李水仙，鄭維紅，莊曉榮，林威，陳星宇，陽清偉，潘速躍

·神經(jīng)介入Neurointervention·

不同溶栓方法治療心源性腦栓塞的對比研究

李水仙，鄭維紅，莊曉榮，林威，陳星宇，陽清偉，潘速躍

目的了解不同溶栓方法治療心源性腦栓塞患者的有效性、安全性。方法66例心源性腦栓塞患者分為靜脈溶栓組25例、單純動脈溶栓組18例、機械輔助動脈溶栓組23例，評估不同溶栓方法治療后血管再通率、NIHSS評分、GCS評分、Barthel指數(shù)（BI）優(yōu)率、癥狀性顱內(nèi)出血率及病死率。結(jié)果3組患者治療后的NIHSS評分、GCS評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），機械輔助動脈溶栓組血管再通率（18/23，78.3%）、BI優(yōu)率（10/25，40%）均明顯高于靜脈溶栓組（P＜0.05）；單純動脈溶栓組的癥狀性顱內(nèi)出血率（1/18，5.6%）明顯低于靜脈溶栓組（8/25，32%）；病因分析發(fā)現(xiàn)，瓣膜性心臟病、黏液瘤所致腦栓塞的血管再通率低，顱內(nèi)出血率和病死率高。結(jié)論溶栓治療可改善心源性腦栓塞的神經(jīng)功能缺損，機械輔助動脈溶栓治療效果較好。

溶栓；治療；心源性腦栓塞

心源性腦栓塞，多于活動中突然發(fā)病，病情常迅速進展，若不及時有效治療，往往導致大面積腦梗死，預后差。由于其常動態(tài)發(fā)病，比多于靜態(tài)起病的腦血栓形成有更多機會能得到溶栓治療。目前常用的溶栓方法包括：靜脈溶栓、動脈溶栓、機械碎栓術(shù)、球囊擴張血管成形術(shù)及機械取栓術(shù)等。選擇個體化有效的溶栓方法對心源性腦栓塞患者的療效、預后非常重要。本研究比較不同溶栓方法對心源性腦栓塞患者的療效、安全性及預后，以期在將來的治療中使更多的患者從中受益。

1 材料與方法

1.1 研究對象

我科2009年5月—2013年6月收治的符合溶栓標準的心源性腦栓塞住院患者，共66例，隨機分為靜脈溶栓組25例、單純動脈溶栓組18例、機械輔助動脈溶栓組23例。入選標準：①年齡＞18歲；②明確診斷為缺血性腦卒中，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分≥4分，且卒中癥狀持續(xù)至少30 min；③CT平掃未見顱內(nèi)出血或低密度影，MRA證實為顱內(nèi)大血管閉塞；④發(fā)病至溶栓時間：前循環(huán)靜脈、動脈溶栓1～6 h內(nèi)，后循環(huán)靜脈溶栓1～6 h、動脈溶栓1～12 h內(nèi)；⑤血壓控制在180/100 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）以內(nèi)；⑥心電圖及心臟彩色多普勒超聲（彩超）證實合并有心房顫動、心臟瓣膜病、心肌梗死、心臟黏液瘤、先天性心臟病等；⑦患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①有顱內(nèi)出血病史；②發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作；③有出血傾向性疾病，凝血酶原時間國際正常化比值（INR）＞1.5或48 h內(nèi)接受過肝素治療，血小板計數(shù)＜100×109/L；④嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病史；⑤DSA或MRA或經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）或頭頸部血管彩超檢查，排除具有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的證據(jù)或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的證據(jù)；⑥妊娠。1.2不同溶栓方法步驟

1.2.1 靜脈溶栓尿激酶（UK）100萬u溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml中，30 min內(nèi)靜脈滴注。

1.2.2 單純動脈溶栓采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，置入6 F動脈鞘，全身肝素化。行DSA顯示病變血管。在路圖引導下將微導管頭端緊貼血栓近端面，先從溶栓微導管中注射UK 5萬u，以1萬u/min的速度從微導管內(nèi)推注，每隔5 min行DSA觀察溶栓情況。一旦證實閉塞血管再通，再追加UK 5萬u，之后停止灌注，UK最大劑量不超過50萬u；如UK使用劑量已達50萬u，開通時間距發(fā)病時間在前循環(huán)達6 h、后循環(huán)達12 h，病變動脈仍未再通，則結(jié)束治療。

1.2.3 機械輔助動脈溶栓DSA確定病變血管。將微導管頭端緊貼血栓近端面，從溶栓微導管中注射UK 5萬u，以1萬u/min的速度從微導管內(nèi)推注，5min后行DSA并調(diào)整微導管位置，用微導絲機械碎栓，當血流通過血栓部位時則停止使用UK，再行DSA觀察血流再通情況。機械輔助治療血管再通后如無造影劑外溢，用肝素鹽水反復沖洗再通血管，并追加UK5萬u。如UK使用劑量已達50萬u，開通時間距發(fā)病時間在前循環(huán)達6 h、后循環(huán)達12 h，病變動脈仍未再通，則結(jié)束治療。

