楊玲伶 李曉霞 何方田 吳 祥

順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴R-R間期長(zhǎng)短不一1例

楊玲伶 李曉霞 何方田 吳 祥

患者女性，82歲，臨床診斷：心動(dòng)過(guò)速原因待查。上、中、下3行系動(dòng)態(tài)心電圖不同時(shí)間同步記錄（圖1）：上行顯示竇性P-P間期0.91～1.02s，頻率59～66次/min；有兩種P-R間期和QRS形態(tài)：（1）P-R間期0.12s，其QRS波群寬大畸形，時(shí)間0.15s，起始部頓挫為“δ”波，符合B型預(yù)激波形特征，如R1～R3搏動(dòng)；（2）P-R間期0.24～0.27s，其QRS形態(tài)正常，存在一度房室傳導(dǎo)阻滯，如R4～R8搏動(dòng)。中行未見(jiàn)竇性P波，QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯型，其R-R間期長(zhǎng)短不一，為0.47～0.60s，頻率100～127次/min；每個(gè)搏動(dòng)的ST段上均有P-波重疊，其形態(tài)一致，R-P-間期均為0.10s，但P--R間期長(zhǎng)短不一，為0.37～0.49s，導(dǎo)致相應(yīng)的P--P-間期和R-R間期長(zhǎng)短不一，為順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴右束支傳導(dǎo)阻滯型心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，同時(shí)提示房室結(jié)順傳時(shí)至少存在兩條徑路。下行顯示R1～R5搏動(dòng)與中行心電圖表現(xiàn)類(lèi)似；R6搏動(dòng)發(fā)生在順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速終止后，其前雖有竇性P波，但P-R間期縮短至0.18s，QRS波群寬大畸形，均呈rS型，時(shí)間0.16s，屬加速的室性逸搏或室性融合波群，其逸搏周期1.34s，頻率45次/min；R7、R9搏動(dòng)為提前出現(xiàn)P′-QRS-T波群，其P′-R間期0.36s，QRS形態(tài)正常，ST段上有P-波重疊，其R-P-間期0.10s，提示房性期前收縮經(jīng)房室結(jié)慢徑路順傳（梯形圖A-V行中用長(zhǎng)條虛線(xiàn)表示）心室后又循房室旁道逆?zhèn)餍姆浚ㄌ菪螆DA-V行中用圓點(diǎn)虛線(xiàn)表示）；R8搏動(dòng)為竇性搏動(dòng)，其P-R間期0.27s，QRS形態(tài)正常。結(jié)合以上分析，本例心電圖診斷：竇性心律，間歇性預(yù)激綜合征，一度房室傳導(dǎo)阻滯，順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；房室結(jié)內(nèi)雙徑路；房性期前收縮；偶發(fā)加速的室性逸搏。

圖1 患者的動(dòng)態(tài)心電圖。

該患者行射頻導(dǎo)管消融后，再次行動(dòng)態(tài)心電圖檢查（圖2）未見(jiàn)預(yù)激波形，可見(jiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.31s）及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（QRS時(shí)間0.12s），無(wú)論是單個(gè)房性期前收縮還是成對(duì)房性期前收縮或短陣性房性心動(dòng)過(guò)速，其后均未見(jiàn)P-波。

圖2 患者術(shù)后的動(dòng)態(tài)心電圖。

討論多數(shù)情況下，房室旁道的順傳有效不應(yīng)期長(zhǎng)于房室結(jié)-希浦系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱(chēng)正道），而逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期短于正道。故房性期前沖動(dòng)多由房室正道順傳心室，只要正道、心室肌任何一處發(fā)生傳導(dǎo)延緩，逆行激動(dòng)在旁道和心房脫離有效不應(yīng)期后就可逆?zhèn)餍姆砍霈F(xiàn)P-波，發(fā)生房室折返[1]，即形成心房→房室正道→心室→旁道→心房組成的折返徑路。若沖動(dòng)在此折返環(huán)路中周而復(fù)始，則形成順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，這是預(yù)激綜合征患者并發(fā)的最常見(jiàn)的快速性心律失常。

室上性心動(dòng)過(guò)速因其頻率較快，可伴有R-R間期長(zhǎng)短交替性改變。心室率越快，則出現(xiàn)R-R間期長(zhǎng)、短交替性改變機(jī)會(huì)越多，其發(fā)生機(jī)制有5種可能：（1）心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期的改變：由于心室率過(guò)快導(dǎo)致心室舒張期明顯縮短，引起心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)不同程度的缺血使其不應(yīng)期顯著延長(zhǎng)，當(dāng)折返激動(dòng)落在房室結(jié)-希浦系統(tǒng)相對(duì)不應(yīng)期的早期而出現(xiàn)P--R間期延長(zhǎng)，因此折返周期也延長(zhǎng)，使下一次激動(dòng)落在房室結(jié)-希浦系統(tǒng)相對(duì)不應(yīng)期晚期或不應(yīng)期之外，其傳導(dǎo)速度相應(yīng)增快，折返周期便相應(yīng)縮短，由此造成R-R間期長(zhǎng)、短交替。（2）房室交接區(qū)順傳時(shí)存在快、慢徑路交替性傳導(dǎo)：若房室結(jié)存在雙徑路傳導(dǎo)，則沖動(dòng)經(jīng)房室結(jié)快、慢徑路順傳速度顯著不等，其P--R間期和（或）R-R間期會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)、短交替性改變[3-4]；一般互差可達(dá)0.10s以上，而旁道逆?zhèn)鞯腞-P-間期固定不變。（3）房室交接區(qū)順傳伴雙旁道逆?zhèn)餍姆縖5]：根據(jù)雙旁道的位置、逆?zhèn)鞯臅r(shí)間差，其P-波形態(tài)多不一致及R-P-間期長(zhǎng)、短交替引起相應(yīng)的R-R間期短、長(zhǎng)交替。（4）房室交接區(qū)順傳時(shí)存在快、慢徑路交替性傳導(dǎo)同時(shí)合并雙旁道逆?zhèn)餍姆俊＃?）單旁道順傳合并房室交接區(qū)快、慢徑路交替性逆?zhèn)鳎捍藭r(shí)QRS波群呈完全性預(yù)激波形特征，P-波往往難以辨認(rèn)，但其R-R間期出現(xiàn)長(zhǎng)、短交替性改變。

值得關(guān)注的是本例順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速其頻率并不十分快，其R-R間期也不是長(zhǎng)、短交替，而是長(zhǎng)、短不一（0.47～0.60s）。但其P-波形態(tài)一致、R-P-間期固定，表明經(jīng)旁道逆?zhèn)鞯膹铰分挥幸粭l；短P--R間期（0.37s）和長(zhǎng)P-R間期（0.49s）各自固定，導(dǎo)致相應(yīng)的短P--P-間期、短R-R間期（0.47s）與長(zhǎng)P--P-間期、長(zhǎng)R-R間期（0.60s）也各自固定，表明順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速在房室交接區(qū)順傳時(shí)存在快、慢徑路間歇性傳導(dǎo)；至于其他P--R間期和R-R間期略有互差，可能與同一快、慢徑路其傳導(dǎo)速度存在著輕微的差異有關(guān)。

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2013-12-04）

（本文編輯：馬雯娜）

213002江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院心電圖室、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室（何方田）、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科（吳祥）

何方田，E-mail：heft01@163.com