陳開(kāi)智

摘要：與傳統(tǒng)LA手術(shù)相比，單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（UOTLA）時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后切口疼痛輕，恢復(fù)快，更加體現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。UOTLA對(duì)單純性和化膿性闌尾炎的女性患者尤為適合。本文筆者結(jié)合本院常規(guī)腔鏡器械及本院情況，本人經(jīng)臍部切口行“單孔闌尾切除術(shù)”，且取得了不錯(cuò)的效果。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)慰赘骨荤R闌尾切除術(shù) 臨床 實(shí)踐 體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R574.61 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0260-01

1 單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)簡(jiǎn)述

隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，外科手術(shù)向更加微創(chuàng)和更加美容的方向邁進(jìn)，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）和單孔腹腔鏡手術(shù)（single incision laparoscopic surgery SILS）均得到了很好地開(kāi)展。然而，由于受到諸多客觀條件，如安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、感染、內(nèi)鏡縫合技術(shù)等的限制，NOTES仍處于初始階段。SILS是經(jīng)臍單孔置入腹腔鏡操作器械，從而完成手術(shù)操作的一項(xiàng)較為可行的無(wú)瘢痕術(shù)式，其具備NOTES的部分優(yōu)勢(shì)，如減少腹部創(chuàng)傷，降低術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者聯(lián)合使用自行制作的通路器和現(xiàn)有的腹腔鏡手術(shù)設(shè)備施行SILS，降低了手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)單易行。有學(xué)者對(duì)比了單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾手術(shù)的安全性，發(fā)現(xiàn)兩者并無(wú)差異。因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)是現(xiàn)階段最可行的NOTES。

單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（UOTLA）的優(yōu)勢(shì)如下：①省去了腹腔內(nèi)各種腔鏡操作，闌尾提出腹腔外直視下切除闌尾， 安全快捷；②利用臍部作為手術(shù)通道，使得切口隱藏于臍窩，不易察覺(jué)，術(shù)后美觀，故又被稱之為“無(wú)疤痕闌尾切除”；③腹腔外操作，省去了昂貴的一次性耗材的使用，大幅度降低了醫(yī)療費(fèi)用。④腹腔外操作，減少氣腹所致CO2吸收造成高碳酸血癥對(duì)小兒內(nèi)環(huán)境的影響；⑤腹腔外操作，減少了對(duì)腹腔內(nèi)的組織器官的干擾，對(duì)預(yù)防術(shù)后腸粘連的發(fā)生有一定的作用。

2 單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，主要適用于急性單純性闌尾炎、部分急性化膿性闌尾炎、部分壞疽性闌尾炎、慢性闌尾炎及體型消瘦者。術(shù)前應(yīng)對(duì)闌尾是否有粘連、穿孔及化膿進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)闌尾粘連比較嚴(yán)重，暴露困難或化膿、穿孔導(dǎo)致腹腔積膿，或位于腹膜后位時(shí)，應(yīng)立即行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、兩孔法或三孔法LA術(shù)。

3 手術(shù)操作體會(huì)

①選擇合適的氣腹壓力：維持氣腹壓力在10～14mm Hg，方能夠滿足手術(shù)要求。②切口位置與通路器大?。哼x擇臍部右側(cè)緣半弧形2.5～3.0cm切口，通路器直徑約5cm，各戳卡、氣腹管與橡皮套結(jié)扎緊密，以防止漏氣。③放入10mm腹腔鏡、操作鉗等器械時(shí)，助手應(yīng)注意協(xié)調(diào)配合，應(yīng)反復(fù)旋轉(zhuǎn)鏡頭，確立一個(gè)最佳視野位置，爭(zhēng)取給主操作者一個(gè)滿意的視野和操作空間。④闌尾系膜及根部的處理：分離及處理闌尾系膜同多孔腹腔鏡手術(shù)，可以使用鈦夾、合成夾、生物夾、電凝鉤、超聲刀等，從而降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)更加安全和可靠。⑤腹腔引流：視腹腔內(nèi)的感染情況決定是否放置引流管，做到安全第一，不可刻意追求單孔操作。

