曲秀萍

【關(guān)鍵詞】 婦科手術(shù)；泌尿系統(tǒng)；損傷；分析

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3162-01

女性生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)的解剖關(guān)系緊密相鄰，在婦科手術(shù)中，由于惡性腫瘤侵犯、盆腔臟器嚴(yán)重粘連或盆腹腔、后腹膜較大腫瘤，均可引起泌尿系統(tǒng)解剖位置的變異及組織層次不清，容易造成泌尿系統(tǒng)的損傷。泌尿系統(tǒng)損傷是婦產(chǎn)科手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)可引起尿液外滲、盆腹腔感染、腎功能損害，嚴(yán)重者危及生命。本文對(duì)同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院婦科手術(shù)中引起的泌尿系統(tǒng)損傷14例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年1月至2013年12月我院行婦科手術(shù)（不包括剖宮產(chǎn)、計(jì)劃生育手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)）6728例，其中經(jīng)腹手術(shù)2933例，腹腔鏡手術(shù)3190例，外陰及經(jīng)陰道手術(shù)605例。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生率發(fā)生 泌尿系統(tǒng)損傷14例，發(fā)生率為0.21%。其中，輸尿管損傷10例（0.15%），膀胱損傷4例（0.06%）。

2.2 手術(shù)方式與損傷類(lèi)型 在10例輸尿管損傷中，一側(cè)輸尿管中下段損傷9例，雙側(cè)輸尿管中下段損傷1例；按手術(shù)類(lèi)型，經(jīng)腹手術(shù)4例，腹腔鏡手術(shù)8例，外陰及經(jīng)陰道手術(shù)2例。

2.3 診斷及處理 14例損傷中，術(shù)中診斷4例（膀胱損傷3例，輸尿管損傷1例），為直接發(fā)現(xiàn)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)10例。10例輸尿管損傷中，1例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并行輸尿管端端吻合術(shù)；其余9例術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、尿急、尿痛、陰道排液等癥狀，癥狀出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后1-61天，經(jīng)膀胱鏡和（或）輸尿管鏡檢查、B超檢查、盆腔引流液生化分析后確診，視損傷情況行輸尿管雙J管植入術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)。4例膀胱損傷中，3例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)行膀胱修補(bǔ)術(shù)；另1例發(fā)生于陰道壁懸吊術(shù)患者，因穿刺前膀胱上推不夠，導(dǎo)致吊帶穿越損傷膀胱，去除膀胱內(nèi)吊帶后癥狀緩解。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況 5例有不同程度的尿頻、尿急等泌尿系統(tǒng)感染癥狀，其余預(yù)后良好，無(wú)一例致腎功能受損或因腎功能?chē)?yán)重?fù)p害而行腎臟切除術(shù)。

3 討 論

3.1 泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率 泌尿系統(tǒng)損傷為婦產(chǎn)科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。文獻(xiàn)有關(guān)婦科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率報(bào)道不同，多與不同時(shí)代及開(kāi)展的手術(shù)種類(lèi)有關(guān)，且與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。Glimour等綜合1966——1998年22篇婦科手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷的報(bào)道，輸尿管損傷的發(fā)生率為0-1.46%，平均為0.16%；膀胱損傷的發(fā)生率為0.02%-1.95%，平均為0.26%。隨著腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、嚴(yán)重盆腹腔粘連手術(shù)及婦科惡性腫瘤手術(shù)的增多，此類(lèi)損傷也相應(yīng)的增加。焦魯霞等報(bào)道2000——2006年1990例經(jīng)陰道子宮切除術(shù)中，輸尿管損傷5例（0.25%），膀胱損傷21例（1.06%）。Catherine等報(bào)道腹腔鏡下婦產(chǎn)科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率為0.13%-0.41%。我院在6728例婦產(chǎn)科手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率為0.21%，經(jīng)腹手術(shù)的發(fā)生率為0.14%，腹腔鏡手術(shù)的發(fā)生率為0.25%，外陰及經(jīng)陰道手術(shù)的發(fā)生率為0.33%。