1.3 溶栓后處理

溶栓后24 h內(nèi)復查腦部CT，對治療后排除顱內(nèi)出血及大面積腦梗死的患者，溶栓24 h后口服氯吡格雷75 mg/d，或阿司匹林100 mg/d，或華法令2～3 mg/d，長期服用；并發(fā)顱內(nèi)出血患者終止抗血小板聚集或抗凝治療。血壓控制在120/80mmHg～160/100mmHg。

1.4 觀察指標

1.4.1 影像學評價溶栓前均行顱腦CT、MRI+ MRA，動脈溶栓組術(shù)前術(shù)后行DSA。溶栓后24 h復查腦部CT了解有無顱內(nèi)出血，之后根據(jù)病情復查顱腦CT。溶栓后3 d內(nèi)復查腦部MRA評估血管再通情況：病變血管及其遠端未顯影為未再通，病變血管及其遠端顯影為再通。

1.4.2 根據(jù)心電圖、心臟彩超對心源性栓子的病因分類分為心房顫動，心臟瓣膜病，心肌梗死，心臟黏液瘤，其他心臟病。

1.4.3 臨床療效評價應用NIHSS、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score，GCS）、Barthel指數(shù)量表（Barthel Index，BI）評價臨床療效，在患者溶栓前、溶栓后1周進行NIHSS、GCS評分，溶栓后1個月進行BI評定（BI≥90為優(yōu)，BI 50～90為良，BI＜50為差）以及病死率評定。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料、率的比較應用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入66例患者，靜脈溶栓組25例、單純動脈溶栓組18例、機械輔助動脈溶栓組23例。66例中男性45例，女性21例，年齡21～83歲，平均（60.2±18.1）歲。患者主要表現(xiàn)為活動中突發(fā)偏癱、言語障礙、意識障礙、眩暈。3組患者間性別、年齡及產(chǎn)生心源性栓子病因方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義。3組患者發(fā)病至溶栓時間比較，靜脈溶栓組短于單純動脈溶栓組、機械輔助動脈溶栓組，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 血管再通率比較

表1 靜脈溶栓組、單純動脈溶栓組、機械輔助動脈溶栓組患者基線資料比較（例）

靜脈溶栓組腦血管再通10例（10/25，40.0%）；單純動脈溶栓組再通11例（11/18，61%）；機械輔助動脈溶栓組再通18例（18/23，78.3%）。機械輔助動脈溶栓組再通率明顯高于靜脈溶栓組（P＜0.05），與單純動脈溶栓組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。不同病因心源性栓子比較，心房顫動者再通率（30/37，81.1%）明顯高于瓣膜病、黏液瘤和其他心臟病組（P＜0.05），瓣膜組腦血管再通率最低（2/11，18.2%）、黏液瘤組次之（2/7）。溶栓前的腦部CT、溶栓前后的MR、DSA影像檢查見圖1～5。

圖1 CT平掃（溶栓前）示腦部未見異常

圖2 MRA（溶栓前）示左側(cè)大腦中動脈閉塞

圖3 DSA（溶栓前）示左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞

圖4 DSA（機械輔助溶栓后）示左側(cè)大腦中動脈M1段開放

圖5 MRA（溶栓后）示左側(cè)大腦中動脈M1段開放

2.3 NIHSS、GCS、BI評分比較

與治療前相比，靜脈溶栓組、單純動脈溶栓組、機械輔助動脈溶栓組溶栓治療后1周NIHSS評分均明顯降低（P＜0.05），GCS評分均明顯增加（P＜ 0.05），3組相同時間點的NIHSS評分、GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后1個月，3組BI評分優(yōu)級比例比較，靜脈溶栓組明顯低于機械輔助動脈溶栓組（P＜0.05）。見表2。

表2 靜脈溶栓組、單純動脈溶栓組、機械輔助動脈溶栓組NIHSS評分、GCS評分、BI優(yōu)率比較（±s）

表2 靜脈溶栓組、單純動脈溶栓組、機械輔助動脈溶栓組NIHSS評分、GCS評分、BI優(yōu)率比較（±s）

注：a與溶栓前比較，P＜0.05；b相同時間點組間比較，P＞0.05；c與機械輔助動脈溶栓組比較，P＜0.05

組別例數(shù)NIHSS評分GCS評分BI優(yōu)率（%）溶栓前溶栓1周后溶栓前溶栓1周后溶栓1個月后靜脈溶栓組25 17.9±6.5 10.3±5.5ab9.5±3.8 12.5±3.9ab10/25（40）c單純動脈溶栓組18 18.2±6.4 9.3±4.9ab9.3±3.9 12.8±4.1ab13/23（56.5）機械輔助動脈溶栓組23 18.0±6.8 8.5±4.5ab9.6±3.7 13.1±3.9ab16/23（69.6）

