夏寅 張文陽 張華

Baha(bone anchored hearing aid)是一種植入式骨導助聽裝置，1977年，瑞典教授Tjellstrom及其同事率先將Baha應用于3例慢性中耳炎患者。經研究，這種新的聽覺植入技術可以使患者的助聽聽閾降低約15 dB[1]。隨后，Baha逐漸成為因外耳和中耳疾病導致傳導性或混合性聽力損失的患者改善聽力的有效方法。

1 Baha的工作原理[2]

聲音可通過空氣和顱骨傳導兩種途徑傳入內耳，正常情況下以空氣傳導為主。聲波通過外耳道到達鼓膜，引起鼓膜-聽骨鏈機械振動，通過振動鐙骨足板將振動經前庭窗傳導至內耳引起耳蝸內基底膜振動，基底膜上的螺旋器毛細胞靜纖毛彎曲，引起毛細胞電活動，最終產生動作電位，傳向大腦顳葉聽覺中樞產生聽覺。當發(fā)生外中耳畸形、慢性中耳炎、聽骨鏈中斷等異常時，空氣傳導途徑中斷，此時不得不依賴骨導直接刺激內耳。但正常情況下骨導途徑作用十分有限，而Baha的特殊價值就在于可增強聲波骨導能力，進而有效地提高聽力。

Baha由言語處理器、基座和鈦質植入體3部分組成(圖1)。鈦質植入體通過手術植入患耳后方顱骨上，與周圍骨質融合從而緊密附著于顱骨，骨融合形成后(成人3個月，兒童6個月)即可安裝言語處理器。言語處理器將采集到的環(huán)境聲音轉化為有效振動，通過顱骨將這種振動傳遞到內耳，推動耳蝸液體運動，刺激毛細胞產生聽覺。在接收外來聲刺激時，Baha-顱骨作為一個整體振動，如果植入側內耳功能正常，該振動會傳到雙側耳蝸產生聽覺；如果患者僅對側耳蝸有功能，振動就會通過顱骨傳到對側耳蝸產生聽覺，并消除了頭影效應。簡而言之，Baha就是利用直接骨導的一種新的人工聽覺技術。

圖1 Baha的組成示意圖

2 軟帶Baha[3]

Baha成功應用于成人患者后，醫(yī)師們開始將Baha推廣到青少年和兒童，然而，在年齡較小的兒童中，Baha的使用受到了限制。一個主要的原因是兒童的顱骨發(fā)育不成熟，不具備足夠的厚度和硬度，導致Baha裝置中的鈦質植入體植入后不能與兒童顱骨達到穩(wěn)定可靠的骨融合，引起諸多術后并發(fā)癥。根據(jù)美國FDA標準，年齡<5歲的患兒不宜植入Baha，由此，1992年，軟帶Baha技術開始引入。軟帶Baha由帶有基座的松緊軟帶和聲音處理器2部分組成(圖2、3)，將Baha的言語處理器固定于松緊軟帶上的塑料基座，再利用松緊軟帶的壓力使塑料基座緊貼耳后皮膚，松緊軟帶長度可調節(jié)以保證與患兒頭圍相匹配，如此則可避免手術，而使Baha通過振動顱骨產生聽覺，從而可以使聽力下降的嬰幼兒得到早期干預。

3 軟帶Baha應用的適應癥

應用軟帶Baha的適應癥包括先天性傳導性聾、先天性外耳道閉鎖、先天性外中耳畸形、慢性化膿性中耳炎、持續(xù)性中耳滲液、慢性外耳道炎、重度單側聽力損失、傳統(tǒng)助聽器無效及外耳創(chuàng)傷等。先天性外中耳畸形的發(fā)病率約為萬分之一，其中雙側先天性外耳道閉鎖僅約10%～25%，多數(shù)情況下先天性外耳道閉鎖伴有耳廓畸形， 難以配戴傳統(tǒng)助聽器。由于中耳及聽骨鏈畸形嚴重者難以通過手術改善聽力，而聽力重建手術至少6歲后方可進行，因此，該類患者是軟帶Baha的最佳適應群體[4]。在嬰兒出生后幾周，通過配戴軟帶Baha可刺激聽覺傳導通路，從而在嬰幼兒語言發(fā)育最為重要的階段能夠有效地幫助雙耳畸形患兒聽覺言語康復。

