陶巍　王晶

【摘要】 張文鎧名老中醫(yī)認(rèn)為腎病綜合征的主要病機(jī)其內(nèi)因?yàn)槠⒛I兩臟氣虛、陽(yáng)虛，外因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪侵襲所誘發(fā)。水腫期水邪泛濫，急則治其標(biāo)，宜逐水以退腫。水腫消退期脾腎兩虛，宜健脾補(bǔ)腎培元?dú)狻?/p>

【關(guān)鍵詞】 腎病綜合征；脾腎氣虛；水腫；健脾補(bǔ)腎

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3069-02

【Abstract】 Zhang Wenkai old doctor of traditional Chinese medicine thinks that the main pathogenesis of nephrotic syndrome in because the spleen kidney two dirty Qi deficiency，Yang deficiency，because the wind cold dampness evil invasion induced.Edema period pathogenic water flooding，the worry is treat the symptoms，should by water to reduce swelling.Oedema subsidise period the spleen kidney two falsely，suitable for spleen and kidney qi.

【Key words】 Nephrotic syndrome；Spleen and kidney qi deficiency；Edema；Strengthening the spleen and kidney

張文鎧（1957-？），畢業(yè)于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，現(xiàn)任遼寧省鞍山市中醫(yī)院主任醫(yī)師，遼寧省名老中醫(yī)。業(yè)醫(yī)近三十載，擅治內(nèi)科雜病，尤其治療腎病綜合征方法獨(dú)特，屢起沉疴。筆者有幸侍診于側(cè)，親聆教誨?，F(xiàn)將其治療腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾失健運(yùn)，土不制水為本病的基本病機(jī)

腎病綜合征是腎小球疾病中的一組癥候群。以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度水腫為特征。腎病綜合征屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“水腫-腎水”范疇，水腫消退后多屬“虛勞”范疇。張老師認(rèn)為，本病由于水濕內(nèi)侵，脾不健運(yùn)，脾為濕困，健運(yùn)失司，不能升清降濁，以致水濕不能下行，泛溢于肌膚；或勞倦太過(guò)，飲食失調(diào)，致脾氣虧虛，水液不能蒸化，停聚不行，泛濫橫溢，遂成本病。由此可見(jiàn)，脾失健運(yùn)，土不制水為本病的基本病機(jī)，而健脾為治療本病的關(guān)鍵所在。

2 急則治其標(biāo)，宜逐水以退腫

腎病綜合征水腫期全身高度浮腫，嚴(yán)重者可伴胸水、腹水及心包積液。此時(shí)水邪泛濫，若單純使用一般的利尿藥，則杯水車(chē)薪，無(wú)濟(jì)于事，且小便未必通利，當(dāng)是時(shí)，必須以祛除水邪為急務(wù)，急則治其標(biāo)，宜采用逐水之法以退腫。正如張子和所說(shuō)：“病水之人，如長(zhǎng)川泛溢，非杯杓可取?！鼻宕t(yī)家陳士鐸說(shuō)：“然水勢(shì)滔天，必開(kāi)決其水口，則水旋消?！盵1]攻瀉逐水古代用得比較多，如《千金要方》、《外臺(tái)秘要》、《圣濟(jì)總錄》記載逐水方劑都比較多，南宋以后才逐漸強(qiáng)調(diào)健脾和溫腎治療水腫。逐水之藥，張老師習(xí)用生黑丑，每用10-15g，搗爛，篩取頭末，去粗末不用，入湯劑煎服。黑丑，味苦性寒，既善利大便，又能利小便。其作用較芫花、甘遂略弱，但相對(duì)副作用比較輕，其利水作用較茯苓、澤瀉、豬苓強(qiáng)，臨床配合健脾、燥濕、利水、理氣藥物，可以明顯減輕它的副作用，增強(qiáng)其消除水腫的療效。入藥僅用頭末亦可減輕其副作用。張老師經(jīng)驗(yàn)經(jīng)配合用藥，即使4歲兒童使用生黑丑煎服其用量多達(dá)15g，從未見(jiàn)毒副作用，此乃獨(dú)得之秘。而用后二便通利，水腫均得以迅速消退。

