王鵬 徐勁松

[摘要] 目的 分析呼吸內(nèi)科呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 方法 選擇解放軍第九四醫(yī)院2008年8月～2013年6月使用呼吸機(jī)治療的患者191例，分析并比較VAP在年齡、性別、呼吸機(jī)使用時(shí)間、慢性阻塞性肺疾病、氣管切開情況、意識(shí)狀態(tài)等因素間的分布情況；采用Logistic回歸分析對VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。 結(jié)果 ①發(fā)生VAP的患者共17例，發(fā)生率為8.9%。②VAP發(fā)生率在年齡（≥60歲、<60歲）[13.2%（10/76）、6.1%（7/115）]、呼吸機(jī)使用時(shí)間（≥7 d、<7 d）[14.5%（9/62）、6.2%（8/129）]、慢性阻塞性肺疾?。ㄊ恰⒎瘢18.8%（3/16）、8.0%（14/175）]等因素間進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；VAP發(fā)生率在性別、氣管切開、意識(shí)狀態(tài)等因素間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。③年齡≥60歲（OR =2.218）、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥7 d（OR = 6.326）、合并慢性阻塞性肺疾?。∣R = 5.575）與VAP發(fā)生相關(guān)（P < 0.05）。 結(jié)論 呼吸機(jī)治療時(shí)間、年齡、合并慢性阻塞性肺疾病等情況與VAP的發(fā)生密切相關(guān)，應(yīng)針對上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防防治。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；護(hù)理；預(yù)防防治；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）04（a）-0014-03

Risk factors analysis of occurrence of ventilator-associated pneumonia in patients with respiration medicine

WANG Peng XU Jinsong

Department of Pneumology， the 94th Hospital of China People's Liberation Army， Jiangxi Province， Nanchang 330002， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of occurrence of ventilator-associated pneumonia （VAP） in patients with respiration medicine. Methods 191 patients with breathing machine treatment from August 2008 to June 2013 in the 94th Hospital of China People's Liberation Army were selected， the distributed situation of VAP in the elements of age， gender， breathing machine time， chronic obstructive pulmonary disease， conscious state， tracheotomy situation were analyzed and compared； Logistic analysis of regression was used to analyze the relative factors of VAP. Results ①17 patients with VAP were found and the occurrence rate was 8.9%. ②The difference of VAP occurrence rate in the elements of age （≥60 years， <60 years） [13.2% （10/76）， 6.1% （7/115）]， breathing machine time （≥7 d， <7 d） [14.5% （9/62）， 6.2% （8/129）]， chronic obstructive pulmonary disease （yes， no） [18.8% （3/16）， 8.0% （14/175）]， were statistically significant （P < 0.05）； the difference of postoperative psychonosema rate in the elements of gender， tracheotomy， conscious state were not statistically significant （P > 0.05）. ③Age ≥60 years （OR = 2.218， P < 0.05）， breathing machine time ≥7 d （OR = 6.326）， chronic obstructive pulmonary disease （OR = 5.575） were found had correlation with postoperative VAP according to the Logistic analysis of regression （P < 0.05）. Conclusion Age， breathing machine time， chronic obstructive pulmonary disease are risk factors of VAP. It is right to take prevention to the risk factors.

[Key words] Ventilator-associated pneumonia； Nursing； Prevention； Risk factors

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是指各種原因需要呼吸機(jī)支持的患者在接受呼吸機(jī)通氣3 d后出現(xiàn)的呼吸道及肺組織的感染，屬于呼吸機(jī)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。相關(guān)的研究報(bào)道顯示，在呼吸內(nèi)科住院患者使用呼吸機(jī)治療過程中一旦發(fā)生VAP，極容易導(dǎo)致多器官功能衰竭，其病死率可高達(dá)40%[1]。預(yù)防呼吸機(jī)使用過程中VAP的發(fā)生是降低VAP病死率的主要途徑，因此，首先需要深入研究的即是VAP出現(xiàn)的相關(guān)因素[2-3]。本研究分析了臨床常見的VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素，并總結(jié)相關(guān)干預(yù)、預(yù)防手段，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇解放軍第九四醫(yī)院2008年8月～2013年6月使用呼吸機(jī)治療的患者191例，其中發(fā)生VAP者17例，發(fā)生率為8.9%。17例VAP患者中，男11例，女6例；年齡41～75歲，平均（58.6±5.7）歲。VAP患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。VAP患者合并的基礎(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺疾病5例，肺癌5例，支氣管哮喘2例，肺間質(zhì)病變2例，其他3例。

