張婧

148例胎盤早剝臨床特征分析

張婧

目的 分析胎盤早剝的發(fā)病因素及臨床特征, 探討早期診斷要點(diǎn), 以提高早期診斷率, 降低母兒并發(fā)癥。方法 收集本院自2012年3月～2014年2月期間收治的148例胎盤早剝患者的臨床資料,回顧性分析其血壓、陰道流血、腹痛、有無合并胎膜早破、超聲表現(xiàn)、胎心監(jiān)測情況。結(jié)果148例患者中,診斷為妊娠期高血壓或子癇前期的占16.9%；血壓范圍在125～140/80～90 mmHg的占41.2%；合并胎膜早破者占30.4%；出現(xiàn)產(chǎn)前出血或血性羊水的占62.2%；表現(xiàn)為無間歇的持續(xù)性下腹痛及子宮壓痛者占15.5%；超聲檢查提示胎盤早剝表現(xiàn)的占26.4%；表現(xiàn)為II類胎心監(jiān)測圖形的占68.2%。結(jié)論 妊娠期高血壓包括臨界高血壓、胎膜早破是胎盤早剝發(fā)病的危險(xiǎn)因素；產(chǎn)前出血或血性羊水、II類胎心監(jiān)測圖形是胎盤早剝的重要臨床表現(xiàn), 而腹痛癥狀多不典型；超聲對胎盤早剝的診斷價值有限, 只能作為輔助檢查手段。

胎盤早剝；發(fā)病因素；臨床特征

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期, 正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早剝的發(fā)病率國外為1%～2%, 國內(nèi)為0.46%～2.1%［1］。是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅母兒安全。早診斷、早處理是防止病情惡化, 減少母兒發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。本文對2012年3月～2014年2月所收治胎盤早剝患者148例進(jìn)行了回顧性分析, 探討胎盤早剝的臨床特征和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年3月～2014年2月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的胎盤早剝患者148例為研究對象, 年齡20～45歲, 平均(30.6±3.4)歲；孕周24～41周, 其中24～28周6例,28～37周86例,37～41周56例；初產(chǎn)婦113例, 經(jīng)產(chǎn)婦35例；單胎妊娠143例, 雙胎妊娠5例。

1.2 臨床診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版, 以臨床癥狀、體征為依據(jù), 以分娩后胎盤血塊壓跡檢查為標(biāo)準(zhǔn)最終確診。

1.3 方法 觀察并記錄患者的臨床表現(xiàn)和相關(guān)臨床特征,包括血壓、陰道流血、腹痛、有無合并胎膜早破、超聲表現(xiàn)、胎心監(jiān)測表現(xiàn)。

2 結(jié)果

①血壓：148例患者中血壓≥140/90 mmHg者共25例,占16.9%；其中診斷為重度子癇前期者6例, 輕度子癇前期者9例, 占10.1%。未達(dá)妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn), 血壓范圍在125～140/80～90 mmHg的61例, 占41.2%。②胎膜早破：148例患者中, 合并胎膜早破者有45例, 占30.4%。③臨床表現(xiàn)：148例患者中, 有92例出現(xiàn)產(chǎn)前出血或血性羊水,占62.2%；其中出血超過200 ml的有32例, 占21.6%；表現(xiàn)為無間歇的持續(xù)性下腹痛及子宮壓痛的患者有23例, 占15.5%；伴下腹隱痛或有間歇的宮縮痛的患者有88例, 占59.5%；不伴腹痛癥狀的患者有37例, 占25%。④胎心監(jiān)測表現(xiàn)：148例患者中, 表現(xiàn)為II類胎心監(jiān)測圖形的有101例, 占68.2%。其中92例表現(xiàn)為胎心基線變異減少或消失；42例表現(xiàn)為胎心基線快,160～180 bpm之間。21例出現(xiàn)頻發(fā)變異或晚期減速的III類胎心監(jiān)測圖形表現(xiàn)；67例表現(xiàn)為強(qiáng)度偏弱而頻發(fā)的宮縮；26例胎心監(jiān)測未見有明顯異常表現(xiàn)。⑤超聲表現(xiàn)：148例患者中, 僅有39例表現(xiàn)為胎盤增厚或胎盤與宮壁間異?；芈暤瓤梢商ケP早剝的表現(xiàn), 占26.4%。

3 討論

胎盤早剝具有起病急驟、進(jìn)展迅速的特點(diǎn), 是導(dǎo)致母兒發(fā)病率和死亡率的重要原因。分析胎盤早剝的臨床特征, 掌握其診斷要點(diǎn)和臨床規(guī)律, 做到早期識別、早診斷、早處理是防止病情惡化, 減少母兒發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。

妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝發(fā)生的主要高危因素。妊娠期高血壓患者由于子宮底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化, 引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血, 血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫, 導(dǎo)致胎盤與子宮壁分離［1］。妊娠期由于血管擴(kuò)張、血液稀釋以及胎盤形成動靜脈短路等原因?qū)е略袐D血壓偏低, 因此血壓位于正常值高限的孕婦其發(fā)生母兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也有所增加。本研究中, 達(dá)妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的只占16.9%, 診斷為子癇前期的占10.1%, 而未達(dá)妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn), 血壓在125～140/80～90 mmHg之間的占了相當(dāng)一部分比例(41.2%)。分析原因, 可能是由于對子癇前期的管理及并發(fā)癥的防治有了足夠的重視, 處理及時,盡量做到在子癇前期并發(fā)癥出現(xiàn)之前控制病情或終止妊娠；而對未達(dá)子癇前期或妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn), 而血壓位于正常值高限的患者未給予足夠重視。因此在以后的工作中, 應(yīng)對這一部分孕婦按照妊娠期高血壓的流程來管理, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 改善妊娠結(jié)局。

