馬立軍++++++張勤

[摘要] 目的 探討體外無創(chuàng)性心臟起搏（ENCP）在搶救急診心律失常患者中的作用。 方法 對我院47例危重心律失?；颊邞肊NCP，其中18例應用ENCP后行經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏（TCP），對比兩者的操作時間和血液動力學效應。 結(jié)果 ENCP比TCP的平均操作時間更短（P < 0.05）。行ENCP時心臟左室的心縮壓、主動脈舒張壓與TCP無明顯差異（P > 0.05）；行ENCP時右室平均壓與肺動脈平均壓比自身心律高（P < 0.05），肺動脈收縮壓顯著高于TCP及自身心律（P < 0.05）；兩種起搏方式心排量無差異（P > 0.05）。 結(jié)論 ENCP操作簡便，可以獲得與TCP相似的血液動力學效果，是快速有效的臨時起搏方法。

[關(guān)鍵詞] 心律失常；體外無創(chuàng)性心臟起搏；血液動力學

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）09-0031-03

心律失常是常見的內(nèi)科重癥，多發(fā)于器質(zhì)性心臟病患者以及其他原因所致的心力衰竭患者。尤其是急性冠脈綜合征合并的惡性心律失常，因起病急和死亡率高，常需采取急救措施[1]。1952年，美國學者Zool首先提出體外無創(chuàng)性心臟起搏（ENCP），該技術(shù)具有操作簡便、快捷、高效等優(yōu)點，是進行急診心律失常搶救的重要手段?？勺鳛橛谰闷鸩徒?jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏的過渡性起搏[2]。隨著起搏技術(shù)及設(shè)備的不斷完善，其臨床應用日趨廣泛。2008年1月～2012年12月我院47例急診心律失?；颊咝蠩NCP，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例病例全部為急診患者，男33例，女14例，年齡24～85歲，平均（57.54±6.25）歲。其中腦卒中3例，竇性緩慢型心律失常12例，Ⅱ°以上房室傳導阻滯6例，急性心肌炎合并Ⅲ°房室傳導阻滯4例，病竇綜合征6例，重癥肝炎合并嚴重心動過緩3例，心臟驟停13例。

1.2 儀器與方法

ENCP設(shè)備采用飛利浦除顫監(jiān)護儀HeartStart XL M4735A。先用酒精棉球清潔皮膚，除去污垢和油脂，再將正極電極片緊貼在胸骨右端第2肋骨與第3肋骨之間，負極貼在脊柱與左側(cè)肩胛線中間，或在心尖處。確保電極緊貼皮膚，以利于電流傳導，降低起搏的閾值。以按需起搏的方式，起搏頻率在（60～100）次/min，輸出電流以40 mA為起始值，每次遞增5 mA，直至奪獲心室。

其中18例患者在應用ENCP后緊急進行經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏，插入右室心內(nèi)膜起搏電極，同時導入左右心測壓導管，采用8道生理記錄儀同步記錄心電圖、左心室及右心室、主動脈及肺動脈內(nèi)壓波形，序貫進行自身心律、體內(nèi)起搏、ENCP的監(jiān)測記錄。分別抽取肺動脈與主動脈血，進行血氣分析，以Fick氏法計算心排量。

1.3 評價標準

對比ENCP與經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏兩種起搏方式以下各項指標的差異：①操作時間；②血液動力學效果：左室收縮壓（LVSP）、左室舒張壓（LVDP）、主動脈收縮壓（AOSP）、主動脈舒張壓（AODP）、主動脈平均壓（MAOP）、右室收縮壓（PVSP）、右室舒張壓（RVDP）、右室平均壓（MRVP）、肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈平均壓（MPAP）；③心排量值（以Fick氏法計算）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

