周冬長鐘 祎黃陽亮*

（1 惠陽三和醫(yī)院，廣東 惠州 516211；

2 廣州醫(yī)科大學(xué)生理教研室，廣東 廣州 510000；3 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510080）

Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療退行性腰椎失穩(wěn)癥的長期隨訪研究

周冬長1鐘 祎2黃陽亮3*

（1 惠陽三和醫(yī)院，廣東 惠州 516211；

2 廣州醫(yī)科大學(xué)生理教研室，廣東 廣州 510000；3 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510080）

目的評價(jià)腰椎后路棘突間Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療退行性腰椎失穩(wěn)癥的長期臨床療效。方法2007年10月至2011年10月，我科應(yīng)用Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療退行性腰椎失穩(wěn)癥患者25例，其中男性5例，女性20例，平均年齡54.8歲（43～65歲）。均為后路手術(shù)。19例單節(jié)段，5例2節(jié)段（3例L4/5、L5/S1，2例L3/4、L4/5），1例3節(jié)段（L1/2、L4/5、L5/S1）手術(shù)，15例同時行減壓手術(shù)，4例同時行腰椎間盤摘除術(shù)。收集術(shù)前與術(shù)后6個月、術(shù)后2年的疼痛視覺評分（VAS評分）、下腰痛JOA評分及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），予以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果術(shù)后成功隨訪2年以上患者20例，隨訪平均28.6個月（24～44個月），Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)固定可靠，無捆綁帶松弛、斷裂、無后凸畸形。術(shù)后6個月、2年的VAS評分及ODI評分均較術(shù)前顯著降低（P<0.05）；術(shù)后6個月及2年的JOA評分較術(shù)前顯著增加（P<0.05）。結(jié)論Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療退行性腰椎失穩(wěn)癥有良好的長遠(yuǎn)期臨床療效，值得推廣。

動態(tài)穩(wěn)定；腰椎失穩(wěn)癥；長期隨訪；手術(shù)

下腰痛是世界范圍內(nèi)重要的社會問題及衛(wèi)生問題，是影響成年人日常生活質(zhì)量及引起功能障礙的主要原因[1,2]。不正常的負(fù)荷傳遞是腰椎間盤退行性改變后下腰痛發(fā)生的根本原因。其最常見的表現(xiàn)是腰椎節(jié)段性不穩(wěn)[1,2]。既往對保守治療無效的腰椎失穩(wěn)患者通常采用后路固定融合手術(shù)，雖然融合率可達(dá)到90%～100%，但相當(dāng)多患者出現(xiàn)了鄰近節(jié)段的應(yīng)力集中，未融合節(jié)段的運(yùn)動范圍異常增加，造成退變加速，鄰近節(jié)段繼發(fā)性腰椎管狹窄、獲得性腰椎失穩(wěn)等新的問題，一些患者被迫再次手術(shù)治療[3]。可見，建立一個正常的腰椎負(fù)荷傳遞模式對于獲得滿意的臨床結(jié)果致關(guān)重要[4]。Senegas設(shè)計(jì)了腰椎后路棘突間非融合性固定裝置，即Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。其目的是予以改變運(yùn)動節(jié)段的負(fù)荷模式，保證可控制范圍內(nèi)的脊柱運(yùn)動，并限制異常活動[5]。我科較早臨床使用Wallis 動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，并開展了長期隨訪研究，為臨床治療退行性腰椎失穩(wěn)癥提供更科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科于2007年10月至2011年10月期間應(yīng)用Wallis系統(tǒng)治療腰椎失穩(wěn)癥患者25例，其中男性5例，女性20例，平均年齡54.8歲（43～65歲）。術(shù)前臨床表現(xiàn)：均有持續(xù)6個月的經(jīng)保守治療無效的腰部疼痛，且經(jīng)相應(yīng)節(jié)段小關(guān)節(jié)突封閉后腰痛緩解或消退。其中3例既往曾因腰椎間盤突出分別接受髓核摘除術(shù)1次。15例合并腰椎管狹窄癥，其中4例為腰椎內(nèi)固定術(shù)后相鄰節(jié)段退變。4例直腿抬高試驗(yàn)陽性，合并相同節(jié)段椎間盤突出。

