黃海云 黃永望 傅德慧 陳磊

正常語音的元音/a/、/i/及輔音/n/、/m/、/g/的發(fā)音需鼻腔共鳴，若鼻腔或鼻竇患有疾病或解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時，發(fā)音時鼻部正常的共鳴作用將會受到不同程度的影響。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(funetiond endoscopic sinus surgery,FESS)在去除鼻腔、鼻竇病變的基礎(chǔ)上，在一定程度上改變了其共鳴結(jié)構(gòu)。研究證明鼻腔在構(gòu)音方面具有重要的作用，且對嗓音的共鳴有重要影響[1]。為探討FESS對Ⅱ型慢性鼻竇炎患者鼻腔共鳴功能的影響，本研究對Ⅱ型慢性鼻竇炎患者FESS手術(shù)前后共鳴腔共鳴能量的變化進行了初步研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1對象及分組 以天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科2012年1月至2013年1月期間就診的慢性鼻竇炎患者中，符合診斷標準[2]且經(jīng)多通道語言分析系統(tǒng)記錄完整并符合本研究要求的50例成人Ⅱ型慢性鼻竇炎患者作為患者組，其中男31例，女19例，年齡31～57歲，平均40.1±5.7歲；所有患者均無咽腔及喉部其他疾患，且均行鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT檢查，明確鼻腔內(nèi)病變情況。雙側(cè)上頜竇病變11例，雙側(cè)上頜竇、篩竇病變21例，全組鼻竇病變18例；合并鼻中隔偏曲41例。

隨機選擇50例正常人作為對照組，均發(fā)聲正常，無嗓音障礙、咽喉疾病及吸煙飲酒史，無鼻堵、鼻涕增多等病史；經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔結(jié)構(gòu)正常，無明顯鼻中隔偏曲，其中，男24例，女26例，年齡28～55歲，平均43.7±4.1歲。

1.2方法

1.2.1FESS手術(shù)方式 依據(jù)患者病變累及范圍制定手術(shù)方案，雙側(cè)上頜竇病變者行雙側(cè)上頜竇口擴大；雙側(cè)上頜竇及篩竇病變者行雙側(cè)前篩切除+上頜竇口擴大；全組鼻竇病變者行雙側(cè)前后組篩竇切除+蝶竇、上頜竇口擴大；均同時行鼻息肉切除，鼻中隔矯正31例，下鼻甲部分切除39例。

1.2.2嗓音共鳴檢測儀器與測試方法 采用天津醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程系及我科共同研制的“多通道語音分析系統(tǒng)”測量頭、口、喉、胸四部位的嗓音共鳴頻譜-能量分布[3]。對照組測試一次，鼻竇炎組FESS術(shù)前、術(shù)后三個月各測一次。測試均在隔聲室內(nèi)進行，采用頻響80～13 000 Hz麥克風(fēng)和4個80～13 000 Hz振動傳感器，將4個傳感器分別放置于頭(前額正中)、口、喉(一側(cè)甲狀軟骨板)、胸(胸骨上切跡以下、胸骨角以上部位)部位，除口以外其余三個傳感器均緊貼測試部位，口正對麥克風(fēng)15 cm左右[3]。囑患者發(fā)/i/音，收集嗓音資料，共檢測3次，取共鳴能量的平均值作為檢測結(jié)果。正常組及患者術(shù)前檢測前行鼻內(nèi)鏡下鼻腔分泌物清理，患者組術(shù)后檢測前均行鼻腔沖洗，清理干痂。

1.2.3嗓音共鳴能量-頻率分析 選擇發(fā)聲最平穩(wěn)時間段內(nèi)的能量-頻率分布，將功率譜的頻率軸分為四部分，即頻率范圍為0～999 Hz為FR1( frequency range) ，1 000～1 999 Hz為 FR2，2 000～2 999為FR3，3 000～3 999 Hz為FR4，依次計算FR1、FR2、FR3和FR4各部分能量占總能量的百分數(shù)，對兩組頭、口、喉和胸各頻率范圍的能量百分比進行比較分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18. 0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料均采用均數(shù)±標準差表示，兩個符合正態(tài)分布的連續(xù)性資料比較采用t檢驗，分別進行患者術(shù)前、術(shù)后與正常人對比及患者自身術(shù)前術(shù)后對比，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1對照組及患者組的頭、口、喉及胸部的共鳴能量范圍 對照組的頭、口、喉及胸腔嗓音共鳴能量分布范圍約為：FR1為50%～82%，F(xiàn)R2為6%～38%，F(xiàn)R3為3%～15%，F(xiàn)R4為2%～10%；患者組術(shù)前頭、口、喉、胸腔嗓音共鳴能量分布范圍為：FR1為59.5%～82%，F(xiàn)R2為7%～34.5%，F(xiàn)R3為3.2～13%，F(xiàn)R4為1.5%～9%，其術(shù)后的頭、口、喉、胸腔嗓音共鳴能量分布：FR1為56.5%～83.5%，F(xiàn)R2為6.1%～33%，F(xiàn)R3為4.5%～10.5%，F(xiàn)R4為1.4%～10.5%。對照組在1 000 Hz以內(nèi)及2 000～4 000 Hz之間為頭腔共鳴能量集中帶；口腔共鳴最強頻帶在1 000 Hz左右，次強頻帶在1 000～2 000 Hz；喉、胸腔共鳴在1 000 Hz頻率范圍內(nèi)能量最強。患者組與對照組發(fā)聲時頭腔FR1、FR2、FR3及FR4共鳴有明顯差異，而除口腔的FR3、FR4，術(shù)后喉腔的FR4及術(shù)前胸部FR4外，其他各頻段共鳴能量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 對照組與患者組FESS術(shù)前及術(shù)后頭、口、喉及胸腔共鳴各頻段能量分布

