于發(fā)敏 龔文憑 閔 月

（重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404000）

品管圈在降低氣囊導(dǎo)尿管致尿道損傷發(fā)生率中的應(yīng)用

于發(fā)敏 龔文憑 閔 月

（重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404000）

目的探討品管圈在胸外科術(shù)前導(dǎo)尿中降低氣囊導(dǎo)尿管致尿道損傷的應(yīng)用效果。方法運用品管圈管理方法規(guī)范術(shù)前留置導(dǎo)尿操作流程的管理。結(jié)果實施品管圈管理后尿道損傷發(fā)生率從活動前的1.905%降至活動后的0.488%達到預(yù)期目標。結(jié)論運用品管圈的方法規(guī)范術(shù)前留置導(dǎo)尿操作流程，提高了插管的成功率，保證了患者的安全，提高了護理人員的團隊精神、專業(yè)知識和操作技能，增強了團隊成員凝聚力和責(zé)任感，值得臨床推廣應(yīng)用。

品管圈；氣囊導(dǎo)尿管；尿道損傷

雙腔氣囊導(dǎo)尿管具有操作簡單、容易固定、使用方便、不易盤繞在膀胱內(nèi)的優(yōu)點，在臨床上廣泛應(yīng)用，但若操作不當(dāng)，會導(dǎo)致尿道損傷。品管圈活動是指同一工作場所、工作性質(zhì)相類似的基層人員，自動自發(fā)地進行質(zhì)量管理活動而組成的團隊。這個團隊在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，應(yīng)用各種品質(zhì)管理手法、全員參加，對團隊自己的工作現(xiàn)場不斷地進行維持與改善[1]，是一種自下而上的管理方法[2]。本文探討運用品管圈質(zhì)量管理方法降低留置氣囊導(dǎo)尿管致尿道損傷發(fā)生率，取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：①在開展品管圈活動前的2012年1月至2012年12月我科術(shù)前常規(guī)留置雙腔氣囊尿管患者共420例，其中食管癌切除術(shù)202例，肺癌手術(shù)218例，尿道損傷 8 例，均為男性患者，發(fā)生率約1.905%，年齡為59～72歲，平均年齡63歲。6例患者重新插管成功，2例患者插管失敗后行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，保留造瘺管7～10 d，試行排尿順利后拔出膀胱造瘺管。②在開展品管圈后的2013年1月至2013年12月，我科術(shù)前導(dǎo)尿410例，因?qū)驅(qū)е履虻罁p傷2例，因發(fā)現(xiàn)及時，2例均重新插管成功，未給患者造成更嚴重的后果。導(dǎo)尿致尿道損傷發(fā)生率從活動前的1.905%降低至活動后的0.488%。③我科于2013年1月引入品管圈理論，成立品管圈，共有圈員10名，其中包括1名泌尿科副主任醫(yī)師，1名胸外科主治醫(yī)師，1名副主任護師，1名主管護師，4名護師，2名護士。小組成員年齡24～49歲，學(xué)歷為大專、本科及碩士。

1.2 方法：所有10名圈員投票選出圈長為科室業(yè)務(wù)副護士長，科主任擔(dān)任輔導(dǎo)員。每周召開圈會1次。投票確定“同心圈”為圈名，其寓意是全體醫(yī)護人員同心協(xié)力，滿載著患者及家屬的重托與希望，保障患者治療的安全，減輕患者的痛苦，促進疾病的恢復(fù)。按照品管圈的十個步驟，即主題選定、計劃制定、目標設(shè)定、解析目標、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、相關(guān)指標標準化、檢討與改進[3]。具體做法如下：