3.2 泌尿系統(tǒng)損傷的原因 泌尿系統(tǒng)損傷中膀胱損傷較為常見(jiàn)，本研究中有4例膀胱損傷，其中3例在手術(shù)中打開(kāi)子宮膀胱腹膜反折時(shí)，因既往手術(shù)史導(dǎo)致局部組織粘連，解剖層次不清而引起膀胱破裂。泌尿系統(tǒng)損傷中輸尿管損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥。女性輸尿管長(zhǎng)約25-28cm，上端起于腎盂，下端終于膀胱三角，可分為上、中、下三段。上段自腎盂至髂血管水平，中段向下至膀胱壁，下段在膀胱壁肌層內(nèi)斜向穿行。其中輸尿管中、下段與盆腔臟器毗鄰，故婦科手術(shù)引起的輸尿管損傷一般發(fā)生在此。常見(jiàn)原因?yàn)檩斈蚬苁芘枨荒[瘤推移、惡性腫瘤組織浸潤(rùn)、盆腔嚴(yán)重粘連等因素影響，喪失正常解剖位置，或術(shù)中盲目鉗夾及大塊縫扎出血部位以致輸尿管受損[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致輸尿管損傷較多，在10例輸尿管損傷中，由腹腔鏡手術(shù)引起的為7例（70%）。腹腔鏡手術(shù)固有其優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，如果手術(shù)中由于盆腔嚴(yán)重粘連、腸管脹氣導(dǎo)致手術(shù)野暴露不清，仍勉強(qiáng)堅(jiān)持手術(shù)，易導(dǎo)致輸尿管損傷。同時(shí)，熱損傷與熱傳導(dǎo)的范圍和程度與電凝、電切時(shí)間的長(zhǎng)短、功率大小等有關(guān)，尤其是單極電凝、電切，其熱效應(yīng)可傳導(dǎo)到周?chē)?cm的范圍，可造成輸尿管的缺血壞死[2]。

3.3 泌尿系統(tǒng)損傷的診斷及處理 本研究有4例損傷在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其中3例為膀胱損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)分離子宮膀胱腹膜反折時(shí)有破口或有尿液流出，探查見(jiàn)導(dǎo)尿管氣囊，即行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿7-10天。疑有輸尿管損傷者，須沿著輸尿管走向細(xì)致檢查手術(shù)創(chuàng)面，尤其是輸尿管隧道部、有病變侵犯的部位、分離粘連創(chuàng)面止血結(jié)扎處，經(jīng)檢查明確有輸尿管損傷者，可行輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱植入術(shù)，并放置輸尿管雙J管1月。輸尿管損傷的癥狀，一般在術(shù)后3-4天至2周左右最多見(jiàn)，表現(xiàn)為腹脹、腰痛特別是腎區(qū)叩擊痛、發(fā)熱、陰道排液、術(shù)后腹腔引流量增多。以下輔助檢查有助于發(fā)現(xiàn)及確定輸尿管損傷：①B超檢查可提示腎盂擴(kuò)張、輸尿管擴(kuò)張以及盆腔多量積液，必要時(shí)可行靜脈腎盂造影。②陰道分泌物或腹腔引流液尿素氮、肌酐水平測(cè)定遠(yuǎn)高于血液水平。③膀胱鏡檢查+輸尿管插管檢查，或輸尿管鏡檢查。確診后根據(jù)患者全身情況、損傷部位及發(fā)現(xiàn)時(shí)間選擇不同的治療方法。如輸尿管端端吻合，輸尿管膀胱再植，膀胱皮瓣輸尿管吻合術(shù)等?；蛳扔枰暂斈蚬苤Ъ埽却蚱谛迯?fù)。

3.4 泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)防 婦產(chǎn)科醫(yī)生必須熟悉泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系，術(shù)前需詳細(xì)了解病史，根據(jù)檢查及診斷確定手術(shù)范圍，術(shù)中應(yīng)注意是否有解剖位置變異。作者在臨床實(shí)踐中的體會(huì)：①對(duì)病變范圍大或估計(jì)粘連嚴(yán)重者，可先行雙側(cè)輸尿管內(nèi)置入雙J管，有助于術(shù)中辨別輸尿管走向，避免誤傷。②嚴(yán)格掌握腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）的指征，術(shù)前必須進(jìn)行詳細(xì)的婦科檢查，凡子宮體積過(guò)大、子宮橫徑較大、子宮活動(dòng)度不佳、陰道過(guò)緊患者，不宜行LAVH，以經(jīng)腹手術(shù)為宜。腹腔鏡下因粘連操作困難或手術(shù)野暴露不佳者，亦應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。③若術(shù)中出現(xiàn)大出血，切勿盲目鉗夾、結(jié)扎。④凡是困難的手術(shù)，關(guān)腹前一定要檢查輸尿管走向，對(duì)高度懷疑有損傷病例，需術(shù)中行膀胱鏡或輸尿管鏡檢查，避免二次開(kāi)腹手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 戴鐘英.女性輸尿管損傷的原因、診斷、處理及其技術(shù)防范[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19（1）：56-58.

[2] 高勁松，冷金花，郎景和，等.婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及處理[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（5）：311-314.