（牡丹區(qū)中心醫(yī)院，山東菏澤274000）

中西醫(yī)結(jié)合治療格林巴利綜合征療效及早期康復(fù)護(hù)理

李梅莉

（牡丹區(qū)中心醫(yī)院，山東菏澤274000）

目的探討中西醫(yī)結(jié)合治療格林巴利綜合征療效及早期康復(fù)護(hù)理效果。方法將格林巴利綜合征患者77例分為兩組，對照組丙種球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍及營養(yǎng)支持。觀察組在對照組基礎(chǔ)上每日中藥一劑、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、整體護(hù)理及早期功能訓(xùn)練。30日后比較兩組療效、并發(fā)癥和營養(yǎng)指標(biāo)。所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。結(jié)果觀察組顯效率為65.96%，對照組顯效率35.48%；兩組比較，P＜0.05。兩組間并發(fā)癥比較，P＜0.001～0.05。治療后觀察組體重、血紅蛋白、血清白蛋白和淋巴細(xì)胞總數(shù)均高于對照組(P＜0.05)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療格林巴利綜合征明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，盡早服用中藥及整體護(hù)理能有效降低致殘率。

格林巴利綜合征/治療；中西醫(yī)結(jié)合療法；康復(fù)護(hù)理

格林巴利綜合征是一組免疫介導(dǎo)的急性炎性多發(fā)性神經(jīng)根脫鞘性疾病，以運(yùn)動神經(jīng)和周圍神經(jīng)為主要表現(xiàn)，是一種發(fā)生率較高的急性自身免疫性周圍神經(jīng)性疾病。此病任何年齡和性別均可發(fā)病，但青壯年男性較常見，嚴(yán)重能影響機(jī)體的健康。發(fā)病機(jī)理尚不清楚，與急性感染后免疫反應(yīng)相關(guān)?？芍逻\(yùn)動障礙、感覺障礙、反射障礙和植物神經(jīng)功能障礙等[1]，重型可在短時間內(nèi)（30min～2 d）出現(xiàn)四肢癱瘓、吞咽困難、呼吸困難。需即刻氣管插管或切開、輔助呼吸。也有呈慢性進(jìn)行型、反復(fù)發(fā)作型，還有靜止突然爆發(fā)型，危機(jī)生命。目前治療效果均不理想，營養(yǎng)問題尚有缺憾，護(hù)理問題有待改善。因此，在臨床上要中西醫(yī)全方位治療科學(xué)護(hù)理才能提高生存率和生存質(zhì)量。為此，我們將1993年8月—2013年12月間收治的格林巴利綜合征患者47例采用中西醫(yī)全方位科學(xué)護(hù)理獲得滿意的療效。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料格林巴利綜合征患者77例，納入患者均符合1994年中華神經(jīng)科雜志制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]，男48例，女29例。年齡最小17歲，最大72歲，平均29.68歲。發(fā)病前3個月內(nèi)有呼吸道感染38例，腸道感染16例，不明原因的發(fā)熱13例，帶狀孢疹5例，不明原因5例。病程1 h～27 d，平均2.4 d。首發(fā)癥狀四肢麻木、酸軟、疼痛等48例，四肢呈對稱上行性麻痹25例，下行性麻痹4例。肌力情況：0級：完全癱瘓；1級：肌肉可收縮但不能動作；2級：可移動但不能抬起；3級：有抗地心引力的關(guān)節(jié)主動活動，但不能對抗阻力，肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。0級5例；1級19例；2級18例；3級5例。對照組30例，觀察組47例。年齡、性別、病程兩組比較P＜0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法對照組：給予常規(guī)治療，維生素、神經(jīng)營養(yǎng)因子、能量合劑、丙種球蛋白，丙種球蛋白0.4 g/（kg·d）,甲基強(qiáng)的松龍20mg/（kg·d），5天后改為強(qiáng)的松1.5mg/（kg.d）,口服，漸減量至停藥。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上減甲基強(qiáng)的松龍和強(qiáng)的松。加用鹽酸倍他啶500mL、復(fù)方丹參注射液20mL、5%葡萄糖生理鹽水500mL、刺五加80mL,654-2 5mg。中藥組成：丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、牛膝、桃仁、紅花、土鱉蟲、地龍、五加皮、五味子、絞股藍(lán)、黃葛皮、益母草、甘草等，日一劑，30天一療程。