1.2.1 主題選定。全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，將導(dǎo)尿過程中發(fā)現(xiàn)的問題一一列出，并就總結(jié)出的問題從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個評價項目，采用“5、3、1”的評分法匯總出分數(shù)最高者為本次活動主題-降低氣囊導(dǎo)尿管致尿道損傷的發(fā)生率。主題選定的理由是為保障患者的安全，減輕患者不必要的痛苦，提高護理質(zhì)量及患者滿意度，減少醫(yī)療糾紛。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查。回顧性調(diào)查2012年1至12月我科術(shù)前常規(guī)留置雙腔氣囊尿管致尿道損傷8例患者，均為男性，年齡為59～72歲，平均年齡63歲。6例患者重新插管成功，2例患者插管失敗后行膀胱造瘺術(shù)。其原因為護士對男性尿道的解剖構(gòu)造不熟悉和對導(dǎo)尿技術(shù)操作不熟練，動作粗暴，插管深度不夠，氣囊注水太少，對患者解釋不到位致患者緊張配合不好，操作前對患者評估不準確，選擇尿管過粗，尿管質(zhì)量差。

1.2.3 目標設(shè)定。擬定圈能力為75%。①明顯降低氣囊導(dǎo)尿管致尿道損傷的發(fā)生率，目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）；②提高護理人員導(dǎo)尿的成功率，掌握留置導(dǎo)尿患者的觀察及護理知識[4]。

1.2.4 原因分析。對氣囊尿道致尿管損傷的各種原因從護理人員因素、導(dǎo)尿管因素、患者因素3個方面進行分析、討論，并繪制出原因分析圖，對全部的末端原因進行討論，得出：①操作者習(xí)慣性思維致尿管損傷是主要原因，對尿道的解剖及球囊導(dǎo)尿管的構(gòu)造不熟悉，插入長度不準確；②護士工作責(zé)任心不強，導(dǎo)尿后未見尿液，沒有進行多方面的檢查，認為患者排尿后膀胱無尿便向球囊內(nèi)注水固定；③患者對導(dǎo)尿的目的意義不明確，致恐懼、怕疼、思想負擔(dān)過重、精神高度緊張；④尿管選擇不當(dāng)，術(shù)前未充分評估患者，選擇的導(dǎo)尿管過粗；⑤尿管沒有充分潤滑，插入深度不夠，氣囊未完全進入膀胱。操作者習(xí)慣性思維和操作技術(shù)不熟練是尿道損傷的真正原因。 見圖1。

圖1 原因分析圖

1.2.5 制定對策并實施。①加強相關(guān)知識培訓(xùn)，統(tǒng)一思想，提高認識。品管圈小組成員召開會議，一切以降低導(dǎo)尿致尿道損傷發(fā)生率為目標。通過查閱文獻、借鑒同行經(jīng)驗、請泌尿科醫(yī)師進行男性尿道解剖生理知識專題授課 ，讓護士熟悉男性尿道細長，有2個彎曲和3個狹窄的特點[5]；護士長向護士以實物展示的形式讓護士直觀雙腔氣囊尿管結(jié)構(gòu)，如果按單腔導(dǎo)尿管的長度插入雙腔導(dǎo)尿管時，雙腔導(dǎo)尿管的氣囊就會位于尿道而達不到膀胱內(nèi)，此時如果向氣囊注水，膨起的球形氣囊就會造成尿道受壓迫，時間長了局部缺血缺氧致尿道損傷。經(jīng)品管圈成員查檢發(fā)現(xiàn)，1例患者屬此類原因，因此置雙腔氣囊尿管時見尿后再插入6 cm以上[6]，左手固定好尿管，右手持注射器向氣囊內(nèi)注入生理鹽水固定，防止患者用力使尿管滑出。對年輕護士培訓(xùn)導(dǎo)尿操作技術(shù)和對患者評估的方法，進行嚴格考核人人過關(guān)；如因?qū)虼碳ふT發(fā)尿道痙攣，可用2%利多卡因5 mL和石蠟油5 mL從尿道口注入， 減少尿道痙攣和摩擦致機械損傷。②插管動作輕柔，避免操作粗暴及導(dǎo)尿管移動摩擦，損傷尿道。③導(dǎo)尿時未見尿液、不確定尿管是否在膀胱內(nèi)，調(diào)整尿管位置或按壓患者恥骨上方，可有尿液引出。為保險起見，導(dǎo)尿前囑患者不要排空膀胱，以免因?qū)蚝笪匆娔蛞赫`認為膀胱內(nèi)無尿。④氣囊內(nèi)注入鹽水量成人15～20 mL，小兒2～5 mL，注水過少達不到固定目的，過多氣囊過大壓迫尿道致局部損傷。⑤加強對患者的健康知識宣教，講解導(dǎo)尿目的、留置時間、留置期間的注意事項，消除患者恐懼、緊張情緒[7]。

