張秀英

【摘要】 老年結(jié)核性胸膜炎臨床表現(xiàn)不典型,以咳嗽和胸悶、氣促出現(xiàn)比例最高,并存病多，誤診率很高，本研究通過回顧性分析41例內(nèi)科可彎曲胸腔鏡檢查和組織活檢確診的老年結(jié)核性胸膜炎臨床資料和胸腔鏡下表現(xiàn)特征，對(duì)老年結(jié)核性胸膜炎臨床特點(diǎn)和胸腔鏡下表現(xiàn)特征進(jìn)行了總結(jié)，并對(duì)胸腔鏡檢查在老年結(jié)核性胸膜炎診斷的作用進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分析。

【關(guān)鍵詞】 老年結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡分析

【中圖分類號(hào)】R561.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2014）07-0008-01隨著老年人口增多,老年結(jié)核性胸膜炎發(fā)病率亦逐漸增加，由于老年人的特殊生理病理表現(xiàn)，使得老年結(jié)核性胸膜炎具有很高的誤診率，同時(shí)，老年患者的藥物耐受性較差，治療效果顯現(xiàn)往往較慢，且不明顯，易使醫(yī)生對(duì)診斷結(jié)果有懷疑，中斷治療，更加延誤病情。為解決對(duì)老年患者的結(jié)核性胸膜炎診斷的問題，相關(guān)人士都進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的研究和思考，本研究就老年胸膜炎在胸鏡下的表現(xiàn)進(jìn)行了如下分析，以更好的了解和認(rèn)識(shí)這項(xiàng)疾病。

1資料與方法

1.1基本資料

本組41例均為2010年6月至2013年5月在本院住院患者,男29例,女12例。年齡60~74歲,平均(66.3士4.4)歲。胸腔積液右側(cè)21例,左側(cè)16例,雙側(cè)4例, 2例伴有少量心包積液,黃色胸水31例,血性胸水5例, 5例首次抽胸水為黃色,后轉(zhuǎn)為血性胸水。41例胸水均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、經(jīng)皮盲穿胸膜活檢、胸部螺旋CT未能確診者或高度疑診結(jié)核性胸膜炎經(jīng)驗(yàn)性治療療效不佳,后經(jīng)過內(nèi)科可彎曲電子胸腔鏡檢查和組織病理學(xué)確診者。

1.2主要儀器

可彎曲電子胸腔鏡,可彎曲電子胸腔鏡專用一次性Trocar,活檢鉗(OlympusFB-55 CR-1 CEK 4907-0448)。

1.3方法

檢查時(shí)患者取健側(cè)臥位,吸氧、多功能監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心電、呼吸和血氧飽和度，以B超定點(diǎn)處為手術(shù)切口,常規(guī)消毒、鋪巾后,用2%利多卡因10~15 ml逐層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉,然后沿肋骨上緣切開皮膚110~115 cm,止血鉗鈍性分離至壁層胸膜,將Trocar從切口垂直插入胸腔,助手固定外鞘管,拔出針芯,將電子胸腔鏡沿Trocar送入胸腔,盡量吸盡胸腔內(nèi)積液,按一定順序窺視整個(gè)胸膜腔。若發(fā)現(xiàn)異常病灶,判定其位置、大小、數(shù)目、硬度、有無搏動(dòng)、侵及范圍、與周圍有無粘連、有無大血管通過等。若無大血管通過,用活檢鉗在不同的點(diǎn)位取可疑病灶組織2~6塊送病理學(xué)檢查。操作結(jié)束后留置胸腔引流管行閉式胸腔引流,引流胸腔內(nèi)氣體和液體,同時(shí)觀察有無出血?？p合手術(shù)切口、固定引流管。

2 結(jié)果

2.1臨床分析

臨床特征及并存病: 41例患者起病皆隱匿,消瘦、乏力39例(95.1% ),首發(fā)就診癥狀為發(fā)熱17例(41.5% )、咳嗽31例(75.6% )、咳痰19例(46.3% )、胸痛18例(43.9% )、胸悶、氣促36例(87.8% )、盜汗13例(31.7% )、精神不振2例(4.9% )。41例中35例(85.4% )合并有其他疾病。確診前病程及診治:發(fā)病至胸腔鏡確診時(shí)間為0.5~3月,平均(1.38—0.61)月。臨床初診為惡性胸腔積液10例(24.4% ),診斷需鑒別結(jié)核性胸膜炎和惡性胸水的18例(43.9% ), 13例(31.7% )臨床疑診為結(jié)核性胸膜炎,缺乏病原學(xué)和病理學(xué)依據(jù)。