1.2.2 護(hù)理方法1）嚴(yán)格觀察病情：特別注意檢測呼吸頻率、深淺等變化，隨時詢問患者有無胸悶、氣急、呼吸異常，如有輕度缺氧時，給予面罩吸氧或鼻管吸氧。如有紫紺、胸悶氣急、煩躁不安、出冷汗要快速準(zhǔn)備搶救物品，積極配合醫(yī)生氣管插管，必要時實(shí)施輔助呼吸。2）人工氣道的護(hù)理：機(jī)械通氣時，嚴(yán)格監(jiān)測通氣質(zhì)量與效果，保持病情穩(wěn)定，唇紅澤潤，循環(huán)良好，血壓穩(wěn)定，氧分壓（PaO2）正常，潮氣量（TV）和每分鐘通氣量（MV）正常,人機(jī)協(xié)調(diào)良好。如病情惡化，口唇發(fā)紺、面部潮紅較重，血壓波動，胸廓起伏降低或呼吸困難，TV和MV降低，PaO2下降，人機(jī)對抗通氣不足，要及時報告醫(yī)生查明原因，做好相應(yīng)的配合處理。保持人工氣道的位置。保持呼吸道通暢：按時翻身扣背（不是拍背），嚴(yán)格按照無菌操作吸痰，動作輕柔而敏捷，負(fù)壓適中，每次吸痰限15min內(nèi)完成，若痰液黏稠時，每次吸痰均更換一次吸痰管，減少感染和阻塞，并且每隔1～2 h向氣管內(nèi)滴入2～10 m l 0.9%氯化鈉溶液。氣管切開管道、鼻氣管內(nèi)管、口氣管內(nèi)管等人工氣道，更換或置換及口腔護(hù)理時要固定好氣管內(nèi)管，可經(jīng)過聽診雙肺或氣管導(dǎo)管上的標(biāo)志觀察是否移位、脫落等位置。4)氣體的溫度與濕度：人工氣道建立后，空氣到肺泡的距離一定程度的變短，加溫加濕的生理功能被弱化，氣道內(nèi)纖毛的運(yùn)動功能降低。加溫加濕有助于氣道內(nèi)纖毛的運(yùn)動功能的恢復(fù)和保持。氣道中的氣體要保持在32～36℃，相對濕度100%。定期對管路進(jìn)行消毒或更換。5)基礎(chǔ)護(hù)理：要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，降低并發(fā)癥。如褥瘡、口腔炎、泌尿系感染、肺炎、結(jié)膜炎、角膜軟、關(guān)節(jié)肌肉廢用性強(qiáng)直、深淺靜脈血栓形成等。6)盡早功能鍛煉：保持患側(cè)臥位仰臥時健側(cè)肢位，避免肩、髖關(guān)節(jié)外展和足下垂。早期做好被動、主動功能鍛煉。在關(guān)節(jié)沒有疼痛的情況下，每兩小時一次每個關(guān)節(jié)的全功能活動，直至能夠自主運(yùn)動。指導(dǎo)患者運(yùn)動過渡到站立及步態(tài)訓(xùn)練。保證患者的安全（墜床、跌倒、扭傷、脫臼）。7)心理護(hù)理的處理:充分利用同室效應(yīng)、做好患者的心理矯正工作。

1.2.3 營養(yǎng)方式危重患者給不同程度的胃腸外營養(yǎng)（PN），好轉(zhuǎn)后胃腸功能部分恢復(fù)采用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。兩組營養(yǎng)制劑均采用西安力邦生產(chǎn)的整蛋白全營養(yǎng)型粉劑配制。腹瀉者用短肽制劑，便秘者加膳食纖維多糖；電解質(zhì)紊亂者用EN中的鈉、鉀濃度。觀察組使用胃空腸導(dǎo)管行空腸內(nèi)營養(yǎng)支持（液囊空腸導(dǎo)管，浙江衢州生產(chǎn)），體外操作無需手術(shù)。對照組用硅膠鼻管營養(yǎng)支持。管飼方法采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵或胃腸管均勻滴入，速度控制要適宜，有利于吸收。用量與方法：第一天，30mL/h,共500mL;第二天60～80 mL/h,共1000 mL;第三天起100 mL/h,每天1 500mL,能量密度為1.0～1.2 kcal/mL。

