繆京莉，侯曉平，周云飛，尹巧香，張婧

（空軍總醫(yī)院干部病房，北京 100142）

老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律紊亂與心律失常的關系

繆京莉，侯曉平，周云飛，尹巧香，張婧

（空軍總醫(yī)院干部病房，北京 100142）

目的探討老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律紊亂與心律失常的關系。方法選擇306例老年單純收縮期高血壓患者，根據動態(tài)血壓檢查結果，分為勺型組100例，非勺型組126例，反勺型組80例，選擇健康者52例為對照組。全部患者進行24h動態(tài)心電圖檢查，比較各組與對照組發(fā)生總心律失常、并存心律失常、房性心律失常、室性心律失常例數和心率變異性。結果總心律失常例數在非勺型組＞勺型組（P＜0.01），反勺型組＞勺型組（P＜0.05），高血壓各組＞對照組（P＜0.01）。并存心律失常例數在非勺型組、反勺型組均＞勺型組（P＜0.01），高血壓各組＞對照組（P＜0.01）。短陣房速例數在反勺型組＞勺型組（P＜0.01）、反勺型組＞非勺型組（P＜0.05）；心房顫動或心房撲動例數在反勺型組＞勺型組（P＜0.05）。頻發(fā)室性期前收縮例數在反勺型組和非勺型組均＞勺型組（P＜0.05）。SDANN、rMSSD、PNN50在反勺型組＜對照組（P＜0.05、P＜0.01）；＜勺型組（P＜0.05、P＜0.01））；rMSSD在反勺型組＜非勺型組（P＜0.05）；PNN50在非勺型組＜對照組（P＜0.05）、＜勺型組（P＜0.05）。結論血壓晝夜節(jié)律紊亂可增加心律失常的發(fā)生，反勺型或非勺型高血壓患者更易發(fā)生心律失常，以房性心律失常更多，并可使心率變異性下降。

高血壓；晝夜節(jié)律；心律失常，心性；老年人

老年高血壓患者心律失常發(fā)病率明顯增加，可表現為一種心律失?；蚨喾N類型心律失常并存，嚴重時威脅患者生命安全。本文旨在分析老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律紊亂與心律失常的關系，探討其臨床意義，以期為該人群醫(yī)療保健服務提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據2010年中國高血壓防治指南的診斷標準［1］，選取2004年2月至2013年3月住我院干部病房診斷明確為單純收縮期高血壓患者306例。男255例，女51例，年齡61～93歲，平均年齡（78.9±5.1）歲。排除繼發(fā)性高血壓、惡性腫瘤、心功能Ⅲ級（NYHA）以上、長期嚴重失眠、生活不能自理者；全部患者口服1或2種以上降壓藥，規(guī)范降壓治療半年以上，住院期間非同日測量血壓均＜140／90 mm Hg。按血壓類型分為3組：勺型組100例，男81例，女19例，平均年齡（78.8±4.7）歲；非勺型組126例，男105例，女21例，平均年齡（78.0 ±7.9）歲；反勺型組80例，男69例，女11例，平均年齡（79.1±8.9）歲，三組患者合并穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、腎功能不全、腔隙性腦梗死，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。選擇同期體檢健康者52例為對照組，男37例，女15例，年齡60～83歲，平均年齡（76.8±5.4）歲。

1.2 方法 動態(tài)血壓監(jiān)測采用美國90217型無創(chuàng)便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，袖帶縛于左上臂。晝間（6∶01～22∶00）每隔20 min、夜間（22∶01～6∶00）每隔30 min自動充氣測壓，24 h內有效監(jiān)測血壓次數＞獲得次數的90%。夜間血壓下降率＝（晝間收縮壓平均值-夜間收縮壓平均值）／晝間收縮壓平均值×100%。此值≥10%＜20%為勺型，即正常血壓晝夜節(jié)律；≥0%＜10%為非勺型，＜0為反勺型，后兩者為異常血壓晝夜節(jié)律。同期采用美國-美林公司生產的12導聯同步動態(tài)心電監(jiān)測系統(tǒng)，連續(xù)記錄24 h。由專門技術人員對24h動態(tài)心電圖資料進行計算機回放，采用自動分析和人機對話的方式，剔除偽差、干擾后獲取有效的監(jiān)測心率和心律；借助軟件獲取心率變異性（HRV）參數。

