田穎 龐湃 張濤 王智翔 李偉光 姜學(xué)鈞

人工耳蝸是一種可以幫助耳聾患者恢復(fù)聽(tīng)力和言語(yǔ)交流能力的生物醫(yī)學(xué)工程裝置，近十幾年來(lái)取得了突破性進(jìn)展，為很多耳聾患者帶來(lái)了希望。而如何在術(shù)中對(duì)人工耳蝸植入的效果做出較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，一直是臨床醫(yī)師和聽(tīng)力學(xué)家十分關(guān)心的問(wèn)題。本研究擬通過(guò)在人工耳蝸植入術(shù)中應(yīng)用電誘發(fā)鐙骨肌反射(electrically elicited stapedius reflex, ESR)和神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)技術(shù)(auditory nerve response telemetry, ART)監(jiān)測(cè)患者的ESR閾值和電誘發(fā)復(fù)合動(dòng)作電位(electrically evoked compound action potentials, ECAP)，以期在術(shù)中即能快速、準(zhǔn)確地判斷人工耳蝸裝置的完好性和患者的客觀(guān)聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)，并探討術(shù)中ESR和ART監(jiān)測(cè)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 受試對(duì)象為2011年10月～2012年11月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受SONATATI100型多導(dǎo)人工耳蝸單側(cè)植入手術(shù)的20例患者，其中男12例，女8例；年齡1～48歲，其中1～5歲14例，15～25歲4例，25歲以上2例。所有患者均為雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾，16例為語(yǔ)前聾，4例為語(yǔ)后聾。所有患者術(shù)前影像學(xué)檢查內(nèi)耳未見(jiàn)異常，鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，無(wú)手術(shù)禁忌證。人工耳蝸的植入電極阻抗及功能均正常。

1.2測(cè)試方法 在人工耳蝸植入術(shù)中，當(dāng)電極植入耳蝸內(nèi)、接受器或刺激器固定于顱骨上后，將人工耳蝸體外裝置連接計(jì)算機(jī)，體外發(fā)送線(xiàn)圈置于無(wú)菌袋內(nèi)，吸附于安裝體內(nèi)裝置相應(yīng)部位皮膚上。連接完成后，先測(cè)試所有電極阻抗，確認(rèn)裝置工作正常后，選取第2、4、6、8、10、12號(hào)電極為刺激電極，1、3、5、7、9、11號(hào)電極為記錄電極，分別進(jìn)行ESR和ART測(cè)試。

1.2.1ESR測(cè)試 ESR測(cè)試前停用肌松藥，應(yīng)用Maestro軟件，給予刺激速率為2 000 pps、脈寬為20～30 μs的雙相脈沖刺激，檢測(cè)者發(fā)出刺激的同時(shí)提示術(shù)者通過(guò)手術(shù)顯微鏡觀(guān)察鐙骨肌收縮情況，降低刺激強(qiáng)度直至能夠觀(guān)察到鐙骨肌最微弱的收縮，此時(shí)的刺激強(qiáng)度就是該電極的ESR閾值。

1.2.2ART測(cè)試 給予最高刺激速率為4 225 pps、脈寬為30 μs的雙相脈沖刺激, 脈沖間隔10 ms,持續(xù)時(shí)間30 μs，刺激強(qiáng)度為0～1 200電流級(jí)(current unit, cu)，電脈沖信號(hào)由Maestro軟件發(fā)出指令，通過(guò)串口通信驅(qū)使測(cè)試界面盒(DIB II)生成脈沖信號(hào)，再通過(guò)DIB線(xiàn)圈，以感應(yīng)鏈路方式發(fā)送到患者的植入體，以共地單電極模式刺激人工耳蝸電極。最大刺激強(qiáng)度為1 200 cu，遞減步距為240 cu，記錄相應(yīng)ECAP波形，分別測(cè)試蝸底(10、12號(hào)電極)、蝸中(6、8號(hào)電極)和蝸?lái)?2、4號(hào)電極)ECAP閾值、幅值及幅值增長(zhǎng)曲線(xiàn)斜率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，耳蝸不同部位ESR和ECAP閾值、幅值及幅值增長(zhǎng)曲線(xiàn)斜率比較進(jìn)行方差分析。