2 效果評價

2.1 有形成果：經(jīng)過品管圈方法應(yīng)用，尿道損傷發(fā)生率由2012年的1.905%降到2013年的0.488%，達到預(yù)期目標。

2.2 無形成果：通過運用品管圈的管理手段，參與人員利用學(xué)習(xí)機會充實自己，不斷創(chuàng)新求進步，向一流實力挑戰(zhàn)；學(xué)習(xí)到各種品管手法，對解決問題得心應(yīng)手；獲得正確品管意識，充分發(fā)揮人人都是管理者的作用。同事間關(guān)系更加融洽，團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、榮譽感都得到明顯提升，增加了凝聚力。為品管圈在各項護理活動中運用積累了經(jīng)驗，取得了成效。

3 討 論

3.1 開展品管圈活動，保證留置尿管患者的護理安全：留置尿管是胸外科患者術(shù)前常規(guī)的一項操作，但插管會造成患者生理和心理上的負擔(dān)。而導(dǎo)尿致尿道損傷發(fā)生會影響患者的治療，增加治療費用，是嚴重的不良事件。針對導(dǎo)尿致尿道損傷存在的醫(yī)護、患、材料3方面的原因，品管圈活動小組采用科學(xué)的分析方法，找出最根本原因，制定實施對策，結(jié)果顯示導(dǎo)尿致尿道損傷發(fā)生率從活動前的1.905%降低至活動后的0.488%，完成了既定目標，提高了護理質(zhì)量，保證了患者安全，患者滿意度從活動前的95%提高到了98%。雖然本次活動已取得一定成效，但距離零缺陷目標還有一定距離，仍需圈員不斷努力，應(yīng)用PDCA管理循環(huán)，持續(xù)質(zhì)量改進。

3.2 實行標準化管理，提高工作效益：通過本次品管圈活動，規(guī)范了醫(yī)護人員的操作流程：包括患者的管理流程、留置導(dǎo)尿的操作流程、護理流程及拔管流程。保正了患者安全，預(yù)防了不良事件的發(fā)生，提升了醫(yī)療護理品質(zhì)，并在全院推廣應(yīng)用 。

3.3 品管圈活動調(diào)動了護士工作積極性：在管理工作中，高度重視人的因素，一切管理活動均以調(diào)動人的積極性，做好人的工作為本。有研究表明，開展品管圈活動提高護士的工作熱情、責(zé)任心，更能發(fā)揮團隊精神及工作滿足感。品管圈活動的精神是全員參與、全員發(fā)言、全員分擔(dān)的體制，增加了溝通與協(xié)作，發(fā)掘了圈員的潛能，加強了團隊合作精神[8]。

3.4 品管圈活動培養(yǎng)護士參與護理管理的意識：品管圈活動能充分調(diào)動護士參與管理的意識。品管圈活動強調(diào)讓護理人員自動自發(fā)地參與活動，使自己享受更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)。活動過程中尤其在現(xiàn)狀分析階段，圈員通過頭腦風(fēng)暴分析找出了造成患者尿道損傷的各種原因，從不懂到熟悉繪制并應(yīng)用各種圖表，使圈員自身價值得到最佳的體現(xiàn)，為他們創(chuàng)造了一個愉悅的工作環(huán)境，讓他們在工作中獲得滿足感與成就感。這種無形的成果，充分調(diào)動了圈員的工作積極性，提高了圈員學(xué)習(xí)自主性。圈員的科研意識和團隊合作意識，得到了進一步的加強，從而進一步提高了護理品質(zhì)改善能力。

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