2.2內(nèi)科胸腔鏡下檢查結(jié)果

內(nèi)科胸腔鏡下主要病變形態(tài):小點(diǎn)狀結(jié)節(jié)(<3 mm)17例(41.5% ),單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)(>3 mm)11例(26.8% ),胸膜充血、水腫8例(19.5% ),胸膜肥厚、粘連5例(12.2% )。38例(92.7% )伴有部分干酪樣壞死灶。

2.3手術(shù)耐受性分析

41例在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24 h監(jiān)測(cè)SpO2、心電、呼吸、血壓無明顯變化，僅6例在壁層胸膜活檢時(shí)訴輕度疼痛,但能耐受,不影響檢查。術(shù)后有11例患者訴傷口疼痛。術(shù)后5例訴胸痛,與肺復(fù)張后引流管刺激壁層胸膜有關(guān),對(duì)癥處理后均能緩解。術(shù)后7例患者局限性皮下氣腫,可能與老年人皮下組織疏松,氣體從手術(shù)切口處進(jìn)入皮下有關(guān),可自行吸收。

3討論

老年結(jié)核性胸膜炎存在一定的臨床特點(diǎn):臨床表現(xiàn)不典型,發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀相對(duì)少見。PPD強(qiáng)陽(yáng)性率低,其診斷價(jià)值比年輕人更低。常常合并有其他臟器疾病,容易混淆病情,從而延誤診斷。胸腔積液性質(zhì)缺乏特異性,與惡性胸腔積液難以鑒別。由于上述原因加上從流行病學(xué)方面的考慮,老年結(jié)核性胸膜炎常常被誤診惡性腫瘤所致。胸腔鏡檢查時(shí)能直接窺視病灶,可以直視下多部位活檢,能避開大血管,診斷準(zhǔn)確率高,安全性好。結(jié)核性胸膜炎的胸腔鏡下典型特征是胸膜彌漫性充血、彌漫粟粒樣改變或胸膜多發(fā)或散在的白色結(jié)節(jié)影,可伴有胸膜腔內(nèi)纖維苔素沉積及黏連帶、胸膜肥厚或胸膜腔閉鎖,上述病變特征可混合存在。從胸腔鏡下的病變特征來看,患者均以胸膜彌漫粟粒樣改變或多發(fā)白色結(jié)節(jié)改變?yōu)橹?但與一般的非老年人進(jìn)行比對(duì)時(shí)可發(fā)現(xiàn)，這種改變非老年人更為明顯,胸膜粟?；蚪Y(jié)節(jié)的分布更多更廣泛。這些胸膜上的粟粒或白色結(jié)節(jié)是由較多結(jié)核結(jié)節(jié)融合而成，這可能是免疫功能不同于非老年患者的一種體現(xiàn),但也有可能與老年患者從出現(xiàn)癥狀到接受胸腔鏡檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)而逐漸喪失結(jié)核性胸膜炎的特異性改變有關(guān)。本組41例全部由內(nèi)科可彎曲電子胸腔鏡檢查確診,發(fā)病至胸腔鏡確診時(shí)間平均為(1138?0161)月,未見嚴(yán)重并發(fā)癥,傷口愈合好,因此老年胸腔積液若條件允許,應(yīng)盡早行此項(xiàng)檢查,以縮短病程,提高診斷的準(zhǔn)確性。

4結(jié)語

老年結(jié)核性胸膜炎的臨床表象不明顯，易被誤診，通過內(nèi)科可彎曲電子胸腔鏡可直視患者的胸膜病變狀態(tài)和部位，更好更快的對(duì)患者進(jìn)行治療，因此，對(duì)于其他診斷方法無法確診且傳統(tǒng)方法醫(yī)治無效的老年患者，應(yīng)在其身體條件允許的情況下進(jìn)行胸腔鏡的檢查。

參考文獻(xiàn)

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