2 結(jié)果

2.1波形檢出率 20例受試者共120個(gè)電極進(jìn)行了測(cè)試，其中3例受試者共4個(gè)電極未引出鐙骨肌反射，ESR檢出率為96.67%(116/120)，ART檢出率為95.0%(114/120)。

2.2耳蝸不同部位ESR和ECAP閾值比較 所有受試者不同部位測(cè)得的ESR和ECAP閾值均值見(jiàn)表1，可見(jiàn)ESR閾值明顯高于ECAP閾值(P<0.01)，對(duì)應(yīng)蝸底、蝸中及蝸?lái)數(shù)膬山M數(shù)值均逐漸降低。

2.3耳蝸不同部位ECAP閾值、幅值及幅值增長(zhǎng)曲線(xiàn)斜率比較 所有受試者耳蝸不同部位測(cè)得的ECAP閾值、幅值及幅值增長(zhǎng)曲線(xiàn)斜率見(jiàn)表1，可見(jiàn)ECAP閾值自蝸底至蝸?lái)敵氏陆第厔?shì)；反應(yīng)幅值自蝸底至蝸?lái)敵噬仙厔?shì)；幅值增長(zhǎng)曲線(xiàn)斜率自蝸底至蝸?lái)敵噬仙厔?shì)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同部位間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 耳蝸不同部位ESR和ECAP檢測(cè)結(jié)果

3 討論

電誘發(fā)鐙骨肌反射(ESR)和電誘發(fā)復(fù)合動(dòng)作電位(ECAP)是臨床最常應(yīng)用于人工耳蝸植入術(shù)中監(jiān)測(cè)的兩項(xiàng)指標(biāo)，前者可以記錄聽(tīng)覺(jué)通路的信息，后者可以有效評(píng)估聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)中樞的生理功能。本研究選用的奧地利SONATATI100型人工耳蝸是2011年生產(chǎn)的新一代產(chǎn)品，在術(shù)中即應(yīng)用Maestro軟件可以同步測(cè)試ESR和ECAP，能快速、準(zhǔn)確評(píng)估人工耳蝸植入效果，并為術(shù)后調(diào)試提供可靠依據(jù)。Jerger等[1]于1986年首次報(bào)道對(duì)1名使用Nucleus22導(dǎo)人工耳蝸的患者進(jìn)行了ESR檢測(cè)，其測(cè)試方法對(duì)外界環(huán)境的要求較低，反應(yīng)波形受外界環(huán)境刺激干擾較小，但受自身因素影響較大，如術(shù)中必須考慮麻醉劑及肌松藥的影響。Crawford等[2]認(rèn)為人工耳蝸植入術(shù)中麻醉藥物對(duì)鐙骨肌反射的抑制作用存在計(jì)量依賴(lài)性，所以建議在鐙骨肌反射檢測(cè)過(guò)程中應(yīng)盡量避免使用能夠影響鐙骨肌反射的相關(guān)麻醉藥物，故本研究在術(shù)中進(jìn)行ESR檢測(cè)前至測(cè)試結(jié)束前要求麻醉師停止使用肌松藥，以提高ESR的引出率及準(zhǔn)確率。