注：▲與對照組比較，P<0.05；*與術(shù)前比較，P<0.05

2.2患者組術(shù)前及術(shù)后與正常組發(fā)音時頭腔共鳴頻率-能量比較 由表1可見，患者組術(shù)前頭腔嗓音共鳴的頻率-能量分布與正常組比較，F(xiàn)R1、FR2升高，F(xiàn)R3及FR4下降，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-4.937、-2.404、6.901及6.002，均為P<0.001)，可見，高頻的共振能量下降，而低頻能量增高，呈現(xiàn)高頻FR3和FR4向低頻FR1和FR2轉(zhuǎn)移?；颊呓M術(shù)后三月高頻能量(FR3、FR4)較術(shù)前略有提高，但仍低于正常組，低頻能量(FR1、FR2)較術(shù)前有所下降，但仍高于對照組，仍呈現(xiàn)出低頻略高，高頻低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-2.105、-0.677、3.918及1.861，P<0.05)；患者術(shù)前與術(shù)后相比，其頭腔的FR1、FR2、FR3及FR4四頻段的共鳴能量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-87.050、36.965、 -17.970及-11.239，P<0.001)。

3 討論

嗓音共鳴系統(tǒng)由固有腔體和可變腔體組成，既有固有特性又有多變特性。人發(fā)聲時喉咽腔主管胸腔共鳴(低聲區(qū))，口咽腔主管口腔共鳴(中聲區(qū))，鼻咽腔主管頭腔共鳴(高聲區(qū))。鼻腔、鼻竇屬固有腔體，體積大，發(fā)聲時氣流進入腔內(nèi)沖擊和回旋產(chǎn)生共鳴效應(yīng)，其共鳴效果受自身及周圍解剖結(jié)構(gòu)[4]及組織形態(tài)[5]的影響。Masuda等[6]認為鼻竇的容積及竇口的大小在一定程度上影響鼻音的共振頻率和頻譜。由于鼻腔及鼻竇病變改變了正常的組織結(jié)構(gòu)，原有的空腔狀態(tài)被病變組織填塞而呈實性狀態(tài)，從而導(dǎo)致進入鼻腔的氣流量及形式[7]改變及腔體共振頻率、頻率敏感度降低。

鼻部作為頭腔的主要共鳴腔體，發(fā)高音時共鳴尤為明顯，從文中結(jié)果可見，對照組頭腔共鳴頻率-能量中FR1、FR2、FR3及FR4四頻段分別為56.85%±3.72%、24.54%±5.65%、10.79%±2.27%及7.18%±1.99%。而Ⅱ型慢性鼻竇炎患者各鼻竇及鼻腔不同程度堵塞，導(dǎo)致其共鳴減弱，表現(xiàn)為患者組術(shù)前鼻部FR1、FR2升高，F(xiàn)R3、FR4降低。Proctor等[8]證明鼻竇內(nèi)注水對共鳴頻譜的影響，表現(xiàn)為低頻共鳴能量顯著增加，說明鼻竇的空或?qū)崰顟B(tài)對共鳴影響較大，這也可解釋一些患者訴其發(fā)音有沉悶感。而口腔主司中聲區(qū)共鳴，其結(jié)構(gòu)與鼻部的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，共鳴特性不同程度的受鼻腔的影響，鼻腔結(jié)構(gòu)特性的改變不可避免引起其共鳴改變，故本組對象中患者組與正常組相比，患者組術(shù)前口腔共鳴也表現(xiàn)為高頻(FR3、FR4)降低。以往關(guān)于FESS術(shù)后鼻腔功能(阻力、共鳴及鼻音率)的研究[9～11]均提出鼻腔及鼻竇局部解剖的改變不可避免地會引起上述功能的變化，但具體原因仍不明確。從本組患者術(shù)后三個月的回訪及嗓音共鳴能量-頻率分析，可見FESS術(shù)后，患者術(shù)側(cè)鼻腔通暢，各竇口明顯擴大，前篩大部切除，后篩及蝶竇開放充分，且無病變組織殘留及復(fù)發(fā)，這在很大程度上改變了原有共鳴腔體的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其鼻-鼻竇腔體內(nèi)氣流形式及量的改變，從文中結(jié)果看，患者組術(shù)后頭腔嗓音共鳴的其共振特性也發(fā)生了改變，高頻能量較術(shù)前略有提高，而低頻降低，呈現(xiàn)出低頻向高頻轉(zhuǎn)移，但與對照組相比其高頻的共振能量仍較低，進一步說明鼻部共鳴特征與其解剖結(jié)構(gòu)存在密切的關(guān)系，同時也表明FESS明顯提高了慢性鼻竇炎患者鼻腔高頻區(qū)的共鳴能量。因此鼻腔及鼻竇組織形態(tài)結(jié)構(gòu)及性質(zhì)的改變，會導(dǎo)致其共鳴特征的改變。

總之，對嗓音要求較高的慢性鼻竇炎患者，應(yīng)向其交代手術(shù)對嗓音的影響。如何制定更合適的FESS手術(shù)方案，以便有效的保留鼻腔的共鳴結(jié)構(gòu)，盡可能地保護鼻腔及鼻竇的功能，有待進一步研究。

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