2008，13（12）：1657.

[6]姬寶軍.纖溶酶治療結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚的臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（25）：140.

[7]劉昌起.胸膜疾病的病因和發(fā)病機制[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（1）：15-16.

[8]彭德虎，石琳，羅立全，等.結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液蛋白質(zhì)含量對預(yù)后的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（21）：3612.

[9]王彥彬，古穎春.中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸膜炎[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，12（24）：38-42.

[10]邱克新.異煙肼-氟美松胸腔注射治療結(jié)核性胸膜炎近期的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2002，11（37）：50-51.

[11]譚志雄，譚乃章，劉崇歡，等.胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的研究[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，5（8）：43-45.

[12]再吐娜·吾布力，艾斯卡爾·阿布拉.98例滲出性結(jié)核性胸膜炎患者的臨床治療體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（24）：124.

（收稿日期：2014-02-10） （本文編輯：黃新珍）

1.2.2 操作及治療方法 （1）治療組給予胸腔置入中心靜脈導(dǎo)管（深圳益心達醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)，內(nèi)徑16 Ga）。操作方法：取患側(cè)B超定位（液平面最寬處）處為穿刺點，患者面向椅背坐于椅上，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，沿穿刺點逐層麻醉至胸腔，將穿刺針沿穿刺點刺入胸腔，回抽有胸水后將J型彈性導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胄厍患s5～8 cm，拔出穿刺針，用皮膚擴張器擴張穿刺路徑，用中心靜脈導(dǎo)管沿彈性導(dǎo)絲插入，使其保留8～10 cm于胸腔內(nèi)，拔出彈性導(dǎo)絲，外用蝶型固定夾固定后，再用無菌貼膜固定，末端接引流袋，每天開放開關(guān)不超過2次，每次放液不超過1000 mL，放液3～5 d后胸水較少時注入尿激酶5～10萬U+生理鹽水10 mL，注藥后囑患者轉(zhuǎn)動身體，使藥物能充分與胸膜接觸，保留2～3 d，每周2次。（2）對照組采用常規(guī)胸腔穿刺抽液，首次不超過800 mL，以后每次不超過1000 mL，一般2天1次。兩組都給予標(biāo)準(zhǔn)方案2HREZ/4HR（H：異煙肼，R：利福平，E：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）化療及潑尼松40 mg，1次/d。

1.3 觀測指標(biāo) 定期做B超和X線檢查，比較兩組患者在治療10、20 d后胸水吸收情況，隨訪3個月后胸膜肥厚粘連的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療20 d后胸水吸收情況的比較 10 d后胸水完全吸收兩組都較少，未作統(tǒng)計學(xué)處理。治療組治療20 d后胸水完全吸收率為73.6%，對照組治療20 d后胸水完全吸收率為37.3%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療3個月后胸膜肥厚粘連發(fā)生率的比較 治療組治療3個月后胸膜肥厚粘連發(fā)生率為34.5%，對照組治療3月后胸膜肥厚粘連發(fā)生率為72.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

結(jié)核性滲出性胸膜炎是因為結(jié)核桿菌以及其代謝產(chǎn)物在胸腔引起的胸膜炎癥反應(yīng)。當(dāng)胸膜受到結(jié)核桿菌感染，隨后發(fā)生充血、水腫和纖維蛋白滲出，產(chǎn)生較多的胸腔積液。大量積液可壓迫肺臟和心、血管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣急、胸閉，嚴(yán)重者會產(chǎn)生呼吸困難及心力衰竭，甚至危及患者生命[4]。常規(guī)情況下，臟、壁層胸膜緊密相貼，有生理性液體（約0.3 mL/kg）起潤滑作用[5]。近年有文獻報道，生理性胸液主要產(chǎn)生于胸腔夾頂區(qū)壁層胸膜，然后由胸腔底部的橫膈面和縱膈面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收排出[6]。發(fā)生結(jié)核性胸膜炎時，胸腔壁層胸膜，特別是底部壁層胸膜，容易被纖維蛋白沉積物堵塞淋巴孔，影響胸水的吸收，因此影響療效。

