舒松 吳明 石峰 楊維偉

聽(tīng)神經(jīng)瘤占顱內(nèi)腫瘤的6%～9%，占橋小腦角腫瘤的80%～90%，隨著聽(tīng)力學(xué)及影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，聽(tīng)神經(jīng)瘤的確診例數(shù)有逐年遞增趨勢(shì)[1]，故該區(qū)腫瘤的診斷與鑒別診斷特別重要。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)、顯微神經(jīng)外科和電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，聽(tīng)神經(jīng)瘤的早期診斷率、手術(shù)切除率和術(shù)后患者的神經(jīng)功能保留率均有明顯提高[2]。由于MRI具有軟組織對(duì)比度好、多參數(shù)、任意方位成像、無(wú)骨質(zhì)偽影干擾等特點(diǎn), 能提高聽(tīng)神經(jīng)瘤的診斷率。為此，本文擬通過(guò)分析經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的MRI影像學(xué)表現(xiàn)及聽(tīng)力損失特點(diǎn)，探討MRI用于聽(tīng)神經(jīng)瘤診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1對(duì)象及分組 選取2009年1月～2013年6月經(jīng)MRI診斷為橋小腦角占位性病變的49例患者為研究對(duì)象，其中46例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為聽(tīng)神經(jīng)瘤，2例為腦膜瘤，1例為蛛網(wǎng)膜囊腫。將46例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者按照腫瘤大小分為觀察組1(腫瘤直徑2.5～5 cm)和觀察組2(腫瘤直徑0.8～2.4 cm)。觀察組1 22例，男13例，女9例，年齡18～70歲，平均50.6±16.8歲。觀察組2 24例，男14例，女10例，年齡18～71歲，平均50.2±16.3歲。

1.2MRI檢查方法 采用GE HDe 1.5T超導(dǎo)型MRI磁共振掃描儀，頭部線圈。46例均作MRI平掃+增強(qiáng)。自旋回波(SE)序列橫斷面T1WI：TR/TE為500 ms/15 ms,矢、冠狀面T1WI：TR/TE為350 ms/7.8 ms?？焖僮孕夭?FSE)序列T2WI：TR/ TE為4 000 ms/108 ms。造影劑采用釓噴葡胺(Gd-DTPA), 按0.1 mmol/kg靜脈注射給藥，分別進(jìn)行橫軸位位、矢狀、冠狀T1WI掃描。層厚1.5～5 mm，間隔0.5 mm或0.8 mm，矩陣256×256，采集次數(shù)2～4次。分析兩組患者M(jìn)RI顯示腫瘤所在部位、形態(tài)特征及大小。

1.3分析兩組患者以下臨床癥狀的發(fā)生情況 ①聽(tīng)力損失程度：兩組患者均行純音測(cè)聽(tīng)，以0.5～4 kHz純音氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾判斷聽(tīng)力損失程度，輕度聽(tīng)力損失為26～40 dB HL，中度聽(tīng)力損失為41～60 dB HL，重度聽(tīng)力損失為61～80 dB HL，極重度聽(tīng)力損失為≥81 dB HL[3]；②是否存在耳鳴；③眩暈與平衡障礙；④患側(cè)耳內(nèi)深處或乳突部疼痛，外耳道后壁麻木感；⑤是否存在三叉神經(jīng)功能障礙；⑥面神經(jīng)功能障礙的發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用行列表χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.146例患者聽(tīng)神經(jīng)瘤的MRI影像表現(xiàn) 46例中聽(tīng)神經(jīng)瘤位于左側(cè)橋小腦角區(qū)24例,右側(cè)18例，雙側(cè)4例(圖1)。病變呈圓形、類圓形33例,不規(guī)則形13例；直徑為0.8～4.8 cm不等，直徑≥2.5 cm 22例，直徑<2.5 cm 24例 ,其中結(jié)節(jié)狀(直徑<1.0 cm)微小聽(tīng)神經(jīng)瘤2例(圖2)。腫瘤T1WI呈均勻略低信號(hào)32例，低等混雜信號(hào)8例，低信號(hào)6例，其中40例出現(xiàn)囊變，且囊變區(qū)信號(hào)更低(圖3)；T2WI呈高等信號(hào)17例,略高及高信號(hào)27例，部分或大部分顯示包膜36例。46例都行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，病灶周圍界限均較平掃時(shí)清晰，瘤體強(qiáng)化后呈均勻結(jié)節(jié)、呈現(xiàn)塊狀強(qiáng)化者12例(圖4)；僅邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化者2例；呈現(xiàn)均勻、不均勻環(huán)狀或蜂窩狀強(qiáng)化者32例(圖5、6)。