圖2 軟帶Baha的組成示意圖

圖3 配戴軟帶Baha兒童

4 使用軟帶Baha患兒常用的聽力學評估

我國自2010年12月引進Baha植入技術以來，全國共有50例Baha植入患者以及145例配戴軟帶Baha的兒童。使用Baha后患者的聽力評估一直是評估Baha臨床效果的最重要部分，因此，如何建立適合中國兒童的聽力學評估方法顯得尤為重要。以下簡單介紹使用軟帶Baha患兒的常用聽力學評估方法。

患兒配戴軟帶Baha前, 聽力學評估的主要目的是做出準確的聽力學診斷，根據(jù)患兒具體情況對其進行全面的聽力學評估，包括純音測聽、聲導抗、耳聲發(fā)射、聽性腦干反應和言語識別率等，從而得到規(guī)范、科學、正確的聽力學診斷結果。再根據(jù)這一診斷結果,結合耳科學、影像學綜合判斷患兒是否適合配戴軟帶Baha。

患兒配戴軟帶Baha后, 聽力學評估的主要目的是對其使用后的效果進行評估，通常包括患者戴上軟帶Baha后的助聽聽閾、言語測聽以及其他一些國際上常用的針對患兒本人、患兒家人的助聽效果評估問卷。重視患兒配戴軟帶Baha后的聽力學隨訪, 定期對配戴效果進行評估,可以及時對軟帶Baha設備進行檢查、調試、維護和使用指導, 同時更能為患兒提供科學、正確的聽覺言語康復咨詢和指導[5]。

4.1聲場下嬰幼兒行為測聽[6]嬰幼兒行為測聽是重要的主觀聽力測試方法之一，是根據(jù)嬰幼兒年齡特點進行的聽力測試。這種測試需要兒童對聲音產生反應并通過某種行為表現(xiàn)出來，如將頭轉向聲源或做出某種動作, 測試者通過這些反應來判斷其聽閾。按照受試兒童反應方式不同，小兒行為測聽可分為行為觀察測聽(behavior observation audiometry，BOA)、視覺強化測聽(visual reinforcement audiometry, VRA)和游戲測聽(play audiometry, PA)。

4.1.1行為觀察測聽 適用于6個月以下的嬰兒。是指當刺激聲出現(xiàn)時，在時間鎖相下觀察者通過確認嬰幼兒是否出現(xiàn)可覺察的行為改變,如轉頭、凝視、眼球轉動、停止手中活動等來評估嬰兒的聽力情況。

4.1.2視覺強化測聽 適用于7月～2. 5歲嬰幼兒。視覺強化刺激物最好使用會活動、發(fā)光的玩具,將聽覺信號與光、聲和動物玩具結合起來，使受試兒形成對刺激聲的條件反射，即聽到聲音頭轉向燈箱；同時吸引兒童轉向獎勵的閃光玩具，利用獎勵的定向反射，激勵兒童即使對刺激聲本身不再感興趣時，仍能將頭轉向聲源方向。

4.1.3游戲測聽 適用于2.5～6歲兒童。是讓兒童參與一個簡單、有趣的游戲，如搭積木、串珠子或插片等，由觀察者先示范, 聽到聲音即放一個插片或穿一個珠子, 直到學會對刺激聲做出明確可靠的反應為止。

選擇合適的測試方法是該項檢查能否成功的起點。因此，測試方法的選擇不僅要根據(jù)受試者的生理年齡，還要根據(jù)兒童身體和智力發(fā)育情況、生活背景、聽力損失程度以及聆聽習慣和聆聽經驗等綜合判斷。