根據(jù)文獻[7]報道，發(fā)生結(jié)核性滲出性胸膜炎時，胸水中纖維蛋白和細(xì)胞碎片阻塞淋巴孔，并且因組織炎癥壓迫淋巴管，導(dǎo)致淋巴管的重吸收減少，從而影響胸水的吸收。胸膜肥厚粘連的發(fā)生，是因為胸液中的纖維蛋白含量很高，積液黏稠，如果在胸膜腔停留時間較長，纖維蛋白會沉積致使臟、壁層胸膜之間產(chǎn)生粘連帶，同時纖維蛋還允當(dāng)炎性細(xì)胞趨化物，促進成纖維細(xì)胞增殖、黏附，產(chǎn)生膠原蛋白和黏多糖，導(dǎo)致胸膜增厚[8]。纖維蛋白由纖維蛋白原在促凝因素的作用下轉(zhuǎn)化而來，纖維蛋白原含量的高低直接影響到纖維蛋白的多少，決定胸腔積液的黏稠度。在胸膜纖維化的過程中，纖維蛋白還能夠在臟層胸膜與壁層胸膜之間形成網(wǎng)格，產(chǎn)生多房性胸腔積液。

尿激酶是非特異性纖溶酶原激活物，能降解纖維蛋白，因此能降低胸腔積液黏稠度，防止胸膜的粘連和間隔形成，使胸腔積液引流通暢，增加積液引流量，還能防止壁層胸膜淋巴孔堵塞，增加胸水和纖維蛋白的吸收，并且尿激酶能迅速滲入胸膜血栓內(nèi)部，激活血栓中纖溶酶原，對Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ凝血因子也有影響，另外尿激酶還能調(diào)節(jié)血液循環(huán)和血液功能，增加胸膜血流速度，促使胸腔積液的吸收。本組資料顯示，治療組胸腔注入尿激酶，20 d胸后水完全吸收率為73.6%，而對照組為26.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。尿激酶還能溶解胸水中纖維蛋白沉積物及纖維素，使胸腔積液吸收加快，再配合糖皮質(zhì)激素抗炎及抗過敏的作用，能減少胸膜增厚、粘連的機會[9-10]。本研究治療組胸膜增厚發(fā)生率為34.5%，對照組為72.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。尿激酶胸腔注入的劑量遠(yuǎn)低于溶栓時的靜脈注射劑量，且通過胸膜大量吸收的可能性很小，一般不會影響全身的纖溶和凝血系統(tǒng)，但局灶性出血應(yīng)特別關(guān)注，要在每次注射藥后肉眼觀察胸水的顏色，并監(jiān)測血小板及出凝血時間[11]。本組87例胸膜腔注入尿激酶病例有5例有出血現(xiàn)象，但停用尿激酶后好轉(zhuǎn)，不影響治療，說明胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎是安全的。

利用短程化療為治療基礎(chǔ)，再配以糖皮質(zhì)激素行輔助治療，同時經(jīng)皮留置中心靜脈導(dǎo)管行胸腔積液引流，取得了不錯的臨床療效[12]。本文在此基礎(chǔ)上，觀察通過中心靜脈導(dǎo)管胸腔注射尿激酶治療高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎，說明本方法可作為一種治療手段，在治療高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎時，對提高療效、縮短療程、減少并發(fā)癥有明顯效果，經(jīng)濟方便，有效安全，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]楊全福.胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎遠(yuǎn)期療效的觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（15）：54-55.

[2] Talalaj J，Dowal E.Level of D-dimer and comparison with cell count in pleural effusion from tuberculosis and neoplasms[J].Pnemonol Alergol Pol，1996，64（7）：431-436.

[3] Philip J F，Alessi M C，Philip J C，et al.Fibrinogen and inflammatory processes in pleural effusions[J].Eur Respir J，1995，8（1）：1352-1356.

[4]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南 （結(jié)核病分冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：10-13.

[5]趙剛，沈春明，王巍，等.胸腔置管引流治療結(jié)核性胸膜炎臨床分析[J].臨床肺科雜志，2008，13（12）：1657.

[6]姬寶軍.纖溶酶治療結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚的臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（25）：140.

[7]劉昌起.胸膜疾病的病因和發(fā)病機制[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（1）：15-16.

[8]彭德虎，石琳，羅立全，等.結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液蛋白質(zhì)含量對預(yù)后的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（21）：3612.

[9]王彥彬，古穎春.中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸膜炎[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，12（24）：38-42.