1.2 調(diào)查方法及資料收集

對相關(guān)的調(diào)查人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目包括：年齡、性別、呼吸機(jī)使用時(shí)間、是否合并慢性阻塞性肺疾病、是否行氣管切開術(shù)、患者意識(shí)狀態(tài)等。VAP歸因死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者死亡時(shí)其肺部感染未被控制；②由肺部感染直接導(dǎo)致的中毒性休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥而死亡；③肺部感染是患者死亡的加速或合并因素[4-5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析模型分析VAP發(fā)生的相關(guān)因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生及治療情況

共發(fā)生VAP 17例，發(fā)生率為8.9%。全部病例均治愈，無死亡病例?；颊吆粑鼨C(jī)使用時(shí)間1～14 d，平均（8.5±1.5）d。

2.2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生與臨床指標(biāo)間的關(guān)系

VAP發(fā)生率在年齡（≥60歲、<60歲）[13.2%（10/76）、6.1%（7/115）]、呼吸機(jī)使用時(shí)間（≥7 d、<7 d）[14.5%（9/62）、6.2%（8/129）]、慢性阻塞性肺疾?。ㄊ?、否）[18.8%（3/16）、8.0%（14/175）]等因素間進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；VAP發(fā)生率在性別、氣管切開、意識(shí)狀態(tài)等因素間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率相關(guān)因素的Logistic回歸分析

對年齡、性別、呼吸機(jī)使用時(shí)間、慢性阻塞性肺疾病、氣管切開情況、意識(shí)狀態(tài)等因素進(jìn)行逐步法Logistic回歸分析，結(jié)果表明，年齡≥60歲（OR =2.218）、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥7 d（OR = 6.326）、慢性阻塞性肺疾?。∣R = 5.575）與VAP發(fā)生相關(guān)（P < 0.05）。各因素賦值情況及結(jié)果見表2、3。

3 討論

VAP是臨床一種常見的院內(nèi)感染，其發(fā)生與患者進(jìn)行呼吸機(jī)治療有密切的關(guān)系，是呼吸機(jī)治療的過程中較為多發(fā)的并發(fā)癥之一，預(yù)后較差[6-7]。近年來的相關(guān)研究報(bào)道，其病死率可達(dá)到40.0%左右，因此，明確VAP的發(fā)病危險(xiǎn)因素顯得尤為重要[8]。在相關(guān)危險(xiǎn)要素分析方面，患者發(fā)生VAP后，直接導(dǎo)致住院治療時(shí)間的延長，增加了治療成本，相應(yīng)也導(dǎo)致了發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對臨床實(shí)際工作中有可能影響呼吸機(jī)治療患者發(fā)生VAP的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，VAP發(fā)生率在年齡、呼吸機(jī)使用時(shí)間、慢性阻塞性肺疾病等因素間進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；VAP發(fā)生率在性別、氣管切開情況、意識(shí)狀態(tài)等因素間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。③年齡≥60歲（OR = 2.218）、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥7 d（OR = 6.326）、合并慢性阻塞性肺疾?。∣R = 5.575）與VAP發(fā)生相關(guān)（P < 0.05）。其中，就實(shí)際工作看，VAP發(fā)生最重要的因素是呼吸機(jī)使用時(shí)間。