2.4 顱內(nèi)出血率、病死率

治療后24 h，靜脈溶栓組癥狀性顱內(nèi)出血率明顯高于單純動脈溶栓組（P＜0.05）。不同病因的心源性栓塞溶栓后顱內(nèi)出血率比較，黏液瘤組（5/7）、瓣膜組（5/11，45.5%）明顯高于房顫組（6/31，19.4%）、心肌梗死組（0）（P＜0.05）。治療后1個月，靜脈溶栓組死亡9例（繼發(fā)腦出血致死7例，腦梗死后腦疝致死2例），動脈溶栓組死亡4例（繼發(fā)腦出血致死1例，腦梗死后腦疝致死3例），機械輔助溶栓組死亡6例（繼發(fā)腦出血致死3例，腦梗死后腦疝致死2例、多臟器衰竭致死1例）；3組病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。不同病因的心源性栓塞病死率比較，黏液瘤組（5/7）明顯高于房顫組、心肌梗死組（P＞0.05）。

表3 靜脈溶栓組、單純動脈溶栓組、機械輔助動脈溶栓組癥狀性顱內(nèi)出血率、病死率比較［例，率（%）］

3 討論

心源性腦栓塞，常發(fā)生于較年輕的患者［1］，社會危害性大。由于心源性栓子往往較大，易堵塞腦部大、中血管，病情常較重［2］；若不及時有效治療，常迅速進展并導致大面積腦梗死，而大面積腦梗死的治療非常棘手，容易出現(xiàn)梗死后出血［3-5］。溶栓是開通急性閉塞腦血管的最有效辦法，故心源性腦栓塞理論上應該積極溶栓治療。本研究顯示，不同溶栓方法治療后，患者的NIHSS評分、GCS評分均較治療前明顯改善，提示不論采用靜脈溶栓、動脈溶栓、機械輔助動脈溶栓治療，對心源性腦栓塞的神經(jīng)功能改善均有效。溶栓后1個月時BI優(yōu)率以機械輔助動脈溶栓組最高，提示機械輔助動脈溶栓治療對心源性栓塞的效果優(yōu)于靜脈溶栓、單純動脈溶栓。

恢復或改善缺血區(qū)血流灌注是腦梗死治療的重心。腦栓塞時由于栓子突然堵塞腦血管，缺血腦組織不能及時形成有效的側(cè)支循環(huán)，閉塞血管的再通顯得尤為重要［6］。各種溶栓方法的療效與其能否及時恢復缺血腦組織的灌注息息相關(guān)。本研究中，機械輔助動脈溶栓組的血管再通率達78.3%，明顯高于靜脈溶栓組，治療后1個月時的BI優(yōu)率明顯高于靜脈溶栓，考慮與其血管再通率高有關(guān)。而在不同病因的心源性栓塞中，心肌梗死后腦栓塞的血管再通率最高，心房顫動者次之，瓣膜病變者最低。在溶栓前若能明確栓子的病因，對評估血管再通率、指導治療方法的選擇及預測神經(jīng)功能恢復有重要價值。

癥狀性顱內(nèi)出血是溶栓治療最嚴重的并發(fā)癥，國內(nèi)外文獻報道發(fā)生率為6.14%～19.18%，并常導致死亡［7-8］。腦栓塞患者更易發(fā)生出血，即便非溶栓治療，出血率仍高達30.95%［9-10］。本研究發(fā)現(xiàn)，心源性腦栓塞靜脈溶栓顱內(nèi)出血率高達32%。其原因可能為心源性栓子栓塞腦部大血管，導致局部血管痙攣；隨后局部痙攣恢復，溶栓治療后栓子碎裂、溶解變小，并向遠端移動，原來閉塞的血管再通；缺血受損的閉塞血管和尚未發(fā)育健全的新生血管，在隨后的再灌注損傷及溶栓藥物作用下引起繼發(fā)性腦出血［11-14］。本研究中單純動脈溶栓出血率較靜脈溶栓明顯降低，機械輔助治療組較單純動脈溶栓組出血率稍高，但二者比較，差異無統(tǒng)計學意義；結(jié)合溶栓后神經(jīng)功能改善情況，仍首選機械輔助治療。與靜脈溶栓癥狀性顱內(nèi)出血率高同時存在的，尚有其病死率高于動脈溶栓組。提示我們?nèi)魲l件允許，治療時不應首選靜脈溶栓。但由于動脈溶栓尤其是機械碎栓設(shè)備、技術(shù)要求高，在不具備條件的醫(yī)院，仍可考慮靜脈溶栓。