3 緩則治其本，健脾補(bǔ)腎培元?dú)?/p>

腎病綜合征水腫消退后，呈現(xiàn)一派虛象，此時(shí)的治療宜抓住脾腎兩臟。《內(nèi)經(jīng)》上說(shuō)：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾。”[2]脾氣健運(yùn)則水濕不能為患。脾胃為后天之本，主運(yùn)化，輸布水谷精微，升清降濁，為生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆賴(lài)以養(yǎng)。腎主水，維持體內(nèi)水液的平衡。腎為先天之本，是生命的本原。本病脾腎俱虛，故當(dāng)健脾補(bǔ)腎培元?dú)?，從而杜絕復(fù)發(fā)。此時(shí)患者的臨床突出表現(xiàn)，除四肢浮腫，尿少，甚者可見(jiàn)胸水或腹水外，因于低蛋白血癥，胃腸道亦呈現(xiàn)水腫，致使功能紊亂，嘔惡、腹瀉頻作，納食減少，舌苔多膩或滑，脈濡或滑。中醫(yī)病機(jī)為脾不制水，濕困脾土，脾胃升降失司，分清泌濁無(wú)權(quán)。治宜從中焦入手，健脾和胃、利水消腫。兩者并行不悖，相輔相成，調(diào)理脾胃有利于運(yùn)化水濕，而滲濕利水又可使脾土不被濕困，恢復(fù)其健運(yùn)功能。若單純健脾則嫌利水力遜，若單純利水則推動(dòng)無(wú)力，效亦不顯。選用方劑應(yīng)據(jù)辨證而定，若尿少水腫兼嘔惡納少，舌苔白膩者，常選香砂六君子湯合五皮飲或春澤湯合小半夏湯，其中半夏以姜半夏或法半夏為佳，用量一般為10g，重者可用至30g；若尿少色黃，水腫，口干，嘔惡納少，苔黃膩者，常選橘皮竹茹湯合豬苓湯；若尿少水腫兼腹瀉著，常選參等白術(shù)散合五皮飲加車(chē)前子，車(chē)前子利小便以實(shí)大便，且利水不傷陰，宜重用；若尿少水腫兼神疲乏力脈弱者，宜增益氣之品，常選防己黃芪湯，黃芪以生者為佳，量以15-20g為宜，以免壅中而礙于利水；若尿少水腫兼手足不溫，胸腹脹滿(mǎn)，舌苔白膩，脈沉遲者，宜暖脾溫陽(yáng)，行氣利水，常選實(shí)脾飲。需要注意的是健脾運(yùn)水非一日之功，欲速則不達(dá)，宜守法守方，不可更方過(guò)頻。再者在尿量漸增，水腫漸退的過(guò)程中，應(yīng)隨之減少利水滲濕藥的比例，過(guò)用則易傷陰津。而健脾和胃藥連續(xù)用一段時(shí)間則有利于鞏固療效，使水腫不易反復(fù)。

4 注重整體觀(guān)，協(xié)調(diào)水、氣、血的關(guān)系

水、氣、血三者密切相關(guān)，“氣行則水行”，“水停則氣滯?！毙袣饫ㄟm用于氣滯水停者。若系脾氣壅塞，院腹脹滿(mǎn)水停，常用方為導(dǎo)水茯苓湯、胃苓湯、木香流氣飲。若因肝氣郁結(jié)水腫加重者，應(yīng)在利水的同時(shí)及時(shí)配用逍遙散、柴胡疏肝散類(lèi)方藥，并輔以情志護(hù)理，俾肝氣條達(dá)，水液運(yùn)行。難治性腎病綜合征由于長(zhǎng)期的高脂及低蛋白血癥，以致高凝、高黏血癥，易伴發(fā)腎靜脈血栓。此外臨床上還可見(jiàn)女性患者月經(jīng)量少或閉經(jīng)，患者雙下肢水腫程度不對(duì)稱(chēng)，或面唇發(fā)暗，舌淡暗或有瘀斑等表現(xiàn)。其中醫(yī)病機(jī)多為水病及血，《金匾要略》說(shuō)“血不利則為水”，針對(duì)血瘀水停應(yīng)運(yùn)用活血利水法，常用方劑為當(dāng)歸芍藥散加川牛膝、益母草、丹參。