圖1 冠狀面掃描雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，兩側(cè)聽(tīng)神經(jīng)增粗強(qiáng)化圖2 冠狀面掃描左側(cè)小聽(tīng)神經(jīng)瘤，伴聽(tīng)神經(jīng)增粗實(shí)性病灶圖3 矢狀面平掃見(jiàn)右側(cè)橋小腦角區(qū)呈大片囊性病灶，與聽(tīng)神經(jīng)呈鼠尾狀相連圖4 冠狀面增強(qiáng)后左側(cè)橋小腦角區(qū)腫瘤明顯塊狀強(qiáng)化，伴聽(tīng)神經(jīng)增粗強(qiáng)化圖5 冠狀面增強(qiáng)后左側(cè)橋小腦角區(qū)瘤體呈蜂窩狀強(qiáng)化圖6 矢狀面平掃增強(qiáng)后右橋小腦角區(qū)病灶呈環(huán)狀及蒂狀強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)大片狀不強(qiáng)化壞死區(qū)

2.2聽(tīng)神經(jīng)瘤相鄰結(jié)構(gòu)受累的MRI表現(xiàn) 46例中腫瘤一側(cè)第七、第八對(duì)腦神經(jīng)束較對(duì)側(cè)增粗者32例，并有程度不等的強(qiáng)化，神經(jīng)與腫塊呈“鼠尾狀”相連，與腫瘤多無(wú)明確分界(圖1、2、4、5、6),34例有橋小腦受壓變形成角,第四腦室變形縮小和移位，30例伴有內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大。

2.3兩組患者臨床癥狀比較 兩組患者臨床癥狀比較見(jiàn)表1，可見(jiàn)觀察組1患者中極重度性聽(tīng)力損失、伴耳鳴及眩暈、面神經(jīng)及三叉神經(jīng)受累的例數(shù)明顯較觀察組2多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組患者聽(tīng)力損失程度比較 兩組患者聽(tīng)力損失程度見(jiàn)表2，觀察組1患者聽(tīng)力損失程度明顯重于觀察組2(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床癥狀的比較(例)

表2 兩組患者聽(tīng)力損失程度的比較(例)

2.5誤診患者的MRI的特點(diǎn)分析 49例患者中有3例術(shù)前MRI誤診，2例最終診斷為腦膜瘤，1例診斷為蛛網(wǎng)膜囊腫。2例腦膜瘤的MRI T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上可見(jiàn)一薄環(huán)狀腦脊液樣信號(hào)環(huán)繞。1例蛛網(wǎng)膜囊腫患者的MRIT1加權(quán)像信號(hào)低，T2加權(quán)像信號(hào)高，占位效應(yīng)輕，無(wú)異常對(duì)比增強(qiáng)。本組對(duì)象術(shù)前MRI診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤的正確率為93.88%(46/49)。