本研究中，將血管再通率、顱內(nèi)出血率、病死率與心源性栓子的病因結(jié)合進行分析，發(fā)現(xiàn)不同病因的心源性栓子的腦血管再通率、顱內(nèi)出血率、病死率存在明顯差異：心房顫動所致腦栓塞血管再通率最高、顱內(nèi)出血率和病死率最低，瓣膜病性腦栓塞則相反?？赡芘c不同栓子的成分有關(guān)。心肌梗死后附壁血栓多形成于急性心肌梗死［15-16］，常為混合血栓。本研究中的心肌梗死后腦栓塞患者多為近期心肌梗死，考慮這種心源性栓子尚未機化、對溶栓藥物或機械作用力反應好。房顫附壁血栓也多為混合血栓，但一般形成時間較長，常有機化。對于心房顫動患者心源性栓子中新鮮栓子來說，尿激酶溶栓效果較好，機化栓子則效果不佳而且容易導致腦出血，此時機械碎栓較藥物溶栓效果好。瓣膜性血栓主要見于風濕性心臟病，由于這種栓子所處位置的血流速度快，常為以血小板為主的白色血栓，其質(zhì)硬、粗糙；這種栓子造成的栓塞，溶栓藥物效果常欠佳；另外，靜脈應用溶栓藥物尚有造成未脫落的栓子繼續(xù)脫落的風險，此時取栓可能是最有效的治療［17］。心臟黏液瘤是起源于心臟的原發(fā)腫瘤，膠凍狀，結(jié)構(gòu)松散，易受血流沖擊而剝脫引起栓塞，并易引起腦出血和死亡［18］。其主要成分為黏液樣基質(zhì)，溶栓藥物對這種栓子無效［19］；但由于其質(zhì)地較脆，在外力作用下有可能進一步破碎，使閉塞血管再通，故機械碎栓/取栓治療對其有效［20］。所以，在心源性腦栓塞的治療中，最好能針對不同病因的栓子選擇不同的溶栓方法?？偟膩碚f，機械碎栓聯(lián)合動脈溶栓常能達到較高的血管再通率、較好的預后。

雖然不同的溶栓方法可有效治療心源性栓塞，但仍存在較高的致殘率、病死率，應積極治療原發(fā)病以減少心源性腦栓塞的發(fā)生。本研究中，因為心肌梗死、黏液瘤、其他心臟病等病因的病例較少，未能把各種病因的心源性栓子的治療及結(jié)果進一步分層、細化，今后隨著病例的增多，可在這方面進一步深入研究。

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Thrombolytic treatment of cardiogenic cerebral embolism：comparison study between different thrombolyticmethods

LIShui-xian，ZHENGWei-hong，ZHUANG Xiao-rong，LINWei，CHEN Xing-yu， YANG Qing-wei，PAN Su-yue.Department of Neurology，Nanfang Hospital of South Medical University，Guangzhou，Guangdong Province 510515，China

PANSu-yue，E-mail：xrdsgz@126.com

ObjectiveTo evaluate the effect and safety of intravenous（IV）thrombolysis，intraarterial（IA）thrombolysis and mechanical adjuvant intra-arterial thrombolysis（IA+MA）in treating cardiogenic cerebral embolism.Methods A total of 66 patients with cardiogenic cerebral embolism were random ly divided into IV group（n=25），IA group（n=18），IA+MA group（n=23）.The artery recanalization rate，NIHSS score，GCS score，BI excellent rate，symptomatic intracranial hemorrhage rate and mortality after different thrombolytic therapies were determined.The results were compared between each other among the three groups.Results In all three groups both the post-treatment NIHSS score and GCS score were significantly improved when compared with pre-treatment ones（P＜0.05）.In IA+MA group the artery recanalization rate was 78.3%（18/23）and the BI excellent rate was 40%（10/25），which were significantly higher than those in IV group（P＜0.05）.The symptomatic intracranial hemorrhage rate in IA group was 5.6%（1/18），which was strikingly lower than that in IV group（32%，8/25）.Analysis of the causes showed that the artery recanalization rate in patients with valvular heart disease or cardiac myxoma was rather lower，but the intracranial hemorrhage rate and mortality in these patients were much higher.Conclusion Thrombolytic therapy can improve neurological deficit in cardiogenic cerebral embolism，and the therapeutic effect of mechanical adjuvant intra-arterial thrombolysis is definitely better.（J Intervent Radiol，2014，23：843-847）

thrombolysis；treatment；cardiogenic cerebral embolism

R743.3

A

1008-794X（2014）-10-0843-05

2014-02-10）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.002

510515廣州南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（李水仙、潘速躍）；廈門大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（李水仙、鄭維紅、莊曉榮、林威、陳星宇、陽清偉）

潘速躍E-mail：xrdsgz@126.com