引出ESR的前提是指示耳的中耳功能必須正常, 可以術(shù)前用鼓室導(dǎo)抗圖來(lái)判斷。不能引出 ESR 的常見(jiàn)原因有三個(gè):①刺激強(qiáng)度為ESR閾值時(shí)已達(dá)到植入者的不舒適閾，使得無(wú)法再增加刺激強(qiáng)度[3];②耳蝸殘存的螺旋神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的數(shù)目較少(如耳蝸骨化)[4];③受試者不配合等。關(guān)于ESR的引出率文獻(xiàn)報(bào)道不同，大致在70%左右[5]，本研究中ESR引出率為96.67%，較文獻(xiàn)高，原因可能為：所有患者術(shù)前檢查鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，排除了中耳疾??；且在全麻的狀態(tài)下測(cè)試，即使刺激的強(qiáng)度比較大也不至于引起患者的不適與恐懼感[6]。

ESR成功引出，表明腦干以下的聽(tīng)覺(jué)通路傳導(dǎo)正常，植入裝置工作正常。ESR閾值檢測(cè)的目的是測(cè)試人工耳蝸裝置，估測(cè)最佳舒適閾，為開(kāi)機(jī)調(diào)試提供參考以避免過(guò)度刺激[7～11]，探討ESR能否替代舒適閾成為更好的調(diào)試方案以取得更好的言語(yǔ)理解能力[9]，以及探討再次進(jìn)行人工耳蝸植入術(shù)對(duì)電生理及客觀(guān)檢查指標(biāo)的影響[12]。

ECAP是伴隨人工耳蝸新型裝置發(fā)展而出現(xiàn)的一項(xiàng)新技術(shù)，因其為客觀(guān)檢測(cè)方法，不受受試者心理、行為因素的影響，無(wú)須患者主觀(guān)配合，并且操作簡(jiǎn)單、快速、檢出率高、重復(fù)性好，因而廣泛應(yīng)用于術(shù)中驗(yàn)證植入體的工作狀態(tài)[13]。作為近場(chǎng)記錄方法，它對(duì)周?chē)h(huán)境要求較低，且不易受肌肉和麻醉及鎮(zhèn)靜與否的影響，可為術(shù)者對(duì)電極的調(diào)整提供及時(shí)的參考。人工耳蝸植入術(shù)中行ART測(cè)試主要觀(guān)察ECAP波形，ECAP是用電刺激信號(hào)誘發(fā)的聽(tīng)神經(jīng)反應(yīng)，當(dāng)刺激足夠大時(shí)可引起局部的聽(tīng)神經(jīng)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞群去極化，從而產(chǎn)生ECAP。本組病例ECAP的引出率為95.0%。刺激耳蝸不同部位電極時(shí)，ESR和ECAP差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并具有如下規(guī)律：①ESR和ECAP閾值自蝸底至蝸?lái)敵氏陆第厔?shì)；②ECAP幅值自蝸底至蝸?lái)敵噬仙厔?shì)；③ECAP幅值增長(zhǎng)曲線(xiàn)斜率，自蝸底至蝸?lái)敵噬仙厔?shì)；④不同部位測(cè)得的ESR閾值總是高于ECAP閾值，且其走形較一致。此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14，15]，推測(cè)可能有以下兩種原因：①不同患者甚至同一患者耳蝸不同部位存活的螺旋神經(jīng)節(jié)及聽(tīng)神經(jīng)纖維數(shù)目不同，自蝸底至蝸?lái)旊姌O周?chē)?tīng)神經(jīng)纖維密度和存活數(shù)目逐漸增多，聽(tīng)神經(jīng)對(duì)刺激信號(hào)反應(yīng)不同[16，17]；②可能與電極和蝸軸之間的距離有關(guān)，由于電極的植入位置，自蝸底到蝸?lái)旊姌O與蝸軸的距離逐漸減小，導(dǎo)致反應(yīng)趨于靈敏。

綜上所述，人工耳蝸植入術(shù)中應(yīng)用ESR和ART監(jiān)測(cè)可以更加快速、準(zhǔn)確的評(píng)估人工耳蝸植入效果；ART和ESR兩種測(cè)試方法可以估計(jì)行為閾值及最佳舒適閾[18～20]，為未來(lái)的研究提供了方向。

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