1.3 觀察指標 ①房性心律失常：偶發(fā)或頻發(fā)房性期前收縮，持續(xù)或陣發(fā)心房顫動、心房撲動，短陣房速。②室性心律失常：偶發(fā)或頻發(fā)室性期前收縮，短陣室速。凡期前收縮＞720次／24 h（即30次／h）為頻發(fā)。③房室傳導阻滯，束支傳導阻滯，竇房傳導阻滯。④并存心律失常，同一患者合并上述2種、3種或3種以上心律失常。⑤HRV：SDNN（24 h正常竇性RR間期的標準差）、SDANN（24 h內每5min竇性RR間期平均值的標準差）、rMSSD（24 h內相鄰RR間期差值的均方根）、PNN50（一定時間內相鄰RR間期差值＞50 ms的次數占所有心動周期次數的百分比）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0軟件進行數據分析。計量資料采用F檢驗分析組間相關參數的差異；計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 心律失常檢出 306例高血壓患者共檢出心律失常242例，為79.1%（242／306）?？傂穆墒С＠龜翟诟鹘M檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義，其中非勺型組＞勺型組（P＜0.01），反勺型組＞勺型組（P＜0.05），高血壓各組＞對照組（P＜0.01）。并存心律失常177例，為57.8%（177／306）。并存心律失常例數在各組檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義，其中非勺型組、反勺型組均＞勺型組（P＜0.01），高血壓各組＞對照組（P＜0.01）。2種心律失常例數在各組檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義，其中反勺型組＞勺型組（P＜0.05），高血壓各組＞對照組（P＜0.01）；3種（或）3種以上心律失常例數在各組檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義，其中非勺型組、反勺型組均＞勺型組（P＜0.01），見表1。

表1 各組心律失常檢出率比較［例（%）］

2.2 各種心律失常檢出 檢出房性心律失常共280例。各組房性心律失常檢出率比較中，短陣房速反勺型組＞勺型組（P＜0.01）、反勺型組＞非勺型組（P＜0.05）；心房顫動或心房撲動反勺型組＞勺型組（P＜0.05）。檢出室性心律失常142例，其中偶發(fā)室早72例，為29.8%（72／242）；頻發(fā)室早63例，為26.0%（63／242）；短陣室速7例，為2.9%（7／242）。各組室性心律失常檢出率中，頻發(fā)室早反勺型組和非勺型組均＞勺型組（P＜0.05）。檢出房室傳導阻滯和束支傳導阻滯各48例，為19.8%（48／242），竇房傳導阻滯4例，為1.7%（4／242），各組房室、束支、竇房傳導阻滯檢出率比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 各種心律失常檢出率比較［例（%）］

2.3 各組間心率變異性比較 SDANN、rMSSD、PNN50反勺型組＜對照組（P＜0.05、P＜0.01）、＜勺型組（P＜0.05、P＜0.01）；rMSSD反勺型組＜非勺型組（P＜0.05）；PNN50非勺型組＜對照組（P＜0.05）、＜勺型組（P＜0.05），見表3。

表3 各組間HRV比較（±s）

表3 各組間HRV比較（±s）

注：與勺型組比較，aP＜0.05，cP＜0.01；與非勺型組比較，dP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05.eP＜0.01

組例 例數SDANN SDNN rMSSD PNN50對照組52 125.0±28.3 56.4±16.2 54.9±19.7 8.7±2.0勺型組 52 121.1±21.6 52.0±11.1 48.9±17.7 8.6±4.9非勺型組 114 118.4±22.5 47.5±18.0 47.7±21.0 5.3±6.2ab反勺型組 76 100.9±31.4ab46.6±27.1 33.0±10.9cde4.4±5.3ce

3 討論

研究表明高血壓患者血壓晝夜節(jié)律紊亂與心血管靶器官損害的硬終點密切相關［2-3］，“非勺型”和“反勺型”血壓模式較“勺型”更易導致心血管事件的發(fā)生和發(fā)展［4-5］。長期血壓晝夜節(jié)律紊亂可改變夜間血流動力，增加左心室負荷，致心臟結構和（或）心電重塑，使患者體內交感神經興奮增高、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常激活；以及增齡及心血管疾病在個體內的并存，均促進老年高血壓患者心臟增大、心功能下降，心肌的興奮性、應激性、傳導性、不應期、自律性發(fā)生改變，增加了各種心律失常的易感性［6］。本文心律失常檢出率79.1%，心律失常檢出率在高血壓各組大于健康對照組（P＜0.01、P＜0.05），以非勺型和反勺型組檢出率增多，符合血壓晝夜節(jié)律紊亂易發(fā)心律失常的特點；這也說明夜間血壓調節(jié)機制喪失使心臟更長時間暴露于高負荷狀態(tài)下，加速了心肌的硬化和心臟的重塑過程［7］。本文并存心律失常中無論是2種、3種或3種以上心律失常在非勺型和反勺型組均多于勺型組（P＜0.01、P＜0.05），而多種心律失常同時存在于一個體，更多為心臟病理性改變，進一步提示血壓晝夜節(jié)律和波動幅度與心臟靶器官損傷密切相關，而血壓節(jié)律紊亂是獨立于血壓水平、心臟結構和功能異常之外的心律失常最新預測因素［8］。

