周海蓉

【摘要】 急性心力衰竭又稱急性心功能不全。是由心臟做功異常引起血流動(dòng)力學(xué)改變而導(dǎo)致的腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)兩方面特殊的臨床綜合征。機(jī)械性循環(huán)障礙引起的心力衰竭稱機(jī)械性心力衰竭。心臟泵血功能障礙引起的心力衰竭，統(tǒng)稱泵衰竭。由各種原因引起的發(fā)病急驟、心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至喪失排血功能引起的周圍系統(tǒng)灌注不足稱急性心力衰竭。

【關(guān)鍵詞】 急性心力衰竭治療

【中圖分類號(hào)】R541.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2014）07-0031-011臨床表現(xiàn)與分期

本臨床綜合征根據(jù)心臟排血功能減退程度、速度和持續(xù)時(shí)間的不同，以及代償功能的差別，分下列四類型表現(xiàn)：昏厥型、心源性休克型、急性肺水腫型、心臟驟停型。

1.1癥狀

1.1.1 昏厥型突發(fā)的短暫的意識(shí)喪失，稱之心源性昏厥。發(fā)作時(shí)間短暫，發(fā)作后意識(shí)立即恢復(fù)，伴隨面色蒼白、冷汗等自主神經(jīng)功能障礙的癥狀。

1.1.2心源性休克型早期見神志清、面色蒼白、躁動(dòng)、冷汗、稍有氣促；中期見神志淡漠、恍惚，皮膚濕冷、口唇四肢發(fā)紺；晚期見昏迷、發(fā)紺加重、四肢厥冷過肘、膝，尿少。同時(shí)見頸靜脈怒張等體循環(huán)淤血癥狀。

1.1.3急性肺水腫型突發(fā)嚴(yán)重氣急、呼吸困難伴窒息感，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，嚴(yán)重者由鼻、口涌出。

1.1.4心臟驟停型意識(shí)突然喪失（可伴全身抽搐）和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，并伴呼吸微弱或停止，全身發(fā)紺，瞳孔散大。

1.2體征

1.2.1 昏厥型意識(shí)喪失，數(shù)秒后可見四肢抽搐、呼吸暫停、發(fā)紺，稱阿一斯綜合征。伴自主神經(jīng)功能障礙癥狀，如冷汗、面色蒼白。心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心律失常、心臟雜音等體征。

1.2.2 心源性休克型早期脈細(xì)尚有力，血壓不穩(wěn)定，有下降趨勢，脈壓差小于2.7kPa(<20mmHg)。中期神志恍惚、淡漠，皮膚呈花斑紋樣，厥冷，輕度發(fā)紺，呼吸深快，脈細(xì)弱，心音低鈍，血壓低，脈壓小，尿量減少。晚期昏迷狀態(tài)，發(fā)紺明顯，四肢厥冷過肘、膝，脈搏細(xì)或不能觸及，呼吸急促表淺，心音低鈍，呈鐘擺律、奔馬律。嚴(yán)重持久不糾正時(shí)，并發(fā)消化道出血。

1.2.3急性肺水腫型端坐呼吸，呼吸頻率快，30—40次／min，嚴(yán)重發(fā)紺，大汗，早期肺底少量濕噦音，晚期兩肺布滿濕噦音，心臟雜音常被肺內(nèi)噦音掩蓋而不易聽出，心尖部可聞及奔馬律和哮嗚音。

1.2.4 心臟驟停型為嚴(yán)重心功能不全的表現(xiàn)，昏迷伴全身抽搐，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音聽不到，呼吸微弱或停止，全身發(fā)紺，瞳孔散大。

2治療常規(guī)

治療原則為急性心力衰竭發(fā)生后，首先根據(jù)病因作相應(yīng)處理。緊急鎮(zhèn)靜，迅速降低心臟前后負(fù)荷。

2.1心源性昏厥發(fā)作的治療

2.1.1昏厥發(fā)生于心臟排血受阻者，給予臥位或胸膝位休息、保暖和吸氧后，常可緩解。

2.1.2昏厥由于房室瓣口被血栓或腫瘤阻塞者，發(fā)作時(shí)改變病者體位可使阻塞減輕或終止發(fā)作。

2.1.3由嚴(yán)重心律失常引起者，迅速控制心律失常。

2.1.4 徹底治療在于去除病因，如手術(shù)解除流出道梗阻，切除血栓或腫瘤，徹底控制心律失常。

2.2心源性休克的治療

2.2.1 常規(guī)監(jiān)護(hù)和一般治療吸氧、保暖，密切監(jiān)測血壓、尿量、中心靜脈壓、肺楔壓和心排血量的變化，隨時(shí)調(diào)整治療措施。