[10]邱克新.異煙肼-氟美松胸腔注射治療結(jié)核性胸膜炎近期的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2002，11（37）：50-51.

[11]譚志雄，譚乃章，劉崇歡，等.胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的研究[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，5（8）：43-45.

[12]再吐娜·吾布力，艾斯卡爾·阿布拉.98例滲出性結(jié)核性胸膜炎患者的臨床治療體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（24）：124.

（收稿日期：2014-02-10） （本文編輯：黃新珍）

1.2.2 操作及治療方法 （1）治療組給予胸腔置入中心靜脈導(dǎo)管（深圳益心達醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)，內(nèi)徑16 Ga）。操作方法：取患側(cè)B超定位（液平面最寬處）處為穿刺點，患者面向椅背坐于椅上，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，沿穿刺點逐層麻醉至胸腔，將穿刺針沿穿刺點刺入胸腔，回抽有胸水后將J型彈性導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胄厍患s5～8 cm，拔出穿刺針，用皮膚擴張器擴張穿刺路徑，用中心靜脈導(dǎo)管沿彈性導(dǎo)絲插入，使其保留8～10 cm于胸腔內(nèi)，拔出彈性導(dǎo)絲，外用蝶型固定夾固定后，再用無菌貼膜固定，末端接引流袋，每天開放開關(guān)不超過2次，每次放液不超過1000 mL，放液3～5 d后胸水較少時注入尿激酶5～10萬U+生理鹽水10 mL，注藥后囑患者轉(zhuǎn)動身體，使藥物能充分與胸膜接觸，保留2～3 d，每周2次。（2）對照組采用常規(guī)胸腔穿刺抽液，首次不超過800 mL，以后每次不超過1000 mL，一般2天1次。兩組都給予標(biāo)準(zhǔn)方案2HREZ/4HR（H：異煙肼，R：利福平，E：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）化療及潑尼松40 mg，1次/d。

1.3 觀測指標(biāo) 定期做B超和X線檢查，比較兩組患者在治療10、20 d后胸水吸收情況，隨訪3個月后胸膜肥厚粘連的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療20 d后胸水吸收情況的比較 10 d后胸水完全吸收兩組都較少，未作統(tǒng)計學(xué)處理。治療組治療20 d后胸水完全吸收率為73.6%，對照組治療20 d后胸水完全吸收率為37.3%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療3個月后胸膜肥厚粘連發(fā)生率的比較 治療組治療3個月后胸膜肥厚粘連發(fā)生率為34.5%，對照組治療3月后胸膜肥厚粘連發(fā)生率為72.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

結(jié)核性滲出性胸膜炎是因為結(jié)核桿菌以及其代謝產(chǎn)物在胸腔引起的胸膜炎癥反應(yīng)。當(dāng)胸膜受到結(jié)核桿菌感染，隨后發(fā)生充血、水腫和纖維蛋白滲出，產(chǎn)生較多的胸腔積液。大量積液可壓迫肺臟和心、血管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣急、胸閉，嚴(yán)重者會產(chǎn)生呼吸困難及心力衰竭，甚至危及患者生命[4]。常規(guī)情況下，臟、壁層胸膜緊密相貼，有生理性液體（約0.3 mL/kg）起潤滑作用[5]。近年有文獻報道，生理性胸液主要產(chǎn)生于胸腔夾頂區(qū)壁層胸膜，然后由胸腔底部的橫膈面和縱膈面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收排出[6]。發(fā)生結(jié)核性胸膜炎時，胸腔壁層胸膜，特別是底部壁層胸膜，容易被纖維蛋白沉積物堵塞淋巴孔，影響胸水的吸收，因此影響療效。

根據(jù)文獻[7]報道，發(fā)生結(jié)核性滲出性胸膜炎時，胸水中纖維蛋白和細(xì)胞碎片阻塞淋巴孔，并且因組織炎癥壓迫淋巴管，導(dǎo)致淋巴管的重吸收減少，從而影響胸水的吸收。胸膜肥厚粘連的發(fā)生，是因為胸液中的纖維蛋白含量很高，積液黏稠，如果在胸膜腔停留時間較長，纖維蛋白會沉積致使臟、壁層胸膜之間產(chǎn)生粘連帶，同時纖維蛋還允當(dāng)炎性細(xì)胞趨化物，促進成纖維細(xì)胞增殖、黏附，產(chǎn)生膠原蛋白和黏多糖，導(dǎo)致胸膜增厚[8]。纖維蛋白由纖維蛋白原在促凝因素的作用下轉(zhuǎn)化而來，纖維蛋白原含量的高低直接影響到纖維蛋白的多少，決定胸腔積液的黏稠度。在胸膜纖維化的過程中，纖維蛋白還能夠在臟層胸膜與壁層胸膜之間形成網(wǎng)格，產(chǎn)生多房性胸腔積液。