1.2 影像學(xué)檢查：X線腰椎正側(cè)位片示椎體退行性變，無椎體滑脫及冠狀面?zhèn)韧够?，動力位片示腰椎椎體間失穩(wěn)25例，其中3節(jié)段1例，2節(jié)段5例，單節(jié)段19例。MRI和CTM檢查示合并腰椎管狹窄15例，其中3節(jié)段1例，2節(jié)段3例，單節(jié)段11例，合并腰椎間盤突出4例。

1.3 手術(shù)方法：2例腰硬麻，5例全醉，18例硬外麻。麻醉后取俯臥位，腰前凸，取后正中入路。以椎管狹窄癥為例，術(shù)中行單側(cè)椎板開窗減壓，可向?qū)?cè)掀開棘上韌帶，掀開時避免破壞。咬除棘間韌帶及黃韌帶，椎板中央橋式開窗減壓，椎間盤如無明顯突出可不處理。修整棘突上下緣后打磨椎板，撐開試模后放置合適型號的棘間墊（Spacer）。捆綁帶穿過上下棘間韌帶時應(yīng)盡可能靠近上緣或下緣。將鎖扣逆時針旋轉(zhuǎn)360°后固定在棘間墊上，將鎖扣固定牢靠。對抗鎖緊兩條捆綁帶，再將鈦合金圓環(huán)壓實(shí)在距離鎖扣1～2 mm的位置。常規(guī)放置引流后關(guān)閉術(shù)口，術(shù)后24～48 h引流量<30 mL/24 h時拔除引流管。

其中，椎管擴(kuò)大術(shù)15例，髓核摘除術(shù)4例。共置入8號Wallis系統(tǒng)27個，10號5個。其中19例單節(jié)段手術(shù)，5例2節(jié)段（3例L4/5、L5/S1，2例L3/4、L4/5）手術(shù)，1例3節(jié)段（L1/2、L4/5、L5/S1）手術(shù)，15例同時行減壓手術(shù)，4例同時行腰椎間盤摘除術(shù)。術(shù)后臥床10 d后戴腰圍或胸腰圍下床，腰圍或胸腰圍固定至術(shù)后40 d。

圖1 典型病例（患者男性，53歲，反復(fù)腰痛10年，加重6個月，活動時加劇，伴間歇性跛行。A：術(shù)前動力位片成角13度，B：術(shù)后26個月復(fù)查動力位片成角4度。C：手術(shù)前后MRI對比可見椎管明顯擴(kuò)大）

1.4 觀察指標(biāo)：采用疼痛視覺評分法評價(jià)疼痛（VAS，0～100分，100分為最痛，0分為無痛），術(shù)后VAS評分較術(shù)前減少30分及以上視為疼痛緩解。記錄下腰痛JOA評分（29分法）包括7個日常活動（14分），3個臨床體征（6分），3個主觀癥狀（9分），總分為29分。

記錄Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）。該指標(biāo)由10個項(xiàng)目組成：生活自理、疼痛的強(qiáng)度、步行、性生活、提物、坐位、睡眠、站立、社會生活、旅行，每個項(xiàng)目分值0～5分，5分表示功能障礙最明顯，0分表示無任何功能障礙。如果10個項(xiàng)目都做了回答，將選擇答案相應(yīng)得分累加后，計(jì)算其占10項(xiàng)最高分合計(jì)（50分）的百分比（實(shí)際得分×100%），即為Oswestry功能障礙指數(shù)。如果只回答了9個項(xiàng)目，則為實(shí)際得分×100%/45，余依次類推。0%為正常，越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

