鄒曉文

【摘 要】目的：探討PPH加外痔切除術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔的臨床應(yīng)用效果及治療的優(yōu)點。方法：通過將收治的50例重度環(huán)狀混合痔的患者隨機(jī)分為PPH加外痔切除術(shù)（治療組）及單純外剝內(nèi)扎術(shù)（對照組）進(jìn)行比較。結(jié)果：通過對手術(shù)時間、術(shù)中出血、疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)及患者滿意度等方面進(jìn)行比較，說明PPH加外痔切除術(shù)的療效明顯優(yōu)于單純外剝內(nèi)扎術(shù)。結(jié)論：PPH加外痔切除術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔療效好，并發(fā)癥少，且可提高手術(shù)操作技巧，進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】PPH；外痔切除術(shù)；重度環(huán)狀混合痔

環(huán)狀混合痔是肛腸科臨床難治性疾病之一，其手術(shù)治療既需要徹底解除痔的癥狀，又要能很好地保護(hù)肛門功能。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan術(shù)）治療環(huán)狀混合痔時常因手術(shù)切口多、肛管皮膚保留少而有可能引起肛門狹窄的發(fā)生；而痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（PPH）是一種以肛墊病變引起的痔瘡這一發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識為理論根據(jù)的新技術(shù)。本院于2011年2月至2014年1月將痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）加外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔與單純外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行研究對比，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2011年2月至2014年1月收治的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及反復(fù)出血的內(nèi)痔患者50例隨機(jī)分為兩組，各25例。其中1組為治療組，年齡25～70歲，平均48歲，患病時間5年以上，2組為對照組，平均年齡49歲。兩組均選取男性病例15例，女性病例10例。兩組一般資料無明顯差異。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項、心電圖等，術(shù)前晚常規(guī)清潔洗腸，術(shù)前禁食。采用腰硬麻，取右側(cè)臥位，在擴(kuò)肛后用三把無創(chuàng)傷鉗在3個母痔處夾住肛緣皮膚，使痔塊及直腸下端黏膜輕度外翻，將肛管擴(kuò)張器插入肛管內(nèi)，取出內(nèi)蕊。于3、6、9、12點分別縫合固定，通過縫扎器于齒狀線上3～4cm處用2～0可吸收線沿直腸黏膜下層做荷包縫合，荷包縫線保持在同一水平，自出針點原位進(jìn)針，一般7～8針。將吻合器張至最大限度后，插入到荷包縫合線上方，檢查無誤后收緊荷包并打結(jié)，固定于吻合器中心桿上。用帶線器經(jīng)吻合器側(cè)孔將縫線拉出，打結(jié)后用鉗夾住，向外適當(dāng)用力牽引縫線，順時針旋緊吻合器，同時牽拉荷包吻合線使直腸下端被結(jié)扎的黏膜進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，當(dāng)指針進(jìn)入紅色區(qū)域時，打開保險裝置擊發(fā)吻合器，保持其在關(guān)閉狀態(tài)40s。將吻合器完全旋開輕輕撥出，檢查切割環(huán)是否完整及吻合口部位是否出血。對于活動性出血用可吸收縫線縫扎止血，檢查對仍脫出肛緣外的外痔予以梭形切除。檢查PPH吻合口和外痔切口無活動性出血后，用無菌紗布包扎肛門傷口，術(shù)畢。術(shù)后給予常規(guī)留置尿管。

兩組術(shù)后去枕平臥6小時后給予流質(zhì)飲食，術(shù)后給予抗生素3～5d，保持大便通暢，大便后用聚維酮碘溶液沖洗，術(shù)后常規(guī)換藥，觀察患者能夠自行解大便兩次后，無出血予出院。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 總的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[1]分為治愈、好轉(zhuǎn)和無效。治愈：經(jīng)治療后癥狀消失，無并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后癥狀體征改善；無效：經(jīng)治療后癥狀體征無變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 手術(shù)時間、住院時間、肛門外觀、患者滿意度的比較見表1。治療組全部治愈，治愈率為100%，對照組治愈率97.8%，1例好轉(zhuǎn)，無無效病例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 治療組肛門狹窄、肛門失禁、肛緣水腫、肛門瘙癢的發(fā)生率均明顯低于對照組，但肛門墜脹較對照組多。見表2。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔發(fā)病理論是肛墊病理性肥大或移位，痔的治療目的不是消除痔體本身，而是減輕或消除其癥狀，手術(shù)治療的目的是消除癥狀，而非根治術(shù)。PPH正是基于這一理論而設(shè)計的，它是由意大利學(xué)者Longo在1998年首先報道來治療痔的，它主要是通過切除一圈直腸黏膜，進(jìn)而上提脫垂內(nèi)痔來治療痔的，并不對外痔做處理。我們在臨床工作中對PPH術(shù)式加以改良，增加了外痔的處理，并取得了很好的效果。而痔外剝內(nèi)扎術(shù)（EDIL）是在Miang術(shù)式基礎(chǔ)上結(jié)合我國傳統(tǒng)結(jié)扎法的改良術(shù)式，患者術(shù)后疼痛劇烈，創(chuàng)面愈合時間長，各種并發(fā)癥如肛門狹窄、精細(xì)控便功能損害發(fā)生率高，使一部分病人不愿選擇此術(shù)式[2-3]。PPH術(shù)環(huán)狀切除痔上直腸黏膜，使肛墊復(fù)位，吻合口在齒線上，保證術(shù)后基本無痛或疼痛較輕，又沒有破壞肛墊組織，避免術(shù)后肛門狹窄、精細(xì)控便障礙等并發(fā)癥發(fā)生，切斷痔血管，使痔自行萎縮。PPH術(shù)對重度內(nèi)痔治療效果已得到公認(rèn)[3]，也廣泛應(yīng)用于Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀混合痔。而對環(huán)狀混合痔合并嚴(yán)重外痔單行PPH術(shù)后，有相當(dāng)一部分患者仍有明顯的外痔殘留和外痔血栓，外痔曲張靜脈團(tuán)、結(jié)締組織及冗長的皮贅不能處理，影響 PPH手術(shù)效果。尤其是環(huán)狀痔，多采用PPH加外痔切除術(shù)，它操作簡單，安全有效，出血少，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，在手術(shù)時間、住院天數(shù)、肛門外觀及精細(xì)控便功能等方面明顯優(yōu)于EDIL，是目前治療重度混合痔的一種較理想的手術(shù)方式，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志，2000，38（12）：891.

[2]張東銘.肛墊的感覺功能及其臨床意義[J].大腸肛門病外科雜志，2003，9（3）：204-208.

[3]張東銘.痔與肛墊關(guān)系問題的商榷[J].大腸肛門病外科雜志，2002，8（3）：188-191.