趙常永

摘要：目的探討B(tài)超下生理鹽水灌腸診治腸套疊的效果。方法 B超監(jiān)視下采用生理鹽水灌腸對腸套疊患兒進(jìn)行整復(fù)術(shù)。結(jié)果 213例患兒復(fù)位成功187例，手術(shù)治療28例，無腸穿孔及死亡病例。結(jié)論 B超下生理鹽水灌腸治療腸套疊是安全有效的。

關(guān)鍵詞：生理鹽水灌腸；腸套疊；B超

【中圖分類號】R574.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0288-01

急性腸套疊是指一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)，是小兒外科常見急腹癥之一，多見于4個(gè)月- 2歲的患兒。多表現(xiàn)為哭鬧、嘔吐，排果醬樣血便；腹部可觸及臘腸型包塊；鋇造影可見“杯口狀”或“彈簧狀”；B超下橫斷面見“同心圓征或靶環(huán)征” ，縱斷面見“套管”征[1]。對疑診患兒可常規(guī)行B超檢查，協(xié)助診斷。該病一旦診斷明確可行灌腸復(fù)位術(shù)；對病程超過48小時(shí)，懷疑有腸壞死，復(fù)位失敗或復(fù)位后出現(xiàn)腹膜刺激征及全身情況惡化應(yīng)行手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007-2011年因哭鬧、嘔吐，排果醬樣便來診，病史最長70小時(shí)，通過查體、B超診斷為腸套疊患兒，男120例，女93例；最小2個(gè)月，最大5歲。

1.2 方法 準(zhǔn)備儀器及材料：西門子2000型B超、JS-628E電腦遙控灌腸整復(fù)儀、一次性使用導(dǎo)尿包，無菌穿刺包。

1、整復(fù)前肌注阿托品0.02mg/kg，對病史短、一般情況良好患兒予10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸鎮(zhèn)靜；常規(guī)準(zhǔn)備無菌穿刺包以備腸穿孔時(shí)行床旁腹腔穿刺放出腹腔內(nèi)液體。2、患兒取仰臥位，B超下探尋套頭，并對其進(jìn)行監(jiān)測；將16號雙腔氣囊尿管插入患兒肛門6cm，氣囊注入30ml生理鹽水防止尿管脫出，將尿管與腸套疊整復(fù)儀相連接。3、根據(jù)患兒年齡大小給予不同壓力，一般先從6kpa開始，用脈沖方式進(jìn)行生理鹽水灌腸，灌腸時(shí)重點(diǎn)觀察患兒表情、呼吸及腹部情況，B超下見“同心圓”或“靶環(huán)征”狀塊影逐漸向回盲部退縮，如腸套疊不能復(fù)位，可適當(dāng)增加灌腸壓力，根據(jù)患兒大小及情況最大增加到13kpa，可配合輕揉套頭腹部，至套頭消失為整復(fù)成功。4、整復(fù)成功后，放出球囊內(nèi)生理鹽水，拔出尿管，術(shù)后禁食12h、予補(bǔ)液、止血藥、預(yù)防感染，觀察患兒癥狀、體征、大便性狀變化。5、對復(fù)位失敗、反復(fù)腸套疊或整復(fù)術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)由解剖因素引起腸套疊患兒行手術(shù)治療。

1.3 結(jié)果 213例患兒復(fù)位成功187例，成功率87.8%，失敗26例，再次套疊3例，經(jīng)生理鹽水灌腸整復(fù)術(shù)成功1例，另2例行手術(shù)治療，共行手術(shù)治療28例；無腸穿孔及死亡病例。行手術(shù)治療患兒術(shù)中見腸套疊較緊且回盲部存在游離度較大或存在異常解剖結(jié)構(gòu)，其中1例術(shù)中見腸套疊至降結(jié)腸中部，診斷回結(jié)結(jié)套，行手法復(fù)位成功，腸壁淤血、水腫較重，經(jīng)予溫鹽水紗布濕敷后，腸管顏色漸紅潤；6例回結(jié)套患兒，套疊部至橫結(jié)腸中部，套疊較緊，行手法復(fù)位成功；1例患兒病程72小時(shí)，術(shù)中見腸套疊至肝區(qū)，行手法復(fù)位后結(jié)腸漿膜散在撕裂，觀察結(jié)腸血運(yùn)尚可，予漿肌層修補(bǔ)；5例為結(jié)結(jié)套，套至結(jié)腸肝區(qū)，套疊較緊，回盲部游離度較大，行手法復(fù)位成功；2例發(fā)現(xiàn)麥克爾憩室，行手術(shù)切除， 3例見闌尾細(xì)長，手術(shù)患兒術(shù)后恢復(fù)良好。其余患兒套疊部在右下腹。