148例患者中, 有45例合并胎膜早破, 占30.4%。胎膜早破時羊水快速流出, 子宮內(nèi)壓力下降過快過大, 導(dǎo)致胎盤局部自子宮壁剝離, 多表現(xiàn)為血性羊水。這種情況應(yīng)與宮頸局部出血或?qū)m口擴(kuò)張引起的血管破裂出血相鑒別, 如可疑胎盤早剝, 應(yīng)盡快采取措施結(jié)束分娩。

就148例胎盤早剝患者的臨床表現(xiàn)來說, 有62.2%的患者出現(xiàn)產(chǎn)前出血或血性羊水, 其中出血超過200 ml的占21.6%；不伴腹痛癥狀的患者占25%；伴下腹隱痛或有間歇的宮縮痛的患者占59.5%；僅有15.5%的患者出現(xiàn)無間歇的持續(xù)性下腹痛及子宮壓痛。產(chǎn)前出血是很重要的一個示警信號, 即使出血量不多或很快停止, 也與不良妊娠結(jié)局相關(guān)［2］。大多數(shù)患者并未表現(xiàn)出典型的無間歇的持續(xù)性下腹痛或子宮壓痛, 僅表現(xiàn)出類似臨產(chǎn)的宮縮痛或下腹隱痛, 可能與剝離面范圍不大或胎盤位于子宮后壁有關(guān), 因此不能單純依靠腹痛的表現(xiàn)來判斷胎盤早剝。當(dāng)患者出現(xiàn)產(chǎn)前出血或血性羊水時, 即使不伴下腹痛, 也不能排除胎盤早剝的診斷, 應(yīng)迅速反應(yīng), 盡快處理。

臨床上對胎盤早剝的診斷多借助超聲這一輔助檢查。由于胎盤組織和新鮮凝血塊的超聲圖像很難鑒別, 超聲對于胎盤早剝的診斷價值有限［2］。文獻(xiàn)報(bào)道超聲對于胎盤早剝的診斷率只有25%左右［3,4］。而在本院的148例胎盤早剝患者中,只有39例(26.4%)超聲提示胎膜下血腫或胎盤增厚等胎盤早剝的征象。因此對于胎盤早剝的早期診斷, 超聲只能作為一種輔助手段, 超聲檢查結(jié)果為陰性時也不能排除胎盤早剝。

本文觀察的病例中, 早期胎盤早剝胎心監(jiān)測多表現(xiàn)為頻發(fā)而強(qiáng)度較弱的宮縮、胎心基線變異減少、胎心基線快、加速減少或缺失等Ⅱ類胎心監(jiān)測的表現(xiàn), 而晚期則多表現(xiàn)為頻發(fā)變異或晚期減速。由于早期及輕度的胎盤早剝可能尚未危及到胎兒, 正常的胎心監(jiān)護(hù)圖形也不能完全排除胎盤早剝。胎心監(jiān)測在胎盤早剝的診斷及處理中起重要作用, 尤其當(dāng)表現(xiàn)為II類胎心監(jiān)測圖形時, 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù), 結(jié)合其他臨床表現(xiàn)及輔助檢查綜合判斷。

綜上所述, 臨床實(shí)踐中胎盤早剝的臨床表現(xiàn)通常不典型,產(chǎn)前出血或血性羊水是很重要的示警信號；胎膜早破是胎盤早剝發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。妊娠期高血壓疾病是重要的危險(xiǎn)因素, 應(yīng)加強(qiáng)對臨界高血壓孕婦的管理。超聲對胎盤早剝的診斷只起輔助參考作用；應(yīng)重視對II類胎心監(jiān)測圖形的評估和管理, 早期診斷及處理胎盤早剝, 減少母兒并發(fā)癥。

［1］ 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:87.

［2］ Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Prenatal care. Williams Obstetrics.23rd ed. New York, NY: McGraw-Hill,2010.

［3］ Sholl JS.Abruptio placentae: Clinical management in nonacute cases. Am J Obstet Gynecol,1987,156(1):40.

［4］ Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med,2002,21(8):837.

Analysis of clinical characteristics of148 cases of placental abruption

ZHANG Jing.
Department of Obstetrics, Guangzhou Women and Children’s Medical Center, Guangzhou510623, China

Objective To analyze the risk factors and clinical features of placenta abruption, explore the key points for early diagnosis and improve the acuracy of early diagnosis. Methods Retrospectively analyzing the clinical aspects of148 placental abruption patients, including blood pressure, vaginal bleeding, abdominal pain, premature rupture of membranes, sonography and fetal heart rate trace. Results Of the148 patients,16.9% was complicated by gestational hypertention or preeclampsia; the blood pressure of41.2% patients ranges125-140/80～90 mmHg;30.4% was complicated by PROM;62.2% showed antepartum hemorrhage;26.4% had abnormal sonograph results;68.2% showed type II fetal heart rate trace. Conclusion Gestational hypertension including bordering hypertension and PROM are risk factors of placental abruption; antepartum hemorrhage and type II fetal heart rate trace are most important clinical symptoms, while abdominal pain is often not typical; sonography has a limited diagnostic value for placental abruption.

Placental abruption; Risk factors; Clinical characteristics

510623 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科