尿激酶是非特異性纖溶酶原激活物，能降解纖維蛋白，因此能降低胸腔積液黏稠度，防止胸膜的粘連和間隔形成，使胸腔積液引流通暢，增加積液引流量，還能防止壁層胸膜淋巴孔堵塞，增加胸水和纖維蛋白的吸收，并且尿激酶能迅速滲入胸膜血栓內(nèi)部，激活血栓中纖溶酶原，對Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ凝血因子也有影響，另外尿激酶還能調(diào)節(jié)血液循環(huán)和血液功能，增加胸膜血流速度，促使胸腔積液的吸收。本組資料顯示，治療組胸腔注入尿激酶，20 d胸后水完全吸收率為73.6%，而對照組為26.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。尿激酶還能溶解胸水中纖維蛋白沉積物及纖維素，使胸腔積液吸收加快，再配合糖皮質(zhì)激素抗炎及抗過敏的作用，能減少胸膜增厚、粘連的機會[9-10]。本研究治療組胸膜增厚發(fā)生率為34.5%，對照組為72.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。尿激酶胸腔注入的劑量遠(yuǎn)低于溶栓時的靜脈注射劑量，且通過胸膜大量吸收的可能性很小，一般不會影響全身的纖溶和凝血系統(tǒng)，但局灶性出血應(yīng)特別關(guān)注，要在每次注射藥后肉眼觀察胸水的顏色，并監(jiān)測血小板及出凝血時間[11]。本組87例胸膜腔注入尿激酶病例有5例有出血現(xiàn)象，但停用尿激酶后好轉(zhuǎn)，不影響治療，說明胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎是安全的。

利用短程化療為治療基礎(chǔ)，再配以糖皮質(zhì)激素行輔助治療，同時經(jīng)皮留置中心靜脈導(dǎo)管行胸腔積液引流，取得了不錯的臨床療效[12]。本文在此基礎(chǔ)上，觀察通過中心靜脈導(dǎo)管胸腔注射尿激酶治療高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎，說明本方法可作為一種治療手段，在治療高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎時，對提高療效、縮短療程、減少并發(fā)癥有明顯效果，經(jīng)濟方便，有效安全，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]楊全福.胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎遠(yuǎn)期療效的觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（15）：54-55.

[2] Talalaj J，Dowal E.Level of D-dimer and comparison with cell count in pleural effusion from tuberculosis and neoplasms[J].Pnemonol Alergol Pol，1996，64（7）：431-436.

[3] Philip J F，Alessi M C，Philip J C，et al.Fibrinogen and inflammatory processes in pleural effusions[J].Eur Respir J，1995，8（1）：1352-1356.

[4]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南 （結(jié)核病分冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：10-13.

[5]趙剛，沈春明，王巍，等.胸腔置管引流治療結(jié)核性胸膜炎臨床分析[J].臨床肺科雜志，2008，13（12）：1657.

[6]姬寶軍.纖溶酶治療結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚的臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（25）：140.

[7]劉昌起.胸膜疾病的病因和發(fā)病機制[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（1）：15-16.

[8]彭德虎，石琳，羅立全，等.結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液蛋白質(zhì)含量對預(yù)后的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（21）：3612.

[9]王彥彬，古穎春.中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸膜炎[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，12（24）：38-42.

[10]邱克新.異煙肼-氟美松胸腔注射治療結(jié)核性胸膜炎近期的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2002，11（37）：50-51.

[11]譚志雄，譚乃章，劉崇歡，等.胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的研究[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，5（8）：43-45.

[12]再吐娜·吾布力，艾斯卡爾·阿布拉.98例滲出性結(jié)核性胸膜炎患者的臨床治療體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（24）：124.

（收稿日期：2014-02-10） （本文編輯：黃新珍）