王志軍 李曉龍

蕈狀管在腹腔鏡闌尾根部穿孔術(shù)中應(yīng)用

王志軍 李曉龍

目的 探討蕈狀管在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析本院采用經(jīng)闌尾殘端向盲腸置入蕈狀引流管治療合并盲腸壁及闌尾系膜充血水腫的闌尾根部壞疽穿孔的特殊類型闌尾炎。結(jié)果8例病例全部治愈。結(jié)論 經(jīng)闌尾殘端向盲腸置入蕈狀引流管是腹腔鏡治療闌尾根部壞疽穿孔斷裂的特殊類型闌尾炎的一種有效方法。

蕈狀管；腹腔鏡闌尾切除術(shù)；闌尾根部壞疽穿孔

自20世紀(jì)80年代初, 德國的Semm將腹腔鏡用于闌尾切除術(shù)以來［1］, 隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及廣泛應(yīng)用,越來越多的普外醫(yī)生將腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy ,LA)首選用于急性闌尾炎的手術(shù)治療。但對(duì)某些特殊類型闌尾炎的術(shù)中處理卻不盡相同。大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為,對(duì)于LA術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾根部壞疽穿孔并盲腸壁及闌尾系膜充血水腫的闌尾炎, 應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹［2-4］；也有醫(yī)生采用醫(yī)用生物蛋白膠封堵闌尾殘端取得成功, 認(rèn)為闌尾根部壞疽穿孔并盲腸壁及闌尾系膜充血水腫的闌尾炎, 不是LA的禁忌證［5］?，F(xiàn)將本院自1999年10月～2012年10月間采用經(jīng)闌尾殘端向盲腸置入蕈狀引流管治療合并盲腸壁及闌尾系膜充血水腫的闌尾根部壞疽穿孔的特殊類型闌尾炎的方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科自1999年10月～2012年10月, 在LA術(shù)中遇到8 例合并盲腸壁及闌尾系膜充血水腫的闌尾根部壞疽穿孔的特殊類型闌尾炎的患者, 術(shù)中探查見穿孔部位位于闌尾根部0.5 cm以內(nèi), 闌尾根部盲腸壁充血、水腫、質(zhì)脆。男5例, 女3 例, 患者均有典型的右下腹轉(zhuǎn)移痛或持續(xù)性右下腹痛, 右下腹腹肌緊張, 壓痛及反跳痛㈩, 血常規(guī)：WBC：14～26×109/L , NE%：76%～88.0%。發(fā)病后18～72 h入院, 平均26 h。

1.2 方法 全部8例患者均采用氣管插管全身麻醉。仰臥位, 于臍下緣做長1 cm切口, 氣腹針穿刺建立氣腹后, 置入10 mm Trocar, 置入鏡頭, 直視下于右鎖骨中線肋下2 cm處置入10 mm Trocar, 于左下腹臍與髂前上棘連線中點(diǎn)置入5 mm Trocar, 將鏡頭換至右上腹, 臍與左下腹為操作孔, 頭低腳高15°, 左傾15～30°。探查腹腔, 沿升結(jié)腸找到回盲部, 仔細(xì)分離闌尾周圍包裹之腸管及大網(wǎng)膜, 顯露闌尾, 盡量提起闌尾, 使系膜張成帆狀。于闌尾系膜緣上一大鈦夾, 電凝鉤電凝切斷闌尾系膜至闌尾根部, 于闌尾根部穿孔遠(yuǎn)端上一鈦夾,夾閉闌尾腔,自穿孔部電凝切斷闌尾,常規(guī)取出闌尾, 選擇20～26 Fr蕈狀引流管, 修剪蕈狀頭待用。將鏡頭換至臍部孔,視闌尾根部在右下腹的位置, 在麥?zhǔn)宵c(diǎn)下方5 cm范圍內(nèi)置入10 mm Trocar, 經(jīng)兩操作孔用無損傷抓鉗提起盲腸, 充分顯露闌尾殘端, 使其開口對(duì)準(zhǔn)右下腹Trocar, 插入戳桿, 放出部分腹腔氣體, 將戳桿連帶Trocar自闌尾殘端開口插入盲腸, 拔出戳桿, 用吸引器桿插入準(zhǔn)備好的蕈狀引流管使蕈狀頭拉直, 由右下腹Trocar置入盲腸腔內(nèi), 將蕈狀管送入腹腔足夠長, 再度充氣, 保持蕈狀管無過度張力, 拔出Trocar及吸引桿, 闌尾殘端電凝止血, 選擇無充血的大網(wǎng)膜圍繞蕈狀管覆蓋闌尾殘端并固定, 將手術(shù)臺(tái)定頭高腳低右傾位, 用甲硝唑及鹽水沖洗右下腹及盆腔。自右上腹Trocar沿右結(jié)腸旁溝至盆腔放入腹腔引流管, 鏡下觀察, 邊放氣邊向外拔蕈狀管, 保持蕈狀管既不會(huì)張力過度而拔出, 也不會(huì)在腹腔內(nèi)過長打折或插入結(jié)腸過深而不能很好的封閉闌尾殘端。后2例作者又做了進(jìn)一步的改進(jìn), 在蕈狀引流管置入盲腸后,闌尾殘端徹底電凝止血, 用干紗布蘸干闌尾殘端盲腸壁及蕈狀管, 在闌尾殘端與蕈狀管結(jié)合部涂以醫(yī)用膠, 封閉結(jié)合處, 避免盲腸內(nèi)容物溢出, 再以大網(wǎng)膜覆蓋。術(shù)后注意觀察,保持引流管通暢。