1.3 療效評定顯效：四肢肌力基本恢復(fù)正常，肌肉麻痹基本消失，功能活動基本正常。有效：肌肉萎縮，功能與治療前均有改善，肌力提高1～2級。無效：癥狀體征無明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組治療兩個月前后應(yīng)用SPSS19.0軟件。所獲數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組間療效比較兩組治療兩個月后療效觀察:觀察組47例患者，顯效31例，占65.96%；有效14例，占29.79%；無效2例，占4.25%。對照組30例患者，顯效11例，占35.48%；有效13例，占43.33%;無效6例，占20.00%。兩組間顯效率比較,x2=6.337;P= 0.012。

2.2 兩組治療后兩個月并發(fā)癥的比較觀察組47例患者，肺炎32例，占68.09%；反流1例，占2.13%；腹瀉2例，占4.25%；便秘2例，占4.25%。對照組30例患者，肺炎30例，占100.00%；反流20例，占66.67%；腹瀉7例，占23.33%；便秘6例，占20.00%。觀察組于對照組比較x2=38.454～4.876；P=0.000～0.027。

2.3 兩組治療前后營養(yǎng)狀況的比較觀察組治療后體重（W）、上臂圍(MAC)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)和淋巴細(xì)胞(TLC)總數(shù)均高于對照組P＜0.05，詳見表1。

表1 兩組治療前和治療后14天營養(yǎng)參數(shù)的比較（s）

表1 兩組治療前和治療后14天營養(yǎng)參數(shù)的比較（s）

注：*P＜0.05。

組別n體重（kg）上臂圍（cm）血紅蛋白（g/L）血清白蛋白（g/L）淋巴細(xì)胞（×109）對照組治療前30 57.45±6.49 26.36±4.69 126.41±13.39 34.84±4.34 3.84±0.23治療后30 50.37±5.83 23.54±3.72 112.87±21.35 31.49±4.63 3.15±0.31觀察組治療前47 57.29±5.81 26.83±5.19 127.69±14.52 35.56±4.47 3.96±0.21治療后47 52.46±5.78*23.63±4.18 119.46±23.68*34.38±4.79*3.48±0.24*

3 討論

格林巴利綜合征發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，多因急性感染后免疫細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，其病理變化為神經(jīng)根脫鞘、軸索變性，常處在分解紊亂的高代謝狀態(tài)，蛋白、脂肪代謝加速，糖代謝下降，迅速出現(xiàn)負(fù)氮平衡，血糖增高[3-4]。神經(jīng)鞘免疫損傷、水腫、微循環(huán)障礙，神經(jīng)鞘缺血壞死，神經(jīng)軸索失營養(yǎng)，功能障礙。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病方法較多，眾所周知，某種疾病治療方法越多，說明所有治療方法均不理想。本病的治療以糖皮質(zhì)激素、免疫、血漿置換等治療為主。血漿置換技術(shù)和代價較高，不易推廣。糖皮質(zhì)激素治療仍有爭議，副作用多而且無效[5]。較大劑量的甲基強(qiáng)的松龍能減輕組織水腫、炎癥和具有抑制非特異性免疫、血清相關(guān)因子、免疫活性細(xì)胞對神經(jīng)的損害，有利于髓鞘的修復(fù)[6]。丙種球蛋白能激活補(bǔ)體抑制自身抗體產(chǎn)生，競爭性抑制T細(xì)胞或NK細(xì)胞而降低了免疫反應(yīng)[7-8]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，格林巴利綜合征屬于痹癥、痿癥。其原因是外感風(fēng)寒入內(nèi)，多為寒濕或濕熱，致使先瘀而潰，脾腎虛弱。急性期一般兩周，恢復(fù)期2～6周，后遺癥康復(fù)期半年?；謴?fù)期為濕久阻滯，脾胃同虛，氣血生化無力，氣虛阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，肌痿廢用。氣虛血瘀夾雜。我們的治療原則活血化瘀，扶正祛邪，標(biāo)本兼治。丹參（丹參酮）可活血化瘀，抗凝抗炎，丹參酮能刺激神經(jīng)元再生，修復(fù)死亡的神經(jīng)元并兼“回巢效應(yīng)”，當(dāng)歸、川芎可活血化瘀，降黏，使血漿纖維蛋白產(chǎn)生減少。丹參填精補(bǔ)髓、通過DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成，明顯提高培養(yǎng)神經(jīng)元的存活率，最大限度地維持神經(jīng)元的完整性，挽救了半暗細(xì)胞，加快了神經(jīng)功能的恢復(fù)[9-12]。土元、地龍、桃仁、紅花活血通絡(luò)化瘀，改善血液循環(huán),防止微血栓形成。首烏補(bǔ)腎填精益髓，抑制膽堿酯酶活性。654-2和絞股藍(lán)中的皂甙提高神經(jīng)元的突觸傳遞功能[13]。黃葛皮可能具有促進(jìn)神經(jīng)元突起的跨瘢痕生長的作用。以促進(jìn)近端與遠(yuǎn)端信息通道的建立。結(jié)果顯示，觀察組治愈率較高，兩組顯效率比較有顯著性差異。

