于書畫

摘要：目的：探討內(nèi)鏡下食管狹窄擴(kuò)張治療術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理干預(yù)。方法：總結(jié)消化內(nèi)鏡治療食管狹窄患者擴(kuò)張治療護(hù)理方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果：所有患者治療效果滿意，擴(kuò)張成功率達(dá)94%以上，積極護(hù)理配合工作，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行食管擴(kuò)張術(shù)使手術(shù)變得簡(jiǎn)單，易為患者所接受。內(nèi)鏡下的食管擴(kuò)張術(shù)已經(jīng)完全取代了傳統(tǒng)的硬性探子擴(kuò)張術(shù)。

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡；食管狹窄擴(kuò)張術(shù)；護(hù)理【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602(2014)04-0135-01

食管狹窄應(yīng)用食管擴(kuò)張術(shù)治療各種原因引起食管狹窄并不是新方法，但傳統(tǒng)的探子擴(kuò)張法常需要麻醉，患者痛苦大，并發(fā)癥多；內(nèi)鏡下治療有安全、有效、方法簡(jiǎn)單、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)鏡下的食管擴(kuò)張術(shù)已經(jīng)完全取代了傳統(tǒng)的硬性探子擴(kuò)張術(shù)[1]。選取2012年10月～2013年12月收治的43例食管狹窄患者內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料:本組收治的43例食管狹窄患者，其中男25例，女18例；年齡43～82歲，平均65歲。其中食管癌術(shù)后吻合口狹窄24例，食管癌放療后食管狹窄7例，賁門癌術(shù)后食管狹窄3例，胃癌術(shù)后食管狹窄9例。狹窄部位直徑2.0～7.0mm，狹窄長(zhǎng)度4～26mm，病程7天～3個(gè)月，均以進(jìn)食困難為主訴。

1.2操作步驟:術(shù)前先行胃鏡檢查或食管鋇劑造影，重度狹窄者行復(fù)方泛影葡胺食管造影，以便術(shù)者了解病情。必要時(shí)做活檢病理檢查。術(shù)前2～3天進(jìn)流質(zhì)飲食，擴(kuò)張前一天晚餐后停止進(jìn)任何飲食，食管內(nèi)有食物殘留者應(yīng)用粗徑導(dǎo)管沖洗，保證手術(shù)日食管無食物殘留。探條式擴(kuò)張器使用前需再次清潔，每條均用75％乙醇溶液擦洗一遍，中央的管道亦用75％乙醇溶液反復(fù)沖洗，洗凈后置于消毒的治療單上備用。Savary擴(kuò)張的患者必要時(shí)需安排在X線機(jī)的檢查臺(tái)上，利用X線機(jī)對(duì)引導(dǎo)鋼絲進(jìn)行定位。當(dāng)擴(kuò)張器經(jīng)過時(shí)，護(hù)士應(yīng)在插入導(dǎo)絲時(shí)保持導(dǎo)絲的末端拉緊，不允許導(dǎo)絲向前或向后滑動(dòng)，并注意導(dǎo)絲的標(biāo)記。擴(kuò)張時(shí)，患者出現(xiàn)痛感，說明擴(kuò)張有效。更換探條時(shí)注意均勻向外抽，但要時(shí)時(shí)向前送導(dǎo)絲，不要讓導(dǎo)絲隨探條或球囊一同退出。因擴(kuò)張會(huì)使狹窄的黏膜撕裂，引起少量出血，患者可出現(xiàn)不同程度的胸痛。故術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、面色、生命體征等情況以及患者對(duì)疼痛的反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)及生命體征出現(xiàn)異?；蚧颊邔?duì)疼痛難忍，置入的探條擴(kuò)張器遇到阻力時(shí)，應(yīng)立即停止擴(kuò)張，不可強(qiáng)行通過，以免因擴(kuò)張過度致使狹窄口黏膜撕裂過深而導(dǎo)致出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。使用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張前，必須檢查球囊壓力、注氣量并記錄，便于術(shù)中對(duì)照；如發(fā)現(xiàn)球囊有漏氣，應(yīng)棄之不用。在使用探條擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)由細(xì)到粗逐條擴(kuò)張。進(jìn)導(dǎo)絲時(shí)，護(hù)士應(yīng)與術(shù)者密切配合，退鏡和送導(dǎo)絲速度要一致，以使導(dǎo)絲在胃腔內(nèi)不打彎，直到內(nèi)鏡完全退出。術(shù)后禁食6～8小時(shí)，同時(shí)補(bǔ)液治療。支架置入后，這部分食管喪失蠕動(dòng)功能，應(yīng)對(duì)患者及家屬加強(qiáng)飲食宣教，耐心指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食。