2 結(jié)果

8 例患者術(shù)后腹痛癥狀明顯減輕,8～12 h后下床活動(dòng),12～48 h排氣, 排氣后進(jìn)食, 腹腔引流管引流量20～80 ml/d, 無糞便樣引流液。術(shù)后蕈狀引流管有氣體及稀便樣引流物流出,48 h內(nèi)引流物50～150 ml/d,72 h后引流物5～20 ml/d, 腹肌不緊張, 右下腹輕度壓痛, 無反跳痛。術(shù)后3周患者腹痛癥狀完全消失, 腹部無壓痛及反跳痛, 血常規(guī)：WBC;5.6～8.6×109/L,禁食1 d, 經(jīng)蕈狀管清潔灌腸, 排盡結(jié)腸內(nèi)容物后, 拔出蕈狀管,3 d后引流口自行閉合, 隨訪6～24個(gè)月, 無再度出現(xiàn)右下腹疼痛癥狀。

3 討論

自20世紀(jì)80年代初, 德國的Semm將腹腔鏡用于闌尾切除術(shù)以來, 隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟, LA也由起初的單純闌尾切除逐漸向復(fù)雜闌尾切除過度。近年來雜志多有報(bào)道借助腹腔鏡對(duì)化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及闌尾周圍膿腫進(jìn)行闌尾切除及膿腫引流, 但闌尾根部壞疽穿孔并盲腸壁及闌尾系膜充血水腫的闌尾炎, LA術(shù)中很難進(jìn)行一個(gè)徹底放心的闌尾殘端處理, 往往是中轉(zhuǎn)開腹。蕈狀引流管因其頭端有膨大的蕈狀頭, 可起到防脫出及封堵闌尾殘端的作用。醫(yī)用生物蛋白膠具有封閉缺損組織、止血及促進(jìn)組織愈合的作用［6-8］。本報(bào)道LA術(shù)中采用蕈狀引流管經(jīng)闌尾殘端開口置入盲腸腔內(nèi)引流治療闌尾根部壞疽穿孔合并盲腸壁及闌尾系膜充血水腫的闌尾炎, 不失為一簡(jiǎn)單有效的方法。該方法的優(yōu)點(diǎn)是避免因LA術(shù)中難以處理闌尾殘端而被迫中轉(zhuǎn)開腹, 從而避免開腹闌尾切除術(shù)后闌尾殘株炎, 切口感染長時(shí)間不愈合, 以及因在處理闌尾殘端時(shí), 過分牽拉闌尾殘端周圍的盲腸、闌尾系膜及回腸末端而引起回盲部損傷及不完全梗阻現(xiàn)象, 因闌尾殘端進(jìn)行了充分的引流, 也促使術(shù)后局部炎性反應(yīng)消除更快, 局部疼痛癥狀消除更快。