47例患者成功40例，占85.11%，12例竇性心動過緩起搏均成功，Ⅲ°房室傳導阻滯2例失敗。13例心臟驟停患者，有8例在停搏后5 min內(nèi)予ENCP，均成功；5例在10 min以上才實施ENCP，均不成功。體外無創(chuàng)性心臟起搏的平均操作時間為（0.96±0.67）min，經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏的操作時間為（10.37±6.43）min，兩者差異有統(tǒng)計學意義（t=6.467，P < 0.05）。18例患者雙側(cè)心室插管同步監(jiān)測了主動脈壓及肺動脈壓、左心室壓及右心室壓，并與右室心內(nèi)膜起搏對比，結(jié)果顯示，ENCP的PASP顯著大于經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏（t=5.257，P < 0.05），其余各項的血液動力學指標兩者均無顯著差異，見表1、表2。Fick氏法監(jiān)測心排血量，結(jié)果顯示，體外無創(chuàng)性起搏（CI=2.51±1.23）與經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏（CI=2.81±0.88）兩者無統(tǒng)計學差異（t=0.657，P > 0.05）。不良反應：38例起搏成功者，均有不同程度的心前區(qū)跳動，神志清醒者感到心前區(qū)灼熱，針刺樣疼、心前區(qū)輕度叩擊感乃至捶壓感，但均能忍受，在起搏停止后，局部皮膚有潮紅，但很快消失。

3 討論

心律失常是常見的內(nèi)科重癥，藥物治療[3，4]和胸外心臟按壓方法雖然有一定療效，但在緊急搶救的情況下，臨時心臟起搏是最直接、最有效的措施。AHA認為心臟驟停的首選急救法是除顫和心肺復蘇[5-7]。癥狀明顯且用藥無效的心動過緩者也應盡快給予心臟臨時起搏治療[8]。ENCP經(jīng)過80年代多方改良技術(shù)，減低起搏時的皮膚電擊傷害，消除疼痛的副作用，至今用于臨床超過30年，已成為搶救嚴重過緩性、快速性心律失常及心臟停搏的首選方法。

研究已證實ENCP的起搏成功率較高，其復蘇率與ENCP-經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏序貫應用的差異無統(tǒng)計學意義[9，10]。本研究47例患者成功40例，占85.11%，與上述同類研究相似。研究結(jié)果顯示，ENCP有良好的血液動力學效應，可使雙側(cè)心腔獲得較高的收縮壓，其效果與右室心內(nèi)膜起搏相同，其起搏心輸出量也與其相似。由于ENCP電脈沖可以一齊作用于兩個心室，達到消除室間隔運動的效果，同時，ENCP電流經(jīng)過胸壁傳導，引起胸壁與上腹肌肉的有節(jié)律的收縮，這都有利于增加心輸出量，對于搶救危重患者非常有利。endprint

研究者認為，ENCP是否取得成功，與心肌的應激能力和進行起搏的時間密切相關(guān)。在心肌失去活性的不可逆狀態(tài)下，起搏的成功可能性很少，但是對于某些疾病影響心肌的電生理因素，如急性缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等，心肌仍存在活性，因此起搏易獲得成功。本研究中，ENCP對于緩慢型心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯癥患者起搏均可獲得成功。13例心臟驟?；颊咧?，有8例在停搏后5 min內(nèi)予ENCP，均獲成功；5例在10 min以上才實施ENCP，均未成功，與以往研究相似，其失敗的原因可能是長時間心肌缺血、缺氧、酸中毒及電解質(zhì)紊亂、心肌貯備能量耗竭導致起搏失敗。

另外，ENCP的突出優(yōu)勢是其操作的快捷性。本研究中，ENCP平均操作時間為（0.96±0.67）min，顯著快于經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏（10.37±6.43min）（P<0.05）。而且不需要手術(shù)器械，尤其適合于現(xiàn)場急救[11]。其缺點是起搏電流較大，部分患者不耐受，并且不適用于心包填塞、肺氣腫、過度肥胖、胸部外傷等患者[12]。所以，在ENCP應用成功后，部分患者應采取經(jīng)靜脈體內(nèi)臨時起搏的方式，通過與經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏相結(jié)合，可取得較滿意的效果。

[參考文獻]

[1] Takeuchi D，Hiramatsu T，Nakanishi T. Congenital giant cardiac tumor with severe left-ventricular inflow and outflow obstruction and arrhythmia treated with pulmonary artery banding and long-term amiodarone infusion[J]. Ann Pediatr Cardiol，2012，5（1）：78-80.