4.2言語測聽 從發(fā)育學角度看, 由于兒童言語聽覺外周和中樞系統(tǒng)都處于不斷發(fā)育成熟的階段, 勢必對兒童語音識別產生影響，而外周感知器官對語音的感知具有重要意義。對于聽障兒童, 聽覺外周感知器官的損傷或病變造成聽覺傳導通路的起始輸入信號從強度和頻率上都有變化, 從而影響了低語言層次的語音感知水平。

4.2.1基于心理聽辨領域的鄰域激活模型理論(neighborhood activated model，NAM) 張寧、劉莎等[7,8]根據(jù)漢語語言的特點開發(fā)了普通話版的詞匯相鄰性測試詞表并已經過初步驗證，可以評價兒童語音感知能力,成為研究人員評估使用軟帶Baha兒童的言語聽辨能力的工具。

普通話兒童詞匯相鄰性測試詞表包括單音節(jié)詞表和雙音節(jié)詞表，全稱為普通話兒童詞匯相鄰性單音節(jié)詞表(mandarin monosyllable lexical neighborhood test，MLNT-M)和普通話兒童詞匯相鄰性雙音節(jié)詞表(mandarin disyllable lexical neighborhood test，MLNT-D)。其中MLNT-M有6張詞表，包括易詞表3張和難詞表3張，每表20個字，練習表1張，每表10個字; MLNT-D有6張詞表，包括3張易詞表和3張難詞表，每表20個詞，練習表1張，每表10個詞。測試材料經過數(shù)字化錄制，采用電腦隨機播放。測試程序：隨機從4種測試表(雙易、雙難、單易、單難)中各抽取一個詞表, 共4張作為測試材料，按照雙音節(jié)易詞、雙音節(jié)難詞、單音節(jié)易詞、單音節(jié)難詞的順序依次進行兒童詞匯相鄰性單音節(jié)和雙音節(jié)測試，每個測試詞僅給出1次, 兒童反應方式為開放式的聽說復述法，測試者記錄受試者單、雙音節(jié)詞重復正確與否，正確率作為該測試的言語識別率。

言語識別率=復述正確詞(字)數(shù)/復述詞(字)總數(shù)×100%。

4.2.2簡易版普通話早期言語感知測試(low verbal Mandarin early speech perception test，LV-MESP) LV-MESP是一種閉合式幼兒言語測聽方法，由四川大學華西醫(yī)院鄭蕓等[9]與美國HOUSE耳研所的科研團隊合作研發(fā)。參照英文LV-ESP測試的基本原理和思路、結合我國國情(包括普通話和幼兒語言文化等特點)、以評估幼兒早期言語聽辨能力為目的、在MESP[10]的基礎上研發(fā)出來的。2歲及以上的幼兒可以配合進行LV-MESP測試，通常包括口語能力有限、詞匯量不夠、無法理解或不愿配合MESP測試的幼兒。

LV-MESP由訓練活動和正式測試兩部分構成。訓練活動的目的是通過訓練受試幼兒節(jié)律感知的活動讓其理解和熟悉LV-MESP測試方法。節(jié)律感知訓練活動包括訓練受試幼兒對連續(xù)音節(jié)與間斷音節(jié)進行分辨以及對單音節(jié)、雙音節(jié)和三音節(jié)之間的兩兩比較進行分辨。LV-MESP的評估結果可用于指導臨床實踐，作為衡量軟帶Baha效果和康復訓練效果的客觀依據(jù)之一。

4.3問卷評估[11]無論采用何種臨床聽力測試并不能完全地反映軟帶Baha使用者日常的主觀感受。因此，在隨訪過程中，使用生活質量調查問卷對于評價配戴軟帶Baha兒童的的滿意度、舒適度、依從性和助聽效果十分必要。目前較為常用的問卷調查用表有Glasgow兒童效果詳表(the Glasgow children's benefit inventory，GCBI)、嬰幼兒有意義聽覺整合量表(infant toddler meaningful auditory integration scale，IT-MAIS)、聽覺行為分級標準(categories of auditory performance, CAP)及言語可懂度分級標準(speech intelligibility rating, SIR)等，上述評估量表有助于了解患兒日常使用Baha的情況及主觀感受。由于量表評估結果受應答率、患兒認知能力、父母與患兒間的溝通效率等因素的影響，通常在臨床評估中起輔助作用。對于一些不能主動配合其他定量評估的患兒，問卷評估將成為主要評估手段。