應(yīng)用該方法時(shí)要注意的幾點(diǎn)：①蕈狀管在置入前一定要修剪, 避免拔管時(shí)拔出困難, 損傷竇道壁；②闌尾殘端一定要徹底止血, 否則局部出血易引起術(shù)野顯露不良, 操作困難,術(shù)后有血性液體引出, 致醫(yī)生患者對(duì)手術(shù)不放心, 引起焦慮：③經(jīng)闌尾殘端向盲腸置入帶戳桿的Trocar時(shí)不可置入過深,以免造成不必要的結(jié)腸損傷；④放置蕈狀引流管時(shí), 一定要注意既不要將蕈狀引流管留于腹腔內(nèi)過長而引起置入盲腸腔內(nèi)過長, 造成不能很好的利用蕈狀管頭部封閉闌尾殘端, 也不要使腹腔內(nèi)蕈狀管過短, 張力過大, 造成蕈狀引流管自闌尾殘端脫出, 導(dǎo)致闌尾殘端瘺；⑤一定要將闌尾殘端與蕈狀管結(jié)合部蘸試干凈再涂生物蛋白膠, 這樣能更有效的封閉闌尾殘端, 避免闌尾端處出血及瘺, 選擇質(zhì)地良好的大網(wǎng)膜覆蓋包裹闌尾殘端與蕈狀管結(jié)合部將使術(shù)后更可靠；⑥術(shù)后若有蕈狀管阻塞, 可用注射器向蕈狀管內(nèi)加壓推注鹽水沖洗疏通, 甚至可向引流管內(nèi)插入質(zhì)軟的導(dǎo)絲疏通；⑦蕈狀管放置時(shí)間不少于3周可使竇道壁牢固, 不至于在拔管時(shí)損傷竇道壁, 引起拔管后腸內(nèi)容物沿破裂口進(jìn)入腹腔；⑧拔管前禁食一天后, 經(jīng)蕈狀管清潔灌腸, 做好腸道準(zhǔn)備再拔除蕈狀管可避免拔管后糞便樣物存于竇道, 影響竇道愈合。

該方法與中轉(zhuǎn)開腹相比, 減少了術(shù)后疼痛癥狀, 避免了切口感染, 并不增加住院費(fèi)用, 但可能會(huì)延長住院天數(shù)。該方法是對(duì)LA術(shù)中遇到的特殊情況的一個(gè)不得已的簡(jiǎn)便方法。

［1］ Semm K. Endoscopic Appendectamy. Endoscopy,1983,15(2):59-64.

［2］ 倪志亮,冷大躍,熊斐,等,腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的常見困難與處理.中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(3):294-298.

［3］ 龍白,馮鐸,徐菲,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(15):2251-2257.

［4］ 戎禎祥,劇永樂,陳小伍,等.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術(shù)的療效對(duì)比分析.中國實(shí)用外科雜志,2004,24(9):560-561.［5］ 張琳,薛偉山.腹腔鏡闌尾切除術(shù)中闌尾殘端處理方法研究.中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(4):444-445.

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Application of fungusform canal in laparoscopic appendectomy for root perforative appendicitis

WANG Zhi-jun, LI Xiao-long.
Jiaozuo Fifth People's Hospital, Jiaozuo454002, China

Objective To discuss applied values of fungusform canal in laparoscopic appendectomy. Method To retrospectively analyze the cases of root gangrenous perforative appendicitis with hyperemia edema of the cecum wall and the mesenterium, treated by placing fungusform drainage tube in the cecum fromappendiceal stump, in our hospital. Results Eight cases had been cured. Conclusion It is an effective way that placing fungusform drainage tube in the cecum from appendiceal stump to treat root gangrenous perforative appendicitis.

Fungusform canal; Laparoscopic appendectomy; Root gangrenous perforative appendicitis

454002 河南省焦作市第五人民醫(yī)院