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[12] 張宏偉，李元紅，及心，等. 預成型電極臨時心內(nèi)膜起搏在院前急救中的應用[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志，2012，4（3）：246-247.

（收稿日期：2013-09-10）endprint

研究者認為，ENCP是否取得成功，與心肌的應激能力和進行起搏的時間密切相關(guān)。在心肌失去活性的不可逆狀態(tài)下，起搏的成功可能性很少，但是對于某些疾病影響心肌的電生理因素，如急性缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等，心肌仍存在活性，因此起搏易獲得成功。本研究中，ENCP對于緩慢型心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯癥患者起搏均可獲得成功。13例心臟驟?；颊咧?，有8例在停搏后5 min內(nèi)予ENCP，均獲成功；5例在10 min以上才實施ENCP，均未成功，與以往研究相似，其失敗的原因可能是長時間心肌缺血、缺氧、酸中毒及電解質(zhì)紊亂、心肌貯備能量耗竭導致起搏失敗。

另外，ENCP的突出優(yōu)勢是其操作的快捷性。本研究中，ENCP平均操作時間為（0.96±0.67）min，顯著快于經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏（10.37±6.43min）（P<0.05）。而且不需要手術(shù)器械，尤其適合于現(xiàn)場急救[11]。其缺點是起搏電流較大，部分患者不耐受，并且不適用于心包填塞、肺氣腫、過度肥胖、胸部外傷等患者[12]。所以，在ENCP應用成功后，部分患者應采取經(jīng)靜脈體內(nèi)臨時起搏的方式，通過與經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏相結(jié)合，可取得較滿意的效果。

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（收稿日期：2013-09-10）endprint

研究者認為，ENCP是否取得成功，與心肌的應激能力和進行起搏的時間密切相關(guān)。在心肌失去活性的不可逆狀態(tài)下，起搏的成功可能性很少，但是對于某些疾病影響心肌的電生理因素，如急性缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等，心肌仍存在活性，因此起搏易獲得成功。本研究中，ENCP對于緩慢型心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯癥患者起搏均可獲得成功。13例心臟驟停患者中，有8例在停搏后5 min內(nèi)予ENCP，均獲成功；5例在10 min以上才實施ENCP，均未成功，與以往研究相似，其失敗的原因可能是長時間心肌缺血、缺氧、酸中毒及電解質(zhì)紊亂、心肌貯備能量耗竭導致起搏失敗。

另外，ENCP的突出優(yōu)勢是其操作的快捷性。本研究中，ENCP平均操作時間為（0.96±0.67）min，顯著快于經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏（10.37±6.43min）（P<0.05）。而且不需要手術(shù)器械，尤其適合于現(xiàn)場急救[11]。其缺點是起搏電流較大，部分患者不耐受，并且不適用于心包填塞、肺氣腫、過度肥胖、胸部外傷等患者[12]。所以，在ENCP應用成功后，部分患者應采取經(jīng)靜脈體內(nèi)臨時起搏的方式，通過與經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏相結(jié)合，可取得較滿意的效果。

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[4] 蘇丹霞，胡梅榮. 胺碘酮治療快速性心律失常的臨床觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（2）：84-85.

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[10] 劉平，李晚泉，胡蓉. 無創(chuàng)與有創(chuàng)緊急序貫心臟起搏在心肺復蘇中的應用研究[J]. 中國醫(yī)藥導報，2010，7（24）：26-27.

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[12] 張宏偉，李元紅，及心，等. 預成型電極臨時心內(nèi)膜起搏在院前急救中的應用[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志，2012，4（3）：246-247.

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