單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

在臍下緣取1.5cm長(zhǎng)切口，切開(kāi)皮膚皮下，提起切開(kāi)腹白線及腹膜進(jìn)腹，經(jīng)切口放入10mm及5mm戳卡外套，巾鉗夾持封閉戳卡外套間隙，分別放入10mm鏡及抓鉗，腹腔充氣達(dá)12到13個(gè)大氣壓，將病人體位擺至左側(cè)足高頭低位，于右髂窩處?？砂l(fā)現(xiàn)闌尾，若有粘連，則電凝勾凝斷粘連帶，抓鉗抓住闌尾尖部，提至臍部切口，松掉巾鉗，闌尾及戳卡一同退出至切口外，闌尾鉗夾住闌尾后，取下抓鉗，放出腹腔內(nèi)氣體 ，甲狀腺拉鉤暴露操作野，余下操作按常規(guī)闌尾切除步驟，分離上鉗切斷結(jié)扎闌尾系膜及闌尾動(dòng)脈，闌尾根部上鉗切斷結(jié)扎加縫扎，回盲部做一荷包將闌尾殘端包埋。放回闌尾后再放入腔鏡及器械檢查闌尾四周有無(wú)損傷及出血，退出器械后常規(guī)縫合臍部切口。

此方法優(yōu)點(diǎn)在于：1.抓闌尾外，基本都為常規(guī)“開(kāi)腹闌尾切除術(shù)”操作，簡(jiǎn)單，容易操作，有利于腔鏡初學(xué)者操作。若操作困難，還可在麥?zhǔn)宵c(diǎn)加做一孔有利于操作。2.傷口位于臍部，拆線后瘢痕較小，肉眼不易發(fā)現(xiàn)，達(dá)到美容的目的，同時(shí)有一般腔鏡手術(shù)恢復(fù)時(shí)間快等特點(diǎn)。3."十字鏡”手術(shù)時(shí)有時(shí)，戳卡切口較小，提出闌尾比較困難時(shí)，常常需要擴(kuò)大切口，本手術(shù)切口達(dá)1.5cm，不再需要延長(zhǎng)切口費(fèi)時(shí)。另外手術(shù)切口隱蔽，創(chuàng)傷小。特別是腹壁無(wú)瘢痕，不僅減輕了患者的痛苦，且美容效果好?；謴?fù)快，由于手術(shù)操作對(duì)腸管的刺激小，腸蠕動(dòng)及胃腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間也得以縮短。

2、單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的注意事項(xiàng)

單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作時(shí)器械集中，操作空間小，難度相對(duì)較大；手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要有成熟的常規(guī)腹腔鏡操作技術(shù)；具有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。所以在手術(shù)過(guò)程中注意 ：如下情況則立即改為常規(guī)三孔法或開(kāi)腹手術(shù)，（具體改用方法要看術(shù)中難度及術(shù)者腔鏡熟練程度）闌尾壞疽，強(qiáng)行提拉容易導(dǎo)致闌尾斷裂，造成糞漏；下腹部粘連較重，單孔腔鏡操作較難處理；回盲部游離部或者闌尾較短，麥?zhǔn)宵c(diǎn)拉到臍部切口，有一定的距離，強(qiáng)行提拉有闌尾斷裂危險(xiǎn)，所以手術(shù)動(dòng)作要輕柔，不可暴力強(qiáng)行提拉；肝下、盆腔闌尾或腹膜后位闌尾。

討論：盲腸是大腸的起始端，位于右髂窩，是大腸最寬的部分，長(zhǎng)和寬基本相仿，各約6cm，它的腸壁最薄，有臟層腹膜包繞，但無(wú)系膜，因而常呈半游離狀態(tài)，所以只要無(wú)特殊情況，本方法均可完成手術(shù)。