2 討論

腸套疊是幼兒常見急腹癥，X射線下空氣灌腸整復(fù)術(shù)在腸套疊中具有操作簡單、痛苦小，恢復(fù)快，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但也有接受輻射；適應(yīng)癥及操作不當(dāng)有至腸穿孔的缺點(diǎn)。

X射線可以破壞細(xì)胞DNA，對遺傳分子產(chǎn)生難以修復(fù)的破壞，可導(dǎo)致遺傳性疾病，誘發(fā)細(xì)胞癌變。X射線可致粒細(xì)胞減少，胎兒畸形、白血病、肺癌，X射線照得越多，致病的危險(xiǎn)性越大[2]。不同組織對X射線敏感性與細(xì)胞的分裂活動(dòng)成正比，兒童處于生長發(fā)育高峰，年齡越小細(xì)胞分裂活躍，故放射線對兒童的影響較大。此外人體各部位細(xì)胞對X射線的敏感程度不一，其中性腺最為敏感，有可能影響患兒以后的生育。故X射線下行空氣灌腸整復(fù)術(shù)，X射線對患兒及醫(yī)務(wù)人員健康的影響是必須考慮的問題，這要求盡可能縮短整復(fù)術(shù)時(shí)間，做好個(gè)人防護(hù)，但這也給治療帶來了不便。相比X射線B超下行腸套疊整復(fù)術(shù)，可避免患兒、家長及醫(yī)護(hù)人員暴露X射線下，解除家長對接觸輻射的顧慮，醫(yī)生不必考慮整復(fù)術(shù)的時(shí)間限制，也不用穿著厚厚的鉛衣，醫(yī)生可放心仔細(xì)的觀察患兒病情變化，影像醫(yī)師和臨床醫(yī)師可更方便的協(xié)作與配合，提高成功率。

在整復(fù)術(shù)中灌腸材料有空氣、鋇劑、生理鹽水等，灌腸材料應(yīng)具有成像清晰，無毒，無副反應(yīng)，術(shù)后易排出體外，當(dāng)出現(xiàn)腸穿孔時(shí)不引起嚴(yán)重并發(fā)癥。幾種灌腸材料相比鋇劑灌腸在X射線下整復(fù)術(shù)具有成像清晰的優(yōu)點(diǎn)，生理鹽水在B超下成像清晰，空氣具有易排出體外優(yōu)點(diǎn)，幾種灌腸液在腸道內(nèi)都不會(huì)對患兒身體造成嚴(yán)重?fù)p害。腸穿孔是整復(fù)術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)生腸穿孔時(shí)鋇劑將導(dǎo)致嚴(yán)重的腸粘連，生理鹽水因其攜帶的大量腸內(nèi)容物進(jìn)入腹膜炎，會(huì)至嚴(yán)重腹膜炎；空氣會(huì)引起高腹壓危象，王舒等研究顯示采用脈沖式灌腸復(fù)位成功率明顯提高，且未出現(xiàn)腸穿孔等并發(fā)癥[3] ，故我們在整復(fù)術(shù)中采用脈沖方式進(jìn)行生理鹽水灌腸整復(fù)腸套疊。同時(shí)床旁常規(guī)準(zhǔn)備無菌穿刺包，對出現(xiàn)呼吸困難者，立即行腹部穿刺放出腹腔內(nèi)液體減輕腸粘連。但預(yù)防腸穿孔的發(fā)生更重要的是，合理掌握適應(yīng)癥，病程48h以內(nèi)，一般情況良好，無腹膜炎體征，無器質(zhì)性病變者行整復(fù)術(shù)；對腸套疊較重，但患兒一般情況良好，無腹膜刺激征可試行空氣灌腸復(fù)位，一方面治療，另一方面可進(jìn)一步明確診斷；對就診較晚，多次腸套疊，套疊較長，小腸型套疊、有腸壞死可能，患兒一般情況差者應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療；整復(fù)術(shù)中嚴(yán)格掌握灌腸壓力，對經(jīng)增加灌腸壓力、配合輕揉腹部，仍不見套頭退縮，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，另外整復(fù)術(shù)中密切觀察患兒病情及腹部體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)終止灌腸，給予相應(yīng)處理。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 王桂芳，李曉鵬.X射線工作人員460例白細(xì)胞減少情況調(diào)查.中國社區(qū)醫(yī)師.2009，11（205）：82-83

[3] 王舒，韓燕喬，顧萊萊，等.脈沖空氣灌腸整復(fù)腸套疊[J].中華小兒外科雜志，1995，16（3）：186