3 討論

聽(tīng)神經(jīng)瘤起源于施旺細(xì)胞的神經(jīng)鞘膜瘤，多原發(fā)于第八顱神經(jīng)的前庭神經(jīng)分支[4]，其病理組織學(xué)分為致密型和網(wǎng)狀型，其表現(xiàn)與其它部位的神經(jīng)鞘瘤相似，另外，腫瘤組織中還可見(jiàn)缺血、壞死和囊變，這些病理組織學(xué)改變是形成 MRI 表現(xiàn)的基礎(chǔ)[5，6]。聽(tīng)神經(jīng)瘤是內(nèi)聽(tīng)道和橋小腦角區(qū)最常見(jiàn)的腫瘤，早期主要局限在內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)，以內(nèi)聽(tīng)道為中心生長(zhǎng)，由于周圍的骨管限制，腫瘤壓迫神經(jīng)而出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力下降。MRI具有對(duì)軟組織對(duì)比度好、多參數(shù)、多平面成像、無(wú)顱骨偽影、無(wú)損傷及副作用等特點(diǎn)，圖像能清晰顯示聽(tīng)神經(jīng)瘤本身的特征和對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響，是目前診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤最準(zhǔn)確、最可靠、最安全的方法，可以檢測(cè)出直徑0.3 mm的小聽(tīng)神經(jīng)瘤,被認(rèn)為是診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究結(jié)果顯示，聽(tīng)神經(jīng)瘤的MRI影像表現(xiàn)均能較好定位腫瘤所在位置及形狀，T1WI病灶主要呈現(xiàn)低信號(hào)，T2WI呈現(xiàn)高等或略高等信號(hào)，主要以囊變?yōu)橹鳎珿d-DTPA增強(qiáng)掃描，病灶周圍界限均較平掃時(shí)清晰，呈現(xiàn)均勻、不均勻環(huán)狀或蜂窩狀強(qiáng)化者為主。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[8～10]。MRI影像也顯示聽(tīng)神經(jīng)瘤侵犯相鄰組織，與腫塊呈現(xiàn)“鼠尾狀”相連，無(wú)明顯的腫瘤分界，主要以橋小腦受壓、四腦室變形縮小和位移為多見(jiàn)。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[11]MRI診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤準(zhǔn)確率非常高，可達(dá)100%，本組患者術(shù)前MRI檢查誤診3例，2例為腦膜瘤，1例為蛛網(wǎng)膜囊腫，診斷正確率為93.88%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，有待于今后進(jìn)一步提高診斷率。值得注意的是應(yīng)重視術(shù)前MRI的特點(diǎn)，將聽(tīng)神經(jīng)瘤與以下橋小腦角區(qū)腫瘤相鑒別：①腦膜瘤：發(fā)生于橋小腦角者較少，平掃T1WI等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，但信號(hào)不及聽(tīng)神經(jīng)瘤高，隨著回波時(shí)間延長(zhǎng)信號(hào)衰減明顯。腫瘤多呈半圓形與硬腦膜呈寬基底接觸，且瘤體中心多不在內(nèi)聽(tīng)道外口，所以多無(wú)聽(tīng)神經(jīng)瘤特有的內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大和聽(tīng)神經(jīng)增粗。而且可伴有血管流空信號(hào)及鈣化，囊變幾率較聽(tīng)神經(jīng)瘤少。增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，具有“腦膜尾征”。腦膜尾征的出現(xiàn)是腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)了增厚的硬腦膜所致，故其強(qiáng)化程度與腫瘤一致。②三叉神經(jīng)瘤：以三叉神經(jīng)為中心生長(zhǎng)，腫瘤較大可跨顱腦中、后窩生長(zhǎng)，呈“啞鈴狀”，內(nèi)聽(tīng)道不受累，巖骨尖常伴有骨質(zhì)破壞和吸收，T1WI、T2WI信號(hào)變化與聽(tīng)神經(jīng)瘤相似，但無(wú)第七、第八對(duì)腦神經(jīng)束增粗。若三叉神經(jīng)增粗則可明確診斷。③膽脂瘤：聽(tīng)神經(jīng)瘤與膽脂瘤的鑒別除看內(nèi)聽(tīng)道是否擴(kuò)大外，主要依靠信號(hào)強(qiáng)度的不同。膽脂瘤T1WI呈低信號(hào)，與腦脊液信號(hào)相仿或更低；T2WI呈高信號(hào)，比聽(tīng)神經(jīng)瘤信號(hào)更高，且內(nèi)部信號(hào)不均勻。膽脂瘤有“見(jiàn)縫就鉆”的特點(diǎn)，可有占位效應(yīng)，但較輕，不發(fā)生異常對(duì)比增強(qiáng)。④蛛網(wǎng)膜囊腫：表現(xiàn)為橋小腦角池局部擴(kuò)大，其內(nèi)充滿液體，與腦脊液信號(hào)一致，占位效應(yīng)比較明顯，囊壁菲薄，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。

另外，文中結(jié)果也顯示，聽(tīng)神經(jīng)瘤體積大的患者臨床癥狀較體積較小的患者嚴(yán)重，聽(tīng)力喪失、耳鳴、眩暈與平衡障礙、面神經(jīng)功能障礙、三叉神經(jīng)功能障礙等發(fā)生率高；患者聽(tīng)力損失程度與腫瘤大小也有關(guān)，觀察組1患者重度和極重度聽(tīng)力損失患者的例數(shù)明顯多于觀察組2。說(shuō)明腫瘤越大，侵犯的區(qū)域越廣，導(dǎo)致聽(tīng)力損失程度越重，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[12～14]一致。

綜上所述，MRI診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤準(zhǔn)確率高，具有重要價(jià)值，聽(tīng)神經(jīng)瘤大小影響患者的聽(tīng)力損失程度。由于本組樣本例數(shù)偏少，未能分別分析不同大小聽(tīng)神經(jīng)瘤的MRI特征，有待于今后擴(kuò)大樣本數(shù)進(jìn)一步分析，以提高M(jìn)RI診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤的準(zhǔn)確率。

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