5 小結

軟帶Baha使用者相關聽力學評估非常重要，通過聽力評估，可以總結經驗，為廣大的聽力障礙患者帶來切實的幫助。使用軟帶Baha效果的評估與成人Baha植入不同，具有以下特點：①兒童年齡較小，依從性較差；②兒童處于生長發(fā)育階段，聽力與言語評估結果隨著年齡增長有較大變化；③軟帶Baha依靠松緊軟帶固定在頭部，聲振動需要經過皮膚和皮下軟組織傳導至顱骨，因此患兒體驗到的效果與植入式Baha的效果有一定差距，大量研究證實，軟帶Baha與植入式Baha使用者助聽后的骨導閾值可以相差10～15 dB[12,13]；④由于小兒行為測聽受其身體發(fā)育特點、智力發(fā)育水平、聽力損失程度和言語能力等因素影響，同時還需要父母的積極參與和配合，有時多次測試仍然不能獲得可靠的結果。

軟帶Baha進入國內時間不長，其用于聽力損失嬰幼兒早期干預的前瞻性研究很少，樣本量也小，對軟帶Baha使用者的聽力學評估手段也還不夠完善，總結患兒配戴軟帶Baha前后的主客觀聽力評估結果，評估其對聽力損失嬰幼兒及兒童的干預效果，同時豐富將該技術用于早期聽力干預的經驗，這將是今后努力的方向，期望能夠將軟帶Baha技術有效的應用于聽障嬰幼兒早期聽力干預中，促進聽力損失患兒的聽覺言語正常發(fā)育。

6 參考文獻

1 Tjellstr?m A，Lindstr?m J，Hallén O，et al. Osseointegratedtitanium implants in the temporal bone. A clinical study on bone-anchored hearing aids[J]. Am J Otol，1981，2：304.

2 夏寅，董博雅. 植入式骨導助聽裝置——Baha[J].中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學, 2012,27:60.

3 Sheehan P，McDermott AL. Bone anchored hearing aids in children[J]. ENT Audiology News，2010，19：51.

4 張?zhí)煊? 軟帶Baha的臨床應用[J]. 中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學,2012,27:75.

5 鄭蕓. 保障人工植入助聽裝置的聽力學評估[J]. 中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學,2009,24:83.

6 韓德民，主編．新生兒及嬰幼兒聽力篩查[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.126～138.

7 張寧，劉莎，盛玉麒,等. 普通話兒童詞匯相鄰性多音節(jié)詞表編制研究[J]. 聽力學及言語疾病雜志,2009,17：313.

8 張寧，劉莎，盛玉麒,等. 普通話兒童詞匯相鄰性單音節(jié)詞表的編制[J]. 中華耳科學雜志, 2008，6:30.

9 鄭蕓，孟照莉，王愷，等. 簡易版普通話早期言語感知測試(LV-MESP)的臨床應用簡介[J]. 聽力學及言語疾病雜志,2012,20:278.

10 鄭蕓，孟照莉，王愷，等．普通話早期言語感知測試(MESP)[J]．中國聽力語言康復科學雜志，2011(5)：19.

11 張華. Baha的聽力學評估[J]. 中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學,2012,27:66.

12 Hodgetts WE，Scollie SD，Swain R. Effects of applied contact force and volume control setting on output force levels of the Baha Softband[J]. Int J Audiol，2006，45：301.

13 Heywood RL，Patel PM，Jonathan DA. Comparison of hearing thresholds obtained with Baha preoperative assessment tools and those obtained with the osseointegrated implant[J]. Ear Nose Throat J，2011，90：21.