薛德磊等

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠（CSP）的早期診斷和臨床意義。方法 在計劃生育大規(guī)模查體中，對2011年以前發(fā)現(xiàn)的16例CSP患者資料進(jìn)行分析回顧。結(jié)果 均有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史及妊娠早期陰道淋漓流血史，尿妊娠試驗(yàn)陽性。結(jié)論 CSP是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期危險的并發(fā)癥之一，診斷首選超聲檢查，對降低清宮術(shù)中大出血的發(fā)生率有重要的臨床意義，甲氨喋呤（MTX）加米非司酮作為先期治療，結(jié)合子宮動脈栓塞術(shù)及彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)是治療CSP安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)；早期診斷；異位妊娠

文章編號：1004-7484（2014）-06-3148-02

隨著近年來剖宮產(chǎn)的劇增，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口處妊娠一種剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加，它是一種特殊的異位妊娠。SEOW報道發(fā)生率：1：1800[1]-1：2216[2]占所有異位妊娠的6.1%已超過宮頸妊娠的發(fā)生率，如處理不當(dāng)，診斷不明，患者將會因大出血或子宮破裂而切除子宮，嚴(yán)重危及女性身體健康。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例CSP患者年齡26-40歲，1例有2次剖宮產(chǎn)史，15例有一次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)至發(fā)病時間為11個月-16年。

1.2 臨床表現(xiàn) ①停經(jīng)：16例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間最長72天，最短40天；②不規(guī)則陰道流血，16例患者中9例有不規(guī)則陰道流血，一般流血量不大，部分患者可達(dá)月經(jīng)量，據(jù)文獻(xiàn)報道約16%的患者主訴伴有腹痛，9%的患者主訴只有腹痛，37%的患者沒有癥狀；③刮宮術(shù)中大出血，16例患者中有2例因誤診在本單位行刮宮術(shù)中大出血，為防止失血性休克，補(bǔ)液治療的同時，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)行治療，其余14例在早期確診后均轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療。

1.3 輔助檢查 16例患者中，尿妊娠試驗(yàn)均為陽性，血β-HCG48小時滴度上升低于50，16例患者均行彩色多普勒檢查（彩超），14例患者彩超提示宮腔內(nèi)未見妊娠囊，在子宮下段前壁處有妊娠囊或不均質(zhì)混合性回聲包塊，血流信號豐富，呈現(xiàn)低速低阻型血流頻譜，其余2例特征不明顯，有文獻(xiàn)報道彩超檢查是診斷CSP的最基本的檢查技術(shù)，其診斷的敏感性為86.4%并在術(shù)后復(fù)查隨訪中起重要作用，有剖宮產(chǎn)病史患者再發(fā)生妊娠時，處理前應(yīng)常規(guī)行超聲檢查，以排除CSP。GODIN等首先提出診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)及頸管內(nèi)無妊娠囊；妊娠囊生長于子宮峽部前壁；膀胱與妊娠囊之間肌層薄弱；明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，并觀察子宮切口處肌層的回聲，血流分布情況以及兩者的分界是早期診斷本病的關(guān)鍵。

2 結(jié) 果

16例CSP患者中，14例早期診斷明確轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)行治療，行甲氨喋呤（MTX）加米非司酮藥物治療加行子宮動脈介入栓塞術(shù)后再清宮，愈后良好，2例誤診在本單位行刮宮術(shù)時大出血轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院后行子宮切除術(shù)。

3 討 論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制 研究認(rèn)為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后3個月，經(jīng)超聲檢查測量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度，半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性有微小裂隙存在。有研究發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處妊娠與子宮切口愈合不良有關(guān)。一般認(rèn)為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁。

3.2 臨床特點(diǎn) 子宮瘢痕處妊娠臨床表現(xiàn)可早至孕5-6周，晚至孕16周期出現(xiàn)主要表現(xiàn)為停經(jīng)后少量陰道流血，多為無痛性，人流時大出血或術(shù)后持續(xù)出血，藥流大出血或持續(xù)出血，可突然大出血；藥流失敗刮宮大出血；子宮增大，軟、峽部膨大或不明顯，宮頸無異?；蚨氯獕K，孕早期行彩超或三維彩超檢查可明確診斷，降低誤診率。

4 子宮瘢痕處妊娠的鑒別診斷

4.1 子宮頸峽部妊娠 可以無剖宮產(chǎn)史，絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁。孕囊向?qū)m腔方向生長，早期孕囊在宮頸內(nèi)口上方。超聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài)。

4.2 滋養(yǎng)細(xì)胞疾患 近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史。血HCG水平異常升高可持續(xù)升高或不降，很少在剖宮產(chǎn)刀口部位。

4.3 不全流產(chǎn) 宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織不均質(zhì)，有排出孕囊史。

4.4 子宮瘢痕處妊娠的治療 治療應(yīng)以去除病灶，保全子宮為目的，本組14例采用了（MTX）加米非司酮作為先期治療，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療CSP均保留了子宮。子宮動脈介入栓塞術(shù)通過對子宮動脈阻塞止血并阻斷胚胎的血液供應(yīng)，使胚胎死亡減少清宮時的出血量，目前該方法做為首先的治療方法。也可通過單純的藥物治療，治療時間較長見效慢。病灶局部切除效果好，恢復(fù)快但需選擇適合病例。

子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)是治療本病最快捷有效的方法，是目前可以代替子宮切除控制出血的唯一辦法。早期診斷為治療CSP的關(guān)鍵，對降低清宮術(shù)中大出血的發(fā)生率具有重要的臨床意義。

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