2護(hù)理

2.1護(hù)理配合:(1)準(zhǔn)備: 根據(jù)狹窄程度選擇合適的內(nèi)鏡。物品：擴(kuò)張器、支架、引導(dǎo)鋼絲、氣囊擴(kuò)張專用壓力槍、測(cè)壓表、注射器、水溶性潤(rùn)滑劑。患者留置套管針，術(shù)前用藥。(2)操作步驟:操作者洗手，戴口罩、手套等?；颊呷∽髠?cè)臥位。在使用探條擴(kuò)張時(shí)，進(jìn)導(dǎo)絲時(shí)護(hù)士應(yīng)與術(shù)者密切配合，退鏡和送導(dǎo)絲速度要一致，以使導(dǎo)絲在胃腔內(nèi)不打彎，術(shù)者固定導(dǎo)絲，直到內(nèi)鏡完全退出。探條標(biāo)記必須越過狹窄段。進(jìn)探條時(shí)要拉緊導(dǎo)絲。一般遵循由細(xì)到粗逐步擴(kuò)張?jiān)瓌t。用OTW擴(kuò)張時(shí)，球囊外涂以潤(rùn)滑油，抽空球囊內(nèi)空氣，鎖住三通接頭通氣囊通路，在透視下可見球囊兩端的標(biāo)志。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)標(biāo)志通過橫膈平面以下約2cm時(shí)，接帶壓力計(jì)的注射器向球囊中注氣或注水。遞于術(shù)者。如球囊中部成腰形，說明球囊位置正確。一般氣囊壓力達(dá)到40kPa，充氣1分鐘，放氣；再注氣、放氣，反復(fù)2～3次。并觀察患者反應(yīng)。用TTS導(dǎo)管球囊擴(kuò)張時(shí)，球囊外涂以潤(rùn)滑油，抽空球囊內(nèi)空氣，遞于術(shù)者，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入。TTS球囊導(dǎo)管需越過病變部位，按照術(shù)前已測(cè)定好球囊注氣量，用帶壓力計(jì)的注射器向球囊中注氣，充氣2分鐘、放氣[2]。再充氣、放氣，反復(fù)多次后，抽空球囊中的空氣，將球囊從活檢孔道中退出。支架置入，進(jìn)入口腔時(shí)，將患者下頜稍向上抬，就勢(shì)將置入器送入食管內(nèi)。X線透視下使支架中點(diǎn)基本與病變中點(diǎn)吻合。護(hù)士撕開保險(xiǎn)帽，緩緩?fù)顺鲋萌肫鞯耐馓坠?，支架釋放。待支架完全張開后，將置入器連同導(dǎo)絲一起退出。支架位置不良時(shí)，可用支架復(fù)位器進(jìn)行調(diào)整。患者臥床休息，術(shù)后2小時(shí)可給予溫?zé)崛魇持饾u過渡到半流食。避免過早進(jìn)固體食物，防止食物堵塞食管。注意患者主訴，觀察有無出血、穿孔、胸痛等并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)囑給予止血、消炎、修復(fù)食管黏膜等對(duì)癥治療。

2.2術(shù)后護(hù)理:同胃鏡檢查的術(shù)后護(hù)理，治療后應(yīng)短時(shí)間留院觀察，注意有無胸痛、氣急、咳嗽、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)。術(shù)后6 h如無不適方可離院。狹窄部的黏膜輕微撕裂而有少量滲血，不需要處理。若出血明顯，予局部噴灑止血藥物即可。擴(kuò)張術(shù)多造成食管撕裂，創(chuàng)傷的修復(fù)可能造成食管再狹窄，作為創(chuàng)傷處理和預(yù)防再狹窄可以使用一些藥物進(jìn)行治療，包括質(zhì)子泵抑制藥、胃黏膜保護(hù)藥和胃腸促動(dòng)力藥等。食管穿孔可以出現(xiàn)劇烈的胸痛、皮下和(或)縱隔氣腫等。對(duì)于食管小穿孔，可以內(nèi)鏡下修補(bǔ)或通過禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)和抗感染等保守治療[3]。對(duì)于較大的穿孔則應(yīng)進(jìn)行外科修補(bǔ)治療。狹窄擴(kuò)張后少量的出血較多見，但是大量出血?jiǎng)t比較少見。對(duì)于表面少量滲血者多可以自行止血，不需要進(jìn)行處理。有活動(dòng)性出血者可以通過內(nèi)鏡下進(jìn)行微波、熱探頭等治療。局部噴血多是因?yàn)閿U(kuò)張?jiān)斐裳芷屏?，這種情況多可通過內(nèi)鏡下用止血夾止血。

參考文獻(xiàn)

[1]王 萍，姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡護(hù)理學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009：139.

[2]蔡文智，智發(fā)朝.消化內(nèi)鏡護(hù)理及技術(shù)[M].北京：科學(xué)出版社，2009：274.

[3]馬肖梅，馬穎才.內(nèi)鏡直視下氣囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥的護(hù)理體會(huì).