術(shù)中出血量平均85 mL（50～200 mL）。手術(shù)時間60～190 min，平均95.7 min。未發(fā)生硬膜撕裂、棘突骨折、捆綁索帶斷裂、術(shù)后感染并發(fā)癥。1例患者術(shù)中L4/5右側(cè)側(cè)隱窩狹窄未予以充分減壓，術(shù)后1個月再次出現(xiàn)間歇性跛行，術(shù)后3個月予以翻修，術(shù)中見椎間穩(wěn)定性好。術(shù)中見Wallis裝置外側(cè)有足夠的減壓空間，沿右關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/2開窗減壓術(shù)，術(shù)后患者間歇性跛行癥狀消失。4例患者L4/5椎間盤明顯突出，椎間高度>50%，神經(jīng)根及硬膜囊受壓，術(shù)中摘除髓核，術(shù)后隨訪未見后凸畸形。術(shù)后成功隨訪2年以上患者20例，平均28.6個月（24～44個月），術(shù)后患者的癥狀體征得到了明顯改善（表1、圖1）。術(shù)后Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)位置緊靠前方椎板，固定可靠，無斷裂、捆綁帶松弛、后凸畸形。術(shù)后6個月及2年的VAS評分較術(shù)前顯著降低（P<0.05）；術(shù)后6個月及2年的JOA評分較術(shù)前顯著增加（P<0.05）；術(shù)后6個月及2年的ODI評分較術(shù)前顯著降低（P<0.05）。

表1 術(shù)前、術(shù)后評分的比較[，n=20]

表1 術(shù)前、術(shù)后評分的比較[，n=20]

3 討 論

3.1 腰椎失穩(wěn)癥的特點(diǎn)：退行性腰椎失穩(wěn)是指在生理負(fù)荷作用下，脊柱因椎間盤的退行性病變失去其維持正?；顒臃秶突顒臃绞降哪芰?，臨床上動力位X線片顯示相鄰椎體之間成角超過11°和（或）位移超過4 mm即可診斷為腰椎失穩(wěn)。失穩(wěn)后脊柱節(jié)段存在異常活動，并且將負(fù)荷轉(zhuǎn)移到椎間小關(guān)節(jié)，會引起腰部疼痛。體位改變誘發(fā)下腰痛或腰痛加重為其典型臨床表現(xiàn)，也可并發(fā)動態(tài)性椎管狹窄，不僅表現(xiàn)為下腰痛，還可伴有下肢根性疼痛。腰椎失穩(wěn)癥的有其獨(dú)特的病理，可分為3期：功能障礙期，不穩(wěn)期，運(yùn)動節(jié)段穩(wěn)定重建期。早期臨床癥狀明顯，如床上翻身、起立等體位改變誘發(fā)明顯的下腰痛，但動力位X線片可無明顯征象；中期X線臨床癥狀可加重或減輕，也可有上述典型的不穩(wěn)表現(xiàn)；后期臨床則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，X線常表現(xiàn)為退行性滑脫、牽拉性骨贅甚至自發(fā)性融合[4]。

3.2 腰椎失穩(wěn)癥手術(shù)治療的相關(guān)問題：患者出現(xiàn)無法耐受的下腰部疼痛，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的神經(jīng)壓迫癥狀，且保守治療無效時時可采取手術(shù)治療。手術(shù)在減壓的同時進(jìn)行內(nèi)固定和植骨融合。然而，人們逐漸認(rèn)識到節(jié)段融合后應(yīng)力傳導(dǎo)會發(fā)生改變，引起相鄰節(jié)段退變病（adjacent segment disease，ASD），從而引起疼痛再發(fā)，二次手術(shù)等并發(fā)癥[3]。Park等通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，腰椎或腰骶融合后發(fā)生鄰近節(jié)段退變的患者中5.2%～18.5%有臨床癥狀[6]。

3.3 Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)：為了既限制節(jié)段的異?；顒?，又避免鄰近節(jié)段退變，動力化固定（dynamic stabilization）應(yīng)運(yùn)而生。其目的是改變運(yùn)動節(jié)段的負(fù)荷模式的同時，保證可控制范圍內(nèi)的脊柱運(yùn)動，既可以放置于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的鄰近節(jié)段，防止可能發(fā)生的退變加速，也可以單獨(dú)使用[7-9]。Senegas于80年代設(shè)計(jì)了最早期的Wallis固定系統(tǒng)。該系統(tǒng)由鈦內(nèi)固定器和兩條滌綸索帶組成。兩側(cè)滌綸索帶纏繞相鄰棘突，而鈦內(nèi)固定器置于棘突間提供張力穩(wěn)定。Senegas進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)中收集了兩組L4/5行二次椎間盤切除術(shù)的患者各40例，兩組患者的腿痛改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而接受Wallis的一組患者下腰痛改善更加明顯。Senegas回顧性生存分析了1987至1995期間第一代Wallis內(nèi)固定裝置置入的142例患者，結(jié)果顯示了其對相鄰節(jié)段退變的保護(hù)作用以及該系統(tǒng)的長期安全性[10]。Senegas認(rèn)為Wallis的臨床結(jié)果至少等同于腰椎融合手術(shù)，而且沒有融合術(shù)的早期缺點(diǎn)[11]。

