王玉民

【摘 要】 目的 探討院前急性腦動(dòng)脈夾層（AAD）的早期診斷及治療；方法 分析我院120中心站2006年1月至2013年1月院前救治的20例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，分析早期臨床特征及治療手段。結(jié)果 詳細(xì)的問診、體格檢查及心電圖檢查對急性主動(dòng)脈夾層的早期診斷極為重要，常能據(jù)此做出初步診斷。鎮(zhèn)靜、止痛、降壓使用β受體主治劑控制心率是急性主動(dòng)脈夾層治療的關(guān)鍵。結(jié)論 根據(jù)臨床癥狀、體征、常規(guī)心電圖檢查，做到早期診斷、早期治療、避免誤診、漏診，提高患者存活率，改善愈后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 急性主動(dòng)脈夾層院前早期診斷治療

【中圖分類號(hào)】 R543.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

急性主動(dòng)脈夾層（AAD）是一種嚴(yán)重威脅人類健康較少見的極為兇險(xiǎn)的心血管急癥，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，進(jìn)展迅速病死率高、誤診率高，院前急診診斷困難。50%的患者于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)死亡[1]，70%的患者于一周內(nèi)死亡，因此對急性主動(dòng)脈夾層患者的早期診斷及治療成為影響患者愈后的根本因素。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 全部病例均是我院120中心站于2006年1月—2013年1月救治的急性主動(dòng)脈夾層患者。其中男11例，女9例、年齡50-72歲平均年齡60.1歲。其中病發(fā)高血壓19例，冠心病5例，急性心功能衰竭 3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本病最常見的癥狀是突發(fā)劇烈的疼痛，疼痛的強(qiáng)度比部位更具有特征性[2]，一開始疼痛極為劇烈，表現(xiàn)為難以忍受的撕裂樣、刀割樣疼痛，并伴有煩躁不安、瀕死的恐懼感?；颊呒∽⑦咛驵ぶ雇葱Ч幻黠@。疼痛表現(xiàn)在前胸部6例，胸背痛12例，腰腹痛2例。8例患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、四肢皮膚濕冷脈搏較快的休克表現(xiàn)，但血壓常常升高，最高達(dá)220/120mmHg，伴有胸悶氣短10例，頭暈頭痛5例。查體：血壓升高19例，雙上肢血壓差>20mmHg主動(dòng)脈舒張期雜音12例，上下肢血壓差減少<10mmHg5例，腹部血管雜音5例，心率增快4例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞增高14例，中性粒細(xì)胞比例>0.8，6例，心肌酶檢測；正常16例，ck超過正常高線2倍4例，但持續(xù)時(shí)間較短，與急性心肌梗死的演變過程不符，且肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白T（InT）正常，血尿淀粉酶正常，腎功能血尿素氮（BUN）超過正常3例，肝功能正常。

1.4 輔助檢查 心電圖提示心肌缺血5例，伴左心室肥厚勞損12例。X線胸片：主動(dòng)脈影增寬17例、主動(dòng)脈硬化4例，心影增大3例。10例超聲心動(dòng)圖檢查與診斷均相符，10例行胸部CT平掃提示主動(dòng)脈增寬胸腔內(nèi)有線狀低密度影直接顯示真假腔，破口部位。

1.5 診斷與誤診 早期診斷10例，延誤診斷10例。誤診原因多為臨床癥狀不典型或急診醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)對該病的認(rèn)識(shí)不充分，分別誤診為急性冠心病5例，急性心肌梗死1例，急性胰腺炎1例，心功能不全3例。

1.6 治療 （1）絕對禁止患者活動(dòng)、減少患者搬動(dòng)次數(shù)、盡量減少汽車行駛中的顛簸。（2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；應(yīng)用嗎啡、哌替啶治療。（3）控制血壓及左室收縮速率；聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和β受體阻滯劑。硝普鈉連續(xù)靜點(diǎn)、開始每分鐘20ug，根據(jù)血壓情況使收縮壓達(dá)到目標(biāo)值100-120mmHg。B受體阻滯劑控制心率達(dá)到目標(biāo)值60次/分左右。（4）若患者呼吸困難加重考慮應(yīng)用鈣離子拮抗劑維拉帕米擴(kuò)張血管減慢心率。（5）若患者血壓明顯降低，應(yīng)積極擴(kuò)容，對于頑固性低血壓、應(yīng)用去甲腎上腺素而不用多巴胺，后者增加左室收縮速率。

2 討論

急性主動(dòng)脈夾層指兩周內(nèi)在內(nèi)因或外力作用下造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜破口滲入主動(dòng)脈壁的中層，并沿其縱軸延伸剝離而形成夾層血腫，主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張[3]，近年來主動(dòng)脈夾層發(fā)病率呈明顯增加趨勢，發(fā)生主動(dòng)脈夾層最重要的兩個(gè)因素是高血壓與主動(dòng)脈中層疾病[4]。90%患者有高血壓病史和突發(fā)劇烈的胸背痛。急診醫(yī)師不僅要掌握急性主動(dòng)脈夾層的臨場表現(xiàn)，還應(yīng)掌握其特殊的臨床表現(xiàn)。只有這樣，才能在短時(shí)間內(nèi)快速做出正確診斷。臨床疑似病例完善詳細(xì)的體格檢查，必要的心電圖監(jiān)測。運(yùn)用一般方法不能緩解的疼痛，此種疼痛不同于心肌梗死的疼痛，若患者疼痛發(fā)生在前胸部，90%以上累及升主動(dòng)脈，背腹部疼痛提示夾層累及降主動(dòng)脈，病變累及腹主動(dòng)脈可能出現(xiàn)急腹癥的表現(xiàn)。若疼痛自胸部移向背部或從上背部向下移至腰部，提示剝離在繼續(xù)進(jìn)行[5]。此時(shí)，患者因劇烈疼痛而出現(xiàn)焦慮不安、面色蒼白、大汗淋漓、心率加速，血壓升高。如果夾層剝離至主動(dòng)脈時(shí)，可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)舒張期主動(dòng)脈瓣反流性雜音。主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重反流可迅速出現(xiàn)心力衰竭、心包填塞，繼而導(dǎo)致低血壓和昏厥。在無法進(jìn)行其他檢查的情況下，只能用于排除其他可能性的診斷。急性主動(dòng)脈夾層本身無特異性的心電圖改變，但可用于鑒別急性心肌梗死。

通過對本組院前急性主動(dòng)脈夾層的病例分析，筆者認(rèn)為在診斷過程中做法如下：①首先確定患者是否有急性主動(dòng)脈夾層，排除其他誤診的疾??；②其次確定急性主動(dòng)脈夾層的病因，為下一步診斷奠定基礎(chǔ)；③根據(jù)患者的具體情況，采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低血壓、控制心率，盡量做到快捷、安全、可靠、防止意外，將患者平穩(wěn)送到醫(yī)院。

對于院前急性主動(dòng)脈夾層的早期診斷，主要根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電監(jiān)測，除此之外，還應(yīng)結(jié)合患者典型的胸痛和其他非特異性的伴發(fā)癥狀，避免誤診。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐志仁，張寶仁，鄒良建，等.胸主動(dòng)脈夾層的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志，2004，20（2）：81-83.

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