2.2.2 補(bǔ)充血容量根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果決定輸液量，可以防止補(bǔ)充過多而引起心力衰竭。尤適于右心室心肌梗死并發(fā)的心源性休克。中心靜脈壓低于5-10kPa(49-98cmH20)，肺楔壓在0.8-1.6kPa(6-12mmHg)以下，心排血量低，提示血容量不足，可靜脈滴注低分子右旋糖酐或10%葡萄糖液。輸液過程中如中心靜脈壓增高，超過20cmH20，肺楔壓高于2.0-2.7kPa(15-20mmHg)即停止輸液。

2.3急性肺水腫的治療

2.3.1體位使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，使下肢回流血液減少。

2.3.2給氧一般以鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧，以40%濃度氧吸入效果較好。另外適當(dāng)?shù)募訅航o氧，不僅糾正缺氧，同時(shí)可增加肺泡和胸腔內(nèi)壓力，減少液體滲入肺泡內(nèi)和降低靜脈回心血量，利于液體自血管內(nèi)漏入組織間隙，減少循環(huán)血量。但注意肺泡壓力過高，可影響右心室搏出量，此時(shí)應(yīng)調(diào)整給氧壓力，縮短加壓給氧時(shí)間，延長間歇時(shí)間。

2.3.3鎮(zhèn)靜嗎啡3-5mg靜注，可迅速擴(kuò)張?bào)w靜脈，減少回心血量，降低左心房壓，還能減輕煩躁不安和呼吸困難。還可選用地西泮10mg肌內(nèi)注射。

2.3.4硝酸甘油當(dāng)動(dòng)脈收縮壓>13.3kPa(100mmHg)以后應(yīng)用，可迅速降低肺楔壓或左心房壓，緩解癥狀。首劑0.5mg舌下含服，5分鐘后復(fù)查血壓，再給0.5mg，5分鐘后再次測血壓（收縮壓降低至12kPa以下時(shí)，應(yīng)停藥）。硝酸甘油靜點(diǎn)時(shí)，起始劑量為每分鐘10μg，在血壓監(jiān)測下，每5分鐘增加每分鐘5-10μg，使收縮壓維持在12kPa以上。

2.3.5酚妥拉明每分鐘0.l-lmg靜脈滴注，可迅速降壓和減輕后負(fù)荷。注意有致心動(dòng)過速作用，對(duì)前負(fù)荷作用弱。

2.3.6硝普鈉每分鐘15-20μg靜脈滴注，在血壓監(jiān)測下每5分鐘增加5-10μg，當(dāng)收縮壓降低13.3kPa(100mmHg)時(shí)，或癥狀緩解時(shí)，以有效劑量維持到病情穩(wěn)定。以后逐漸減量、停藥，防止反跳。此藥可迅速有效地減輕心臟前后負(fù)荷，降低血壓，適用于高血壓心臟病肺水腫。

2.3.7利尿劑呋塞米(速尿)40mg，靜脈注射，給藥15-30分鐘尿量增加，可減少血容量，降低左心房壓。

2.3.8強(qiáng)心甙l(fā)周內(nèi)未用過洋地黃者毛花苷丙首劑0.4-0.6mg，稀釋后緩慢靜注。正在服用地高辛者其毛花苷丙使用從小劑量開始。

2.3.9低血壓的肺水腫治療先靜滴多巴胺2-10μg／(kg.min)，保持收縮壓在13.3kPa(100mmHg)，再進(jìn)行擴(kuò)血管藥物治療。

綜上所述，急性心力衰竭因病的特點(diǎn)，發(fā)病急，發(fā)病快，給人以措手不及，一旦心力衰竭發(fā)生后，首先應(yīng)根據(jù)病因做出相應(yīng)的處理，迅速降低心臟前后負(fù)荷，再在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，改善生活方式，降低心臟損害的危害性，在飲食上要注意低脂低鹽，限制入水量，這樣就會(huì)達(dá)到治愈的目的，使身體恢復(fù)健康。

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