因此，在采取相關(guān)預(yù)防措施時(shí)，可根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，有針對性地進(jìn)行加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理措施的處理，如：①加強(qiáng)口腔護(hù)理。使用呼吸機(jī)的患者口腔分泌不足或蒸發(fā)較大，無法起到唾液的殺菌作用，因此，細(xì)菌會(huì)移位進(jìn)入呼吸系統(tǒng)等，從而加大了VAP的發(fā)生概率。對患者口腔有效行護(hù)理是降低VAP出現(xiàn)概率最為直接的護(hù)理措施[9]。②氣道濕化的護(hù)理方法。應(yīng)用配有恒溫的濕化裝置霧化吸入，可降低呼吸道分泌物的黏稠度，有利于痰液的排除，從而降低VAP的發(fā)生率[8]。使用時(shí)注意濕化器及濕化水至少應(yīng)該每天徹底清洗并更換1次。③呼吸機(jī)管道的護(hù)理管理。呼吸機(jī)管道是是VAP病原微生物的潛伏來源。在臨床工作中，呼吸機(jī)管路應(yīng)每2～5天更換1次，如有可能污染的情況出現(xiàn)，應(yīng)隨時(shí)替換。定期清除、更換儲(chǔ)水瓶及呼吸機(jī)管路內(nèi)的凝結(jié)水。④吸痰技術(shù)。及時(shí)、正確的吸痰措施對保持呼吸道通暢、降低VAP的發(fā)生至關(guān)重要。但應(yīng)保證吸痰措施使用的頻率不能過高，過于頻繁的吸痰容易導(dǎo)致患者呼吸道黏膜損傷，降低呼吸道的局部抵抗力，反而會(huì)對病原微生物的定植有利。吸痰措施前輔以拍背護(hù)理及氣道的霧化吸入，可減輕吸痰的難度，每次吸痰的吸引時(shí)間應(yīng)低于15 s，吸引的壓力不超過25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），每次吸痰操作后，應(yīng)通過肺部聽診來判斷其效果。⑤加強(qiáng)耐藥細(xì)菌感染患者的管理，并及時(shí)予以隔離，可以有效減少此類肺炎耐藥菌的擴(kuò)散。⑥合理洗手及病房環(huán)境的消毒：接觸傳播是耐藥細(xì)菌的重要傳播途徑，其中醫(yī)護(hù)人員徒手操作是傳播的重要媒介，有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員手部常附著有諸如金黃色葡萄球菌等肺炎細(xì)菌。因此，醫(yī)護(hù)人員掌握正確的洗手、消毒規(guī)則，可有效減少耐藥細(xì)菌在患者中的播散，尤其是在危重患者中的傳播[10]。⑦采取合理的心理護(hù)理、疏導(dǎo)及感染預(yù)防措施：對病人及其家屬應(yīng)充分解釋呼吸機(jī)使用的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)及預(yù)后效果，減輕家屬及患者的心理疑慮，疏導(dǎo)心理負(fù)擔(dān)，希望患者及家屬積極地配合治療及采取相關(guān)預(yù)防措施[11-14]。

綜上所述，VAP的發(fā)生因素中，呼吸機(jī)使用時(shí)間、患者年齡、合并慢性阻塞性肺疾病等因素均與之密切相關(guān)，預(yù)防措施的制訂要針對以上危險(xiǎn)因素，及時(shí)控制、消除不理因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 方丹嬪，張海英，蔣秋紅，等.品管圈活動(dòng)對提高床頭抬高依從性預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（4）：773-774，786.

[2] 周旋，黃國璽，陳曉霞，等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測與干預(yù)效果分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，38（7）：729-732.

[3] 楊國燦.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（5）：1184-1186.

[4] 馬艷芳.ICU氣管切開患者肺部感染的危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（12）：2807-2808，2813.

[5] Levy MM. A New Definition of Ventilator-associated Pneumonia：Far from Perfect， Better Than Before [J]. Ann Am Thorac Soc，2013，10（6）：644-645.

[6] Lahoorpour F， Delpisheh A， Afkhamzadeh A. Risk factors for acquisition of ventilator-associated pneumonia in adult intensive care units [J]. Pak J Med Sci，2013，29（5）：1105-1107.

[7] Jaruratanasirikul S，Kositpantawong N，Jullangkoon M，et al. Pharmacodynamics of meropenem in critically ill patients with ventilator-associated pneumonia [J]. J Med Assoc Thai，2013，96（10）：1283-1289.

[8] 蔣彩芬.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（7）：1353-1354.

[9] Chaari A，Kssibi H，Zribi W，et al. Ventilator-associated pneumonia in trauma patients with open tracheotomy： Predictive factors and prognosis impact [J]. J Emerg Trauma Shock，2013，6（4）：246-251.

[10] 劉波，張?zhí)K明，李松琴，等.我國呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2012，32（11）：1621-1625.

[11] 劉向欣，尹素鳳.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率及相關(guān)病原菌調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（9）：2328-2329.

[12] 陳潔，余丹陽，梁志欣，等.52例ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012， 22（6）：1173-1175.

[13] 丁凌.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（18）：16-17，22.

[14] 王林麗，胡文輝.肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征療效及護(hù)理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（14）：110-111，114.

（收稿日期：2013-10-27 本文編輯：衛(wèi) 軻）