5 病案舉例

患兒，男，7歲，鞍山市海城人，2010年6月13日初診。病孩患腎病綜合征4年余，曾在海城市、鞍山市多家醫(yī)院治療，采用激素等中西藥物治療無(wú)效而求治于張老師。病孩全身高度浮腫，頭大如斗，腹大如鼓，兩足腫大，鞋襪都穿不下，尿蛋白（++++），面色蒼白，神疲困倦，二便不利，舌胖苔膩，脈沉滑。證系脾失健運(yùn)，水邪泛濫，以逐水利尿，健脾燥濕治療。處方：生黑丑、大黃、白茅根各10g，茯苓13g，桂枝4.5g，蒼術(shù)、川樸、檳榔各6g，薄荷、川黃連各2g，上方共服10劑，服藥后二便通利，水腫明顯消退，精神較振，查尿蛋白（++）。藥已見(jiàn)效，仍守前法，加入益氣之品。處方：太子參、黃芪、生黑丑、麥芽、蒼白術(shù)、澤瀉、防已各10g，茯苓、桐皮、大黃各13g，茅根15g，川樸、雞內(nèi)金各5g，桂枝4.5g。其中黑丑間斷使用，以此方加減調(diào)治3個(gè)多月，水腫消失，尿蛋白（±），納增神振，繼用健脾益腎以治其本，以苓桂術(shù)甘湯合六味地黃丸加減，逐步減少激素用量，服上方1個(gè)月余，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均正常，身體漸復(fù)，轉(zhuǎn)以湯方做丸劑鞏固治療，2個(gè)月后病愈囑停藥，激素得以撤除。隨訪(fǎng)3年，未見(jiàn)復(fù)。

本例患者由于久病脾氣衰敗，運(yùn)化失常，復(fù)正虛不敵，感受外邪，再加激素和免疫抑制劑長(zhǎng)期大量使用，致虛虛實(shí)實(shí)，腹瀉不止。此時(shí)以急治其標(biāo)為首要，故在前方基礎(chǔ)上加強(qiáng)澀腸止瀉之力。藥如：補(bǔ)骨脂、益智仁、五味子、煅牡蠣、金櫻子、芡實(shí)等。并重用黃芪，以達(dá)補(bǔ)氣固表，利尿脫毒之效。由于水停日久，陽(yáng)損及陰，導(dǎo)致腎陰虧虛，加之脾氣不升，出現(xiàn)胃口不佳，時(shí)有惡心之癥。中期主要表現(xiàn)為氣陰兩虛之證，故在健脾溫腎通陽(yáng)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)滋陰利水之效。在疾病過(guò)程中，總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，且正虛邪盛，其中邪實(shí)表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，血瘀水阻。中醫(yī)有“水病及血”[3]之說(shuō)，指的就是長(zhǎng)期水腫所致人體脾腎虧虛、濕邪內(nèi)阻、氣滯血瘀的病理過(guò)程。因此在健脾益腎的基礎(chǔ)上，往往適當(dāng)?shù)丶佑米剃幥鍩幔钛舛局放浜鲜褂?，如葛根、桑寄生、女貞子、?dāng)歸、莪術(shù)、半枝蓮、土茯苓、米仁根等，以攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治、注重整體觀(guān)，可達(dá)到事半功倍之效。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳士鐸.石室秘錄[M].第1版.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011.

[2] 王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].第1版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007.

[3] 畢工佐.試論水病治血[J].黑龍江中醫(yī)藥，2008（06）：234-256.