本文顯示短陣房速、心房顫動或心房撲動、頻發(fā)室性期前收縮在反勺型組檢出率最多，短陣房速在反勺型組大于非勺型組，預示這種夜間血壓較白晝血壓不降反而升高的反勺型模式表現出更大程度的心臟結構改變和更明顯的心臟異常狀態(tài)，反勺型血壓模式的患者心血管事件的預后最差［9-10］。本文檢出房性心律失常多于室性心律失常（P＜0.01），這與文獻報道一致。這可能因為高血壓以及血壓晝夜節(jié)律紊亂在對心臟的重建過程中，即使無明顯左室肥厚，左房作功也可增加，壓力增大，致左房受累，使左房應激性增強，傳導和不應期不一致；左房增大破壞了迷走神經在心房內的優(yōu)勢分布，促進了心房迷走神經受損，導致心房自律性增強，從而引起更多的房性心律失常［11］。HRV能定量評估心臟自主神經功能，作為診斷自主神經活性的定量指標SDANN、SDNN、RMSSD、PNN50能較好地反映心臟迷走神經的功能，其值降低，反映迷走神經功能減退，其值增高，反映迷走神經功能良好，而迷走神經活性增強，具有抗心律失常的作用［12］。本文結果顯示自主神經功能紊亂以迷走神經張力受損為主，以反勺型或非勺型血壓模式受損更明顯，進一步證實血壓晝夜節(jié)律紊亂致迷走神經受損易誘發(fā)各種心律失常，使心源性猝死風險增高［13］。

本文306例患者平日偶側血壓均控制良好，但仍有206例患者血壓晝夜節(jié)律紊亂未糾正。提示即使血壓控制在正常范圍內，血壓晝夜節(jié)律異常變化仍可對心臟靶器官產生不同影響。因此，高血壓治療中不能僅關注血壓達標值，還應關注血壓晝夜節(jié)律變化，除積極干預影響睡眠的器質性疾病，如睡眠-呼吸暫停綜合征外，可嘗試晚睡前口服降壓藥或夜間增加服藥次數，能有效降低夜間血壓水平［14］，從而恢復正常勺型血壓模式，減少心律失常的發(fā)生。

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The correlation between blood pressure arrhythm ia and turbulence of circadian rhythm in elderly hypertensive patients

MIAO Jingli，HOU Xiaoping，ZHOU Yunfei，YIN Qiaoχiang，ZHANG Jing（Department of Cadre，General Hospital of Air Force，Bejing 100142，China）

ObjectiveTo investigate the correlation between blood pressure（BP）arrhythmia and turbulence of circadian rhythm in elderly hypertensive patients.MethodsThree hundreds and six elderly patients with isolated systolic hypertension were selected and divided into three subgroups according to their24h ambulatory blood pressure，100 patients with dippers，126 patients with non-dippers，80 patients with reverse-dippers.Fifty-two healthy people were chosen as a control group.All people weremonitored with 24h electrocardiograms.ResultsPatientswith general arrhythmia in non-dippersweremore than those in dippers（P＜0.01），those in reverse-dippers were more than those in dippers（P＜0.05），those in three subgroups with hypertension were more than those in control group（P＜0.01）.Patientswith coexist arrhythmia in non-dippers and reverse-dippers were more than those in dippers（P＜0.01），those in three subgroupswith hypertension weremore than those in controlgroup（P＜0.01）.Patientswith atrial tachycardia in reverse-dippers were more than those in dippers（P＜0.01），those in reverse-dippers weremore than those in non-dippers（P＜0.05）.Patientswith fibrillation or atrial flutter in reverse-dippersweremore than those in dippers（P＜0.05）.Patients with frequent premature ventricular beats in reverse-dippers and non-dippers were more than those in dippers（P＜0.05）.SDANN、rMSSD、PNN50 in reverse-dipperswere significantly lower than those in control group（P＜0.05，P＜0.01），and dippers（P＜0.05，P＜0.01）；rMSSD in reverse-dippers was lower than that in nondippers（P＜0.05）；PNN50 in non-dipperswas lower than that in control group（P＜0.05）and dippers（P＜0.05）.ConclusionThe turbulence of BP circadian rhythm could cause cardiac arrhythmia.Cardiac arrhymia easily happen in hypertensive patientswith reverse-dippers and non-dippers，and more easily happen in those with atrial arrhythmia followed with decline of heart rate variability.

Hypertension；Circadian rhythm；Arrhythmias，Cardiac；Aged

R544.1

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.008

2014-03-01）

繆京莉，主任醫(yī)師，Email：zhupp＠ihep.ac.cn