格林巴利綜合征在治療過程的另一個難題是營養(yǎng)問題。腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的手段，危重患者如延遲營養(yǎng)支持將迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以糾正。由于營養(yǎng)跟不上蛋白質(zhì)負(fù)平衡，直接產(chǎn)生營養(yǎng)不良，這與血源性感染密切相關(guān)，預(yù)后悲觀[14]。應(yīng)用整蛋白營養(yǎng)粉，其中谷氨酰胺、具有中鏈脂肪酸玉米油，能阻止骨骼肌分解、提升免疫力，腸黏膜屏障功能得到保護(hù)，預(yù)防了應(yīng)激性疾?。簧攀忱w維，水溶、非水溶膳食纖維平衡搭配，對腹瀉便秘雙向調(diào)節(jié)；礦物質(zhì)、微量元素和維生素有助于生理代謝。谷氨酰胺能增強(qiáng)細(xì)胞、體液免疫功能[15]。

結(jié)果顯示，不同營養(yǎng)支持治療后體重、血紅蛋白、血清白蛋白和淋巴細(xì)胞總數(shù)比較均有顯著性差異。運(yùn)動障礙、呼吸麻痹和感覺障礙是其最典型的癥狀，在護(hù)理過程中針對典型癥狀實(shí)施針對性護(hù)理[5]。目前護(hù)理主要是保持呼吸功能、生命體征的機(jī)械監(jiān)護(hù)、各種管道的位置與通暢性，臥床休息、切開氣管護(hù)理等為主，對患者的功能康復(fù)實(shí)施較晚，應(yīng)在重視生命的搶救的同時，第一時間進(jìn)行運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練，避免被動地等待其運(yùn)動功能和感覺功能的自然恢復(fù)。有些患者可自然恢復(fù)，有1/4留有不同程度后遺癥[10]，主要是肌肉無力、萎縮、攣縮。起病急、病情危重患者，家屬、護(hù)理人員無暇顧及康復(fù)問題，早期全方位綜合護(hù)理是完全必要的。在重視藥物治療的同時不要忘記營養(yǎng)支持，早期全方位綜合護(hù)理和肢體肌肉訓(xùn)練是完全必要的。結(jié)果表明，顯效率明顯高于對照組，致殘率遠(yuǎn)低于對照組?；颊呒凹覍贊M意度高。

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Com bining Trad itional Chinese and Western M ed icine Treatm en t of Green Barry Synd rom e Cu rative E ffect and Early Rehabilitation Nu rsing

LiMeili
(Peony DistrictCentralHospital,Heze 274000,Shandong)

Ob jectiveTo study the efficacy of combining traditional Chinese and western medicine treatment of green Barry syndrome and the effectof early rehabilitation nursing.M ethods77 cases of green barry syndrome patients were divided into two groups.The controlgroup was treated w ithmethyl prednisolone and nutrition support.Themedicine for observation was added a dose of Chinese traditionalmedicine a day,enteral nutrition support and overall nursing and early functional training.Compare the curativeeffectof two groupsof 30 days,complications,nutrition index.The dataob?tained using analysis of variance and t testand chi-square test.Resu ltsObservation group was 65.96%,the controlgroup significantefficiency 35.48%;Comparing the two groups(P＜0.05).Complications compared between the two groups(P＜0.001～0.05).In the two groups after treatmentweight,hemoglobin,serum album in and total lymphocytewere higher than control group(P＜0.05).ConclusionCombined w ith traditional Chinese and westernmedicine treatment of green Barry syndrome is better than purewesternmedicine treatment,take Chinese traditionalmedicine as soon as possible and overall nursing can effectively reduce themorbidity.

Green barry syndrome/therapy;Combine traditional chinese and westernmedicine therapy;Rehabilita?tion nursing

R47；R741.05；R745.43

A

1008-4118（2014）02-0054-04

2014-04-11

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.02.23