2001年Senegas制造了第2代固定物，與第1代最大的區(qū)別是以聚醚醚酮（PEEK）為原料代替鈦合金，從而具有更好的彈性（PEEK的彈性是鈦的30倍）。2007年10月至2011年10月，我科應(yīng)用第2代Wallis治療腰椎失穩(wěn)癥患者25例，其中20例患者完成了2年隨訪，術(shù)后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示患者的腰痛VAS評分及功能障礙性評分較術(shù)前顯著下降，而功能性評分較前顯著增加。未發(fā)生硬膜撕裂、棘突骨折、捆綁索帶斷裂、術(shù)后感染、術(shù)后神經(jīng)功能障礙加重等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用效果良好。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證：因骶骨沒有棘突間隙，故普通Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)只適用于L5以上節(jié)段病變。Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)除感染外，少見其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，且取出簡便，容易行二次翻修手術(shù)。對術(shù)前有明顯椎間盤突出及側(cè)隱窩狹窄患者，行髓核摘除及部分?jǐn)U大開窗減壓范圍不會影響Wallis置入后的穩(wěn)定性[12]。

手術(shù)適應(yīng)證為：①融合節(jié)段相鄰椎間盤退變者；②L5骶化L4/5椎間盤突出行切除術(shù)者；③椎間盤突出復(fù)發(fā)二次手術(shù)者；④大塊椎間盤突出行椎間盤切除，椎間隙高度顯著丟失者，但椎間高度保留>50%；⑤終板Modic1級退變致慢性下腰痛者。手術(shù)禁忌證為：①終板Modic2或3級退變；②非特異性腰痛；③腰椎滑脫癥[13]。

綜上所述，Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的手術(shù)治療模式，在保留手術(shù)節(jié)段功能的同時，減少了手術(shù)創(chuàng)傷并最大限度避免了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，在嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上長期臨床應(yīng)用中取得了良好的療效。

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Long-term Follow-up Research of Wallis Dynamic Stabilization System in Treatment of Degenerative Lumbar Segmental Instability

ZHOU Dong-chang1, ZHONG Yi2, HUANG Yang-liang3
(1 Sanhe Hospital of Huiyang, Huizhou 516211, China; 2 Department of Physiology, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510000, China; 3 Department of Spine Surgery, The First Aff i liated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China)

ObjectiveTo evaluate long-term clinical outcome of Wallis dynamic stabilization system in treatment of degenerative lumbar segmental instability.MethodsFrom Oct 2007 to Oct 2011 25 degenerative lumbar segmental instability patients were treated with Wallis dynamic stabilization system. There were 5 Male, 20 Female, age 54.8ys’(43-65ys’). There were 19 cases of single level, 5 cases of double levels(3 cases of L4/5, L5/S1, 2 cases of L3/4, L4/5), 1 case of three-level (L1/2, L4/5, L5/S1). 15 cases of decompression and 4 cases of discectomy were preformed at the same time. Pre-operation, 6 month and 2 year post operation Visual analogue scale(VAS)and Japanses Orthopedic Association(JOA)scores of low back pain and Oswestry disability index(ODI)were collected and analyzed.Results20 patients were successfully follow-up for 2 years, mean 28.6 m(24-44 m). Wallis dynamic stabilization system was reliable. There was no loosening, implant disrupt and kyphosis. Signif i cant differences between pre-operative and 6 month post-operation, pre-operative and last follow-up data of all groups were discovered(P<0.05).ConclusionWallis dynamic stabilization system in treatment of degenerative lumbar segmental instability has long-term favorable clinical outcomes.

Dynamic stabilization; Lumbar segmental instability; Long-term follow-up; Operation

R687.3

B

1671-8194（2014）36-0001-03

惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號：20110802

*通